MCQs in Travel and Tropical Medicine 3rd edition Section3 (Vaccines)

＊不適切と考えられる問題には☆印

General
S3-1
皮下注射と筋肉注射の違い
↓
皮下は筋肉より血流が少ないので、皮下注射での抗原の吸収・移動の過程がより遅い
皮下注射だと特にB型肝炎、狂犬病、インフルエンザの時に抗体獲得率が低い
皮下は筋肉より神経支配領域が豊富なので、皮下注射での疼痛がより強い
皮下は筋肉よりリンパの供給が豊富なので、皮下注射での局所反応はより多い
26Gの注射針は筋肉注射には短すぎる

S3-2
筋肉注射が皮下注射よりも望ましい状況
↓
筋肉注射はアジュバントを含有していたり接種量が多いため局所反応のリスクが高いときに行われる
生ワクチンの場合には抗原がゆっくり吸収されるので、皮下注射の方が好ましい
ワーファリン内服中等の出血傾向がある場合にも皮下注射が望ましい
B型肝炎等では筋肉注射が選択されるべき
筋肉注射はsmall bore needle で注射後数風は圧迫する

S3-3
Active immunizationにおける注射内容物
↓
不活化でも生でも調整された菌体の一部を注射すること
免疫グロブリンそのもの注射はPassive immunization

S3-4
live vaccineの特性
↓
復帰変異により毒性の危険がある（例としてポリオ内服後の麻痺性急性灰白髄炎
免疫の獲得は液性(B細胞)にも長期記憶細胞性(T細胞)にも双方に関与する
よって、免疫獲得後の有効機関は長期に渡る
経口生ワクチンは効果的だが、生きたまま弱毒化したり、遺伝子を組み替えたウイルスを自然界に放出してしまう問題がある
血清における特異的な抗体価が疾病防御のレベルまで上昇していなければワクチン防御の適応となる
記憶しておくべきこの前提の例外は抗百日咳抗体価である
百日咳抗体は、従来は、百日咳菌凝集抗体が用いられた
血中の凝集抗体価が320倍以上あれば、十分な感染防御効果があると言われた
現在、日本で販売されているDPTワクチンは、接種しても、凝集抗体価が上昇しない製品もある
現行のワクチンの接種効果は、凝集抗体価のみでは、評価出来ない
どの成分（コンポーネント）が感染防御に不可欠なのか解明されていない
どのワクチンが最適比の有効成分で構成されているのか不明だが、PTとFHAは最低限含まれている必要がある

S3-5
killed (inactivated) vaccineの特性
↓
抗体獲得には複数回の接種が必要となる
不活化ワクチンは免疫原性を高めるためにaluminium or biodegradable biospheres 等のアジュバントを必要とする
長期の免疫記憶を獲得できない非結合型多糖体ワクチンを除いて、液性免疫(B細胞)と細胞性免疫(T細胞)の双方を刺激して、接種を繰り返すことで免疫が獲得される
一般的に狂犬病ワクチンを除いて4日以内であれば、推奨接種間隔よりも早期の接種でもブースターとして許容範囲である
不活化ワクチンの最大の利点は高い安全性と臓器移植者においても復帰変異や抗原性を増幅しないこと
ブースターとは最初に刺激した免疫T細胞を接種で繰り返し刺激することであり、最初の接種で免疫記憶細胞が刺激されない場所(皮下接種?)での接種（多糖体ワクチン?）はブースターとしてではなく、最初からのワクチンとして接種する

S3-6
Conjugate vaccineの特性
↓
蛋白(運搬体蛋白)と多糖体抗原を結合したワクチン
この結合で細胞免疫に非依存性の糖質抗原を細胞性免疫による抗原に変換して、免疫反応に関しての改善を得る
Conjugate vaccineは糖質抗原に対する免疫反応が未熟な2歳以下の子供に特に利益がある
髄膜炎菌、肺炎球菌、インフルエンザ桿菌のワクチンは全て多糖体カプセルによってコーティーングされている

S3-7☆
conjugate vaccine はpolysaccharide vaccineから少なくとも2週間あけて接種する？（同じ種類のワクチンのこと？）

S3-8
不活化ワクチンの特性
↓
Hibや肺炎球菌ワクチンで結合されている運搬体蛋白は2歳以下の小児においても良好な免疫原性を示す
免疫学的記憶のため、ブースター接種の遅れは重要とはならない

S3-9☆
追加ワクチンが予定通りに受けられなかった場合に最初から接種が必要なワクチン
↓
Oral typhoid vaccine(生ワクチン)
初回接種はカプセル1個を1日おきに4回(day 1, 3, 5, and 7)内服
ブースターは5年毎に最初から4回の内服を繰り返す
（狂犬病を含んで、他のワクチンでも過度に不適切なワクチン接種スケジュールであれば打ち直しを考慮する）


S3-10
ペニシリンアレルギーが既知の人に避けるべきワクチン
↓
ペニシリンを含んだ推奨ワクチンはないので特になし
YF, influenza vaccine, measles, mumps, rabies and TB では卵黄蛋白を僅かに含有してるため、アレルギー反応が生Eじうる
防腐剤として含有されていたチメロサール(水銀)は日本脳炎ワクチン、髄膜炎菌ワクチンの多糖体ワクチンから除去された
微量のネオマイシンやその他の抗菌薬は多くのワクチン(日本脳炎、IPV、狂犬病等）に認められる

S3-11
卵黄蛋白を含有しているワクチン
↓
YF, influenza vaccine, measles, mumps, rabies and TB

S3-12
ワクチン接種15分後に痒みを訴えた患者、この反応は
↓
軽い一過性のアレルギー反応である可能性が高い
蕁麻疹様の痒みや皮疹は何らかの抗原に対する単なるアレルギー性の反応であることが多い
もしこの抗原に暴露したのが最初であれば、この反応は厳格にはアナフィラキシー反応と言える
重篤なアレルギー反応では痒みのある皮疹、血管性浮腫（しばしば目・唇、舌にみられる）、呼吸困難感、頻脈、咳嗽等を認める
真性のアナフィラキシーショックは喉頭浮腫、吸気性喘鳴、胸骨下の疼痛、低血圧、虚脱等を認める
そのような重篤な副反応は一般的に抗原接種後即座に、たいてい10分以内に起きる
血管迷走神経反射は起立したまま予防接種をした場合に起こりうる（坐位では非常に稀）

S3-13
アナフィラキシー時にまず投与しなければならない薬剤
↓
Epinephrine (Adrenaline)
成人量では1000倍希釈で0.5ml(500μg)を筋肉注射
臨床症状の改善、血圧低下による意識混濁の遷延がみられれば5分後に再度投与
hydrocortisone 100-200mg 同様に chlorpheniramine10mgも緩徐に静注可能
生命に危険のあるアナフィラキシーは1/45,000 - 1/100,000と非常に稀
患者はショックポジションにして、できるだけ早期に酸素投与を開始、ルートを確保する

Specific
S3-1
破傷風について
↓
Tetanos Quick Stick (TQS), tetanus dipstick は10分程度で使用でき、破傷風抗体に対して100%の特異度
陽性であれば破傷風に対して少なくとも5年間予防する免疫があると考えられる
感度は0.01IU/ml抗体価で約50%だが、感染予防可能な抗体価再低値0.1IU/mlの5倍である0.5IU/mlでは100%
5回のワクチン接種は免疫を獲得するのに十分であるが、破傷風暴露のリスクが高い場合、10年以内にワクチン接種歴がない場合にはブースター接種を行う
ワクチン既往のある人には副反応が出やすい
旅行者の約1/4は破傷風の予防が不十分である

S3-2
WHOによれば, 髄膜炎菌ワクチンは入国に要求されるワクチンではないが, その例外について
↓
Hjj(メッカ巡礼), Umrah(小巡礼)をしているpilgrims(巡礼者)は少なくともサウジアラビアに到着する10日前、3年後までに血性型A, C, Y, W135の髄膜炎菌に対するワクチン接種を要求される
これは近年巡礼者の間でW135のアウトブレイクがあるため
また流行地域を乾季に訪れる渡航者に対して4価のワクチンを推奨している

S3-3
Yellow Fever vaccineに関する注意
↓
ワクチン関連の神経栄養性疾患のリスクがあるため9ヵ月未満の子供では禁忌
また黄熱罹患のリスクが上回らない限り妊婦、免疫不全者、重度の卵アレルギーのあるヒトにも禁忌
獲得する免疫自体はlife longであるが、証明書では10年毎の接種を要求される
生ワクチンは免疫反応が減弱する恐れがあるので、同時に接種するか3-4週間の間隔で接種する

S3-4
入国の際、出国地に無関係にYFワクチン接種の証明を要求される国
↓
Benin, Burkina Faso, Cameroon, Central African Republic, Congo, Cote d'Iboire, Democratic Republic of Congo, French Guiana, Gabon, Ghana, Liveria, Mali,Mauritania(for a stay > 2weeks), Niger, Rwanda, Sao Tome and Principe and Togo

S3-5
黄熱流行地域
↓
Africa:
Angola, Benin, Burkina Faso, Burundi, Cameroon, Cape Verde, Central African Republic, Chad, Congo, Cote d'Ivoire, Democratic Republic of Congo, Equatorial Guinea, Ethiopia, Gabon, The Gambia, Ghana, Guinea, Guinea-Bissau, Kenya, Liberia, Mali, Mauritania, Niger, Nigeria, Rwanda, Sierra Leone, Sao Tome and Principe, Senegal, Somalia, Sudan, Tanzania, Togo, Uganda
Central and South America:
Argentina, Bolivia, Brazil, Colombia, Ecuador, French Guiana, Guyana, Panama, Paraguay, Peru, Suriname, Trinidad and Tobago, Venezuela
Zambiaは公式にYF free country

S3-6
黄熱ワクチンの特性
↓
ゼラチン、卵アレルギーの既往があるヒトにはskin testを実施、10-15分間経過しても反応がないを確認し接種を行う
黄熱ワクチン後の死亡のほとんどは高齢者(65歳以上)での報告

S3-7
YF vaccine associated neurotrophic disease(YFNA-ND) の特性
↓
ほとんどが9ヵ月以下の乳児にみられる
致死率は6%程度であり、viscerotropic variety程は高くない
両者とも潜伏期間は4-23日程度、YFVA-NDは主に9ヵ月未満の乳児にに起こり、中枢神経症状、発熱、頭痛、CSFの細胞増加を認める
発症頻度は800万人に1人未満で、1945年以降、26症例が報告されている
1930年代に開発された弱毒生ワクチンの17D株が現在も唯一のワクチンとして使用されている

S3-8
YF vaccine-associated viscerotropic disease(YFVA-VD)の特性
↓
2001年以降7例の報告がある
多臓器不全をワクチン接種後4-23日で認め、血流にYFウイルスを多数認める
頻度としては60歳以上で100万人に20人の割合最も一般的には高齢者に起き、死亡率は60%以上
甲状腺疾患ではなくて、胸腺疾患患者では黄熱接種後の多臓器不全のリスクが増加する

S3-9
YF vaccineの適応
↓
YFワクチンはワクチン関連脳炎の報告があるため, 9ヵ月未満では禁忌
HIV陽性者にも接種される症状の有無に関わらず, CD4カウントが300～400以上
卵アレルギーの疑いがある場合はSkin test後に接種可

S3-10
YFワクチンと同時接種できないワクチン
↓
経口コレラワクチンとの同時接種では反応が減弱することを示した研究があるため、できるだけ経口コレラワクチンから3週間以上間隔をあけて接種する

S3-11
Auadrivalent meningococcal polysaccharide vaccine (MPSV4)の接種方法, 有効期間, 注意事項
↓
0.5ml を皮下注射で1回接種
3-5年でブースターなし
2-10歳では免疫原性が弱い

S3-12
Quadrivalent meningococcal conjugate vaccine (MCV4)の適応年齢
↓
2-55歳、だたし4歳未満では3年間での有効率が90%ｋら10%に低下するとの報告あり
生後6ヵ月でserogroup A の十分な反応を示すとされているが、免疫原性が低いため2歳未満への接種は推奨されない

S3-13
Varicella vaccine, anthrax vaccine の適応と接種方法
↓
水痘ワクチンは弱毒化生ワクチンで成人の適応としては渡航先の住民と濃厚接触しそうな13歳以上の旅行者に推奨される
13歳以上での接種方法は4-8週間間隔で2回接種
12ヵ月～12歳では3ヵ月以上の間隔で2回接種
（日本は1回接種）
他の生ワクチンと同様、妊婦や免疫不全者には接種禁忌
Adsorbed anthrax vaccine (吸着炭疽菌ワクチン)は0, 2, 4, 6, 12, 18週の6回接種、広く初めて湾岸戦争に参加した米兵に接種されたが、限定的なワクチンで効果に関しては不明確
肺炎球菌ワクチンは23価の多糖体を含み、高齢者、無脾症、免疫不全の旅行者に使用される

S3-14
Varicella vaccine接種の注意
↓
水痘は時に重症化するため、海外に長期間滞在するワクチン未接種の子供に接種が推奨される
Varicella-zonster virusは形態学的にはherpes simplex virusと全く区別がつかない
90%までの成人は既に初期感染によって免疫を有しているが、残り10%の成人では渡航の長さや目的によってワクチン接種が推奨される
Zoster は後根神経節に潜伏し、高齢者や免疫不全者で歳活性化する
Tuberculin skin testing (TST) は特に問題にならない

S3-15
Varicella vaccineの抗体獲得率、保存方法、暴露後接種時期
↓
防御効果97-99%
零下15℃のdeep freezeでの保存が望ましい
接種30分前に解凍して使用する
ワクチン接種者が妊婦や免疫不全者と接触しても感染のリスクはないが、念のため接種から6週間はそのようなハイリスク集団には密接に接触しないようにする
特にワクチン接種後に発疹が出現したら感染のリスクがあるので接触を避ける
水痘接触後も5日間まではワクチンを接種することで発症や重症化を予防できる

S3-16
Bacille Calmette-Guerin (BCG)のワクチン分類
↓
M. bovis に対する生ワクチンで経皮接種される
多くの国で生後すぐに接種されるが、米国では推奨されていない

S3-17
BCGの有効性
↓
乳児、特に1歳以下における肺外結核及び播種性結核に効果がある
英国ではハイリスク群の子供における推定有効率は80%とされる
一方、肺結核に対する予防効果はない
英国では結核の平均罹患率が1/10万以上の地域の乳児、及び同様の罹患率の地域から本人もしくは家族が移住して来た乳児に対して接種される
旅行者に対してはツベルクリン反応が陰性で、結核罹患のリスクが高いとみなされる旅行者にのみ接種される
旅行者のBCG接種に関するガイドラインでは統一した見解はない

S3-18
BCGの接種方法
↓
他のワクチンとの同時接種に問題なし(経皮接種)
ブースター接種は推奨されていない(WHO)
旅行者が3ヵ月以上滞在する場合は、結核罹患のリスクは現地住民の結核罹患のリスクと同程度となる

S3-19
最もよく起こるBCG接種による副反応
↓
局所の発赤と硬結
接種部位の組織崩壊はしばしば起こり、潰瘍はゆっくりと治癒する
時に重症化して皮膚移植が必要になることもある
重症化は稀であるが、BCGの副反応として起こりうる
ワクチン接種に際して正しい希釈液を正しい間隔で接種する必要がある
局所の発赤や硬結は重篤な副反応ではない

S3-20
BCGの接種適応
↓
Mantoux Test 陰性でアフリカに救援活動をしに行く等の結核に罹患したヒトと密接な接触を持つヒト
しかし、適応者は旅行者の中では稀である
HIV罹患者、免疫抑制剤使用者、リンパ腫、白血病、ホジキン病、全身のステロイド治療を施行者、妊婦はどの生ワクチンも接種すべきでない
また生ワクチン接種後は妊娠までに十分な期間を取る（CDCでは4週間、日本では一般的に8週間）
Mantoux testの解釈は患者の病歴を含めて、実施方法まで解釈が必要である

S3-21
BCGの接種適応
↓
結核暴露リスクのある国へ行く乳児に対しての接種はWHO ガイドライン2008によって勧められている
ハイリスク群に対するINH等による予防治療の是非については結論が出ていない

S3-22
Mantoux reaction 強陽性の解釈
↓
活動性結核の評価対象となる
purified protein derivative (PPD) 5IU(0.1ml)を皮内接種後48-72時間後に硬結(induration)が10mm以上で陽性と判断される
交叉反応のためリーシュマニア症で弱陽性となることがあるが、一般的に陽性は活動性の結核を示唆する
感度、特異度は低く、免疫不全があれば偽陰性が増える

S3-23
Mantoux Test のconversion の定義
↓
2年間以上の期間でPPD反応が10mm以上変化すること
そのような場合には胸部レントゲン検査を施行
活動性の病変がなければINHとビタミンB6を6-12ヵ月内服してモニタリングする

S3-24
BCG とMantoux Test の関係
↓
ツ反が強陽性であればBCGは接種するべきではない
interferon-γ (QFT)は結核抗原に対して特異度が高く、潜在性結核を診断するのに有用

S3-25
コレラワクチンの投与方法について
↓
経口で効果をはっきする
1992年以降では入国に際して公式にワクチン接種を要求する国はない

S3-26
コレラ生ワクチンを内服するときに服用してはいけないもの
↓
1週間以内にchloroquine, proguanil, antibioticsを内服すると生ワクチンの効果が減弱する
メフロキンや制酸薬、黄熱ワクチンでの干渉作用はない

S3-27
コレラ生ワクチンを内服するときに同時に接種してはいけないワクチン
↓
経口腸チフスワクチンとは8時間以上あけて内服する
また通常はコレラの不活化ワクチンと生ワクチンは同時に接種されることはない
3週間以内の接種であれば、黄熱ワクチンと非経口コレラ不活化ワクチンは相互に予防効果が減弱する（経口コレラ不活化ワクチンでは問題なし）
血液型O型のヒトはコレラに罹患しやすいが、経口生ワクチンに対する抗体獲得にも有効には有利
経口コレラワクチン（生 or 不活化）接種時には、胃酸分泌によって効果が減弱するため、前後1時間飲水や食事を摂取してはならない

S3-28
経口コレラ不活化ワクチンが有効な菌種
↓
内服開始3週間後から古典的なコレラ及びEl Tor コレラの90%に対して6ヶ月間有効
インドで1992年に発見され、インドやバングラディッシュで流行のみられるO139コレラ(ベンガル型)に対して予防効果のあるワクチンはない
類似したβサブグループを持つ50-60%のETECに対しても予防効果がある
牛の牛乳に含まれる抗体を用いたオーストラリア製のワクチン「Travelon」はETEC予防に非常に有効であるとされる

S3-29
ジフテリアワクチンの有効期間
↓
流行地域への渡航時には10年毎にブースターが必要
ジフテリアの流行はロシアや集団予防接種率が低下したバルカン半島で報告されている
予防接種0.5mlに4IUの精製されたジフテリア毒素を含有する
イギリスでは30歳以上の成人の約半数がジフテリアの免疫が低下しているとされる