お知らせ
…特別席チケット…あと８枚あります。
クローバープロジェクトでコラボさせて頂いている
工藤千秋先生の講演です
コチラのお問い合わせにはChimoky Quartzではお答えできませんので、直接クリニック（お電話は不可）にお問い合わせ下さい。
クリニック申込ページ『「たましいの気づき」～医療とスピリチュアルの両面から～』
江原啓之氏のスピリチュアル講演と
脳神経外科医くどうちあき先生とのスペシャル対談
平成２２年９月２８日(火）
開場：午後12：00～ 開演：午後１時00分～会場：大田区民ホール（アプリコ蒲田：大ホール） 会費：￥5,000 全席指定(収益は「国境なき医師団」「NPO法人 元気だ脳！」に寄付させていただきます)
チケットは中学生以上の方に限ります。小学生以下の方はご遠慮ください。申込み記入例を参考にご記入をお願いします。クリニックへ直接来院出来ない遠方の方は下記の手順でお申込下さい。①「専用申込み用紙(PDF)」をダウンロードし、必要事項をご記入の上、返信用封筒にあらかじめお申込みされる方のご住所とお名前をご記入の上、90円切手を貼付して下記宛先までお送りください。
「専用申込み用紙(PDF)」のダウンロードはこちらから。
〒143-0016 東京都大田区大森北1-23-10
くどうちあき脳神経外科クリニック 講演会係
※お電話での問い合わせは一切行っておりません。
※郵便会社の元で発生した郵便物の遅配・事故等については、当方では一切責任を負いません。
②①の手続きにて「振込口座番号表」が送付されましたら、お振込み合計金額をご入金ください。
チケット希望枚数と振込合計金額をご確認ください。（手数料込）
※1枚の専用申し込み用紙で4名様までお申し込みできます。
お申込み枚数・金額1枚＝5,000円 2枚＝10,000円 3枚＝15,000円 4枚＝20,000円
③専用申し込み用紙にはA～Gの必要事項を必ずご記入ください。
A:お申込み代表者さまのおお名前（フルネームでご記入ください）
（お申込みされる代表の方のお名前とふりがなをご記入ください）
B:お申込み代表者さまのご年齢
（お申込みされる代表の方のご年齢をご記入ください）
C:お申込み代表者さまのご住所
（お申込みされる代表の方のご住所を必ずご記入ください）
D:お申込み代表者さまの連絡可能なお電話番号
（お申込みされる代表の方の連絡可能な電話番号を必ずご記入ください）
E:チケット希望枚数
（1枚の専用申し込み用紙で4人までお申し込み可能です）
F:お振込み合計金額
（②の[
お申込み枚数・金額]を参考にしてください）G:ご同行の方のお名前とご年齢
（ご同行される方の全員のお名前とご年齢をご記入ください）
※車いす座席希望の方はご記入お願いします
（車いす席希望の場合は席数をご記入ください。付き添いの方もチケットは必要です。
この場合、付き添いの方は車いすの後ろの席におすわりいただきます）
④チケットは定員になり次第終了とさせていただきますので、お早目にお申し込みをされますよう、お願い申しあげます。
※きちんと不備なくお申し込みされている方が優先となります。
※お申込み後の訂正・追加振込みは受付できません。
※講演場所となる、大田区民ホールでのお問い合わせも一切行っておりません。
※チケットを紛失された場合の再発行は一切しておりませんので、チケットは大切に保管ください
※お申込み用紙のご記入なく、直接口座への振込みは取り扱い致しませんので、あらかじめご了承ください
※お申し込みの際、振込受領証は大切に保管してください）
クリニックへ直接購入しに来院出来る方は、7月21日（水）から3階窓口にて発売致します。
申込み用紙をダウンロードしご記入いただくか、クリニック3階窓口に申込み用紙を取りに来てご記入いただき、購入時にお持ち下さい。
「専用申込み用紙(PDF)」のダウンロードはこちらから。
チケット発売時間 平日 (月・水・木・金) 午前10:00～12:00 / 午後3:00～6:00
くどうちあき脳神経外科クリニック：http://www.kudohchiaki.com/
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Chimoky Quartzでは、工藤先生のご好意で特別席を確保させて頂きました。
対象は、当サロンのお客様・受講生・ＮＰＯ会員の方のみです。
詳しくは夜に書きますね
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夜になりました
工藤先生のご好意で、優先特別チケットを用意して頂きました。
Chimokyのお客様・受講生・ＮＰＯ会員の方のみの
優先チケットになり、枚数に限りがございます。
お問い合わせ・お申込はメールでお願い致します。
お電話でのお問い合わせは対応しておりませんのでご協力下さい。下記の内容をチケットご希望の方全員分をお書き下さい。
・お名前・フリガナ・住所(郵便番号）
郵便番号忘れずに
・電話・年齢・レイキ受講 有・無 頂いた個人情報はChimoky Quartzでは、個人情報保護法に従います。
くどうちあき脳神経外科クリニック講演会係宛に転送され、
今回のイベント以外に使用されることはございません。
お申込頂いた方には返信メールに振込先をお知らせします。
ご入金確認をもって、申込み完了とさせて頂きます。
（お振込みされた時はお知らせ下さい）
誠に申し訳ございませんが、振込手数料はお客様にてご負担願います様お願いいたします。お振込み後のキャンセルについては、返金出来ませんのでご注意ください。チケットは、直接、当サロン・交流会でお渡しします。８月中旬～になりますが、直接お越しいただけない方は、
レターパック５００にて郵送しますのでお申し出ください。
その場合は、郵送代５００円頂いております。（お振込みの時に＋してください。）
内容に抜けているものがありますとお申込できません。郵便番号も書いて下さいね！
ホントニホントニヌケテルトＮＧデス…特別席のチケットはなくなり次第、締め切りとさせて頂きますので申し訳ございませんが一般席（５０００円）になり
お申込は直接【くどうちあき脳神経外科クリニック 講演会係】になりますので
ご了承下さい。
工藤先生から、お願いがあります【講演についてのお断り】
講演当日に江原啓之氏へ
プレゼント等（手紙・花など）の受け渡しは
一切お断りしております。
当日、江原啓之氏への接触は一切出来ませんので、ご了承下さい。
皆様のお申込、おまちしております
