さて、診断は？、野茂の引退

昨日は当直。

入院の数的には多くはなかったのですが、今一煮え切らないケースがありました。

他院からの搬送。「心臓の危険因子をたくさん持っている患者さんがST上昇型心筋梗塞と他院で診断され」血栓溶解療法(thrombolytics)後に私の勤めている病院に来ることに。他院の救急医によると、「血圧も低いし、脈も徐脈、で胸痛も取れ切れていない」との事。

私の病院のERでも心電図は正常化したのに、胸痛を訴えていて、直接カテ室に行く事に。普通は心臓の血管のどこかが詰まっていて、狭窄を解除して、一件落着、という様に話は落ち着くのですが、今回の症例、カテでは心臓の血管は軽度の狭窄はあるものの、特に血流が悪いようなところもなし。では、「動脈解離？」「肺塞栓？」「pericardial effusion？」？？を考えたものの、解離は見つからないし、エコーでは心臓の周りに水はないし、私の病院に来る前に血栓溶解の薬を投与されているし、、、？？？結局CCUに入院して経過観察、および原因の究明、ということに相成りました。致死的なものはとりあえず抑えてあるので大丈夫とは思うものの、微妙に血圧が低く、ドーパミン（昇圧薬）が少し必要な状況で朝になりました。循環器では珍しく、診断に逡巡する症例でした。久しぶりに鑑別診断を幅広く考えました。（循環器フェローが「鑑別には感染症、敗血症も挙がる」みたいな話を研修医としていると、非常に変な感じがします。）

そして、当直明けに何気なく日本のウェブサイトを見ると、野茂が引退、との事。

直接投げているのを見たことはありませんが、野茂こそがアメリカに来た日本人メジャーリーガーの先駆者であることに間違いはないと思うので、やはり「先駆者（パイオニア）」であることはすごいことだ、と日々思っていました。その野茂が引退となると、時が流れていることを実感させられます。先駆者、と言う意味では、サッカーではやはりカズでしょうか。

あと一日で週末です。

Cardiology Fellowship Match

先日水曜日は内科のフェローシップのマッチの日でした。

私の所属するUVMの循環器科もインタビューシーズンにはかなりの数のアプリカントをインタビューに呼んでいました。

マッチの結果が発表され、来年の7月から来るフェローの顔ぶれが決定しました。ふたを開けてみると、プログラム的には非常に満足のいくマッチだったようです。プログラムディレクターをはじめ、皆満足そうでした。噂では、上から5番目までにランクした人の中から2人、10番目までにランクした人の中から3人が来たそうです。（合計4人）

一緒に働いた事のあるレジデントでHeme/Oncにアプライしていたレジデントは、希望通りUVMに残れるようで、うれしそうでした。

新しく来るフェローが決まったり、今週になって新しいインターンが働き出しているのを見ると、1年経ったのだなあと実感します。1年で循環器の「センス」はそれなりについた気はしますが、まだまだこれからですね。

American Heart Association in Orlando

オーランドで行われたアメリカ心臓病学会（AHA）に行って来ました。

今回のAHAでも多くの知り合いに会うことができて楽しい時間を過ごすことができました。

Late breaking clinical trialでは余り結果の出た（差の出た）トライアルが余りありませんでしたが、TRITON-TIMI 38のPrasugrelとClopidgrelを比べたトライアルではPrasugrelはClopidgrelよりも予後がよくなっていて、びっくりしました。

Meeting with Program Director

金曜日にプログラムディレクターとの面接がありました。

今回は7月にトレーニングが始まってから1年目のフェローがしっかりトレーニングに順応できているか、が主なポイントでした。

無事に順応できている、とのことでした。私も普段から疑問に思っていることをプログラムディレクターに聞いてみました。

今回の面接に加えて、年に2回プログラムディレクターとの話し合いがあるようです。

"Digital" rotation

digitalなるローテーションをまわっています。

このローテーションでできることは、
cardiolite/Stress test
CT angio
cardiac MRI

なのですが、専らストレステストの数を稼ぎ、cardioliteの読影を循環器のアテンディング、放射線科のアテンディング、放射線科のレジデントとする毎日です。普段核医学に患者さんをよく送るので、実際にどのように検査が行われるか知っておくことは非常に大切だと思うし、勉強になります。

余談ですが、cardioliteは$3,000くらいする、と聞いた気がします。

フェローシップをしていて思うのは、何でも数値目標が設定されていることです。例えば、「ストレステストを50例施行する」など…。数値に意味があるとは到底思えないのですが、しなくてはいけないのでしょう。

今回のdigitalローテーション、cardioliteと続きのリサーチを進めることに集中することにしました。CT angio, MRIはまたの機会にしようと思います。

再び土曜日当直

再び土曜日当直。

先週から病棟に戻っています。病棟をカバーするフェローが土曜日の当直をするため、忙しい週末でした。土曜日当直のフェローが日曜日のラウンドをすることになっている上、循環器の他科（EPやインターベンション）の患者さんも診ないといけません。土曜日の当直は厳しいです。日曜日は午後２時にやっと病院を抜け出せました。

今回は幸運なことにLabor dayがあり、少し体を休めることができています。

Acute Coronary Syndromeの薬物療法

Acute coronary syndrome（急性冠症候群）の薬物療法に関してのレクチャーが昼にありました。循環器の患者さんの多くは胸痛を訴えて病院に来院されるので、アスピリン、ヘパリン、プラビックス（clopidgrel)、IIb/IIIa (Integrillin等)、Bivalirudinなどの薬を使う機会は多いのですが、それぞれの薬の有用性を示す論文をこれまでの時間軸に沿ってレビューしたことがなかったので勉強になりました。

このあたりの論文を自分で読む必要もありそうです。

エコーの道

月曜日からエコーが始まりました。

プローブの当て方などから学んでいます。sonographerの方々は本当にうまくエコーをするものです。

今週も先週に続き、一症例提示せねばならなかったのでプレゼンの準備等もあり、あっという間に過ぎています。

2週連続土曜日当直…

今週も土曜日が当直。平日は病棟のコンサルトでしたが、ACLSのコースを受けたり、M&Mのプレゼンテーションの準備をしたりとあっという間に過ぎていきました。

このブログも更新が週1回ペースになっているようです。それも、当直後に書く、というようになってしまっていますね（笑）。

今回の当直はお昼も普通に食べれて、午後に少し余裕があったので結構いい当直になるかも、と思ったのがまずかったようで、非常に安定していた患者さんが突然クラッシュするし、入院もコンサルトも良く呼ばれて、結局普通の当直でした。朝まで休む暇がありませんでした。

そして、2週続けて私が土曜日に当直、妻が日曜日に当直、となっているので、余り週末に休めている気がしません。

月曜日からエコーです。楽しみです。エコーがまともに読めるようになりたいものです。

当直第三夜

当直第3夜は週末、土曜日の当直。

面白かったこと

真夜中にERで入院する患者さんのオーダーをしていたところ、「もしかして日本人ですか？」と日本語が聞こえた気がしました。「実は結構疲れていて、英語が日本語に聞こえてくるのかも」、と（一瞬）思って不思議そうな顔をして顔を上げると、その人は本当に日本語をしゃべっていました。病院の事務で働いているそうですが、つい最近まで三重県（渋い！）に3年間いたそうです。ERで日本語で話をしたのは不思議な感じでした。

大変だったこと

病院独自のヘパリンドリップオーダーフォーム、DNR/DNI（Do not resuscitate（蘇生なし） Do not intubate（挿管なし）)のフォームに慣れる必要があったこと。特にDNR/DNIのフォームは、万が一患者さんの心臓が止まった時、して欲しいこと、して欲しくないこと、がほぼ全て網羅されているのでその現場では非常に重宝される事と思いますが、フォームを完成させるだけで1時間以上かかりそうな雰囲気のフォームでした。以前の病院に比べて書類仕事が多い気がします。慣れればいいだけなのかもしれませんが…

以前の病院との違い

以前いたニューヨークの病院ではERが入院を決めて病棟チームにサインアウトする、という形式である意味秩序立っていましたが、今の病院は、入院させるのもERから退院させるのもそれぞれの科に任せられているようです。ERからの電話も、以前の病院に比べるとかなりアバウトです。色々なところで働くと色々なことが見られて面白いです。

以前いた病院、の続きですが、今の病院のERのアテンディングで、私がいた病院で1年目のERの研修をしたアテンディングがいました。以前いた病院のERのアテンディングで彼も知っていて、私も知っている人がいて、びっくりしました。少しニューヨーク話をしました。

とりあえず、臨床の方も徐々に軌道に乗ってきました。当直第○夜シリーズはきっとこれで終わるはずです。後は散発に当直のことを書く事になると思います。来週は病棟コンサルト担当です。