低用量アスピリンを内服している患者で酸分泌抑制薬を内服している人もいれば、していない人もいたり・・・。 全員にPPIを処方するべきなのか、リスクが高い人とかに処方するのがよいのかなど知識としてあいまいであったため今回少し調べてみました。
■低用量アスピリン内服患者の上部消化管出血・潰瘍予防に対して、PPIは有効なのか？
★消化管潰瘍診療ガイドライン2015
低用量アスピリンによる上部消化管出血の発生率・有病率の抑制には酸分泌抑制が有効であるので投与するよう推奨する。（エビデンスレベルA）
１つのコホート・２つのケールコントロール研究とメタ分析をもとにしている。これらに含まれていなかった報告を追加で下記に。
★Tamura Aらの報告（QJM.2011）
前向き観察研究。少なくとも3か月間は低用量アスピリンを内服していて、無症状の患者150例を対象に、内視鏡を施行。
⇒4％に潰瘍、34％にびらんを認めた。多変量解析でPPIの内服が有意な抑制因子であった。(OR 0.35, 95% CI 0.14-0.86, P=0.02)
★Mo Cらのメタ分析（World J Gastroenterol. 2015）
10個のRCTの8780例を評価。
⇒PPI内服群は、コントロール群と比較して、潰瘍(OR = 0.16; 95%CI: 0.12-0.23)・出血(OR = 0.27; 95%CI: 0.16-0.43)のリスクを有意に下げる。心血管イベントの上昇は認めなった。また、PPIがH2ブロッカーよりも潰瘍・出血の予防に優れていた。
（NNTを計算してみると潰瘍でNNT27、出血でNNT71）
■抗血小板薬を2剤併用（低用量アスピリン+クロピドグレル）している場合はどうなのか？
★Bhatt DLらの報告（N Engl J Med 2010） COGENT Trial
抗血小板2剤併用時のPPIの有効性を検証したはじめてのRCT。3873例（3761例で分析）を対象に180日間の追跡。
⇒出血・症状のある潰瘍やびらん・閉塞・穿孔の複合エンドポイント(OR 0.34, 95% CI 0.18-0.63, P＜0.001)や顕性出血(OR 0.13, 95% CI 0.03-0.56, P=0.001)はPPI（omeprazole）内服群で有意に少なかった。また、PPI群とプラセボ群で心血管イベントに有意差は認めなかった(OR 0.99, 95% CI 0.68-1.44, P=0.96)。PPI群では下痢が増えたが、その他の有害事象は有意差がなかった。
ここまでをみてみると、低用量アスピリン内服患者（2剤併用患者も）において、上部消化管出血・潰瘍予防にPPIが有用であることは間違いないようです。MoCらのメタ分析のNNTもなかなか影響がある数値と言えます。ちなみにちょこちょこ心血管イベントの増加がないかの検証がなされていますが、これは2000年代後半にPPIが心血管イベントを増加させるとのコホート研究結果がいくつか報告されたためのようです（クロピドグレルの作用を減弱させる？）。最近は上記のようにそれに対しては否定的な報告も多いようですが。
さて、しかし全員にPPIを出すのがいいのでしょうか？費用対効果はどうなのでしょう。またH2ブロッカーと比較してどうなのでしょう？
■費用対効果はどうなのか？
★Takabayashi Nらの報告（Pharmacoeconomics. 2015）
脳梗塞の再発予防で低用量アスピリンを内服している患者を対象として費用対効果について検討。⇒アスピリン単独よりも、PPI併用しているほうが費用対効果に優れていた。
★Saini SDらの報告（Aliment Pharmacol Ther. 2011）
心血管イベントの2次予防でアスピリンを内服している患者を対象として費用対効果について検討。⇒アスピリン単独よりも、PPI併用しているほうが費用対効果に優れていた。
（消化管イベント以外にも、アスピリン内服のアドヒアランスがあがることにより心血管イベント再発の抑制ともなっていた）
■PPIとH2ブロッカーの比較
9個のRCTの1047例を対象として分析。
⇒PPIがH2ブロッカーと比較して、潰瘍・びらん(OR=0.28, 95% confidence interval (CI): 0.16-0.50]、出血(OR=0.28, 95% CI: 0.14-0.59)ともに有意に少なかった。
★Chan FKらの報告（Gastroenterology.2017）
香港と日本で行われた。低用量アスピリンを内服していて、内視鏡で潰瘍からの出血が確認された患者270例を対象としたRCT。潰瘍治療の終了後にピロリ菌陰性を確認したのち、PPI群(rabeprazole, 20 mg; n = 138) とH2ブロッカー群(famotidine, 40 mg; n = 132)に分けて、12か月後までフォロー。評価は2か月毎に内視鏡で行った。消化管出血の再発、出血と潰瘍の複合エンドポイントをアウトカムとした。
⇒両群に有意差はなし。
（PPI群がわずかにアウトカム発生の割合は少なかったが有意差はなし）
今回調べてみて、いろいろと自分の中で整理がされました。個人的には、費用対効果の研究で、PPIを内服することによりアスピリンのアドヒアランスがあがり心血管イベントが減っていたというのは面白いなと思いました。
