東埼玉病院 総合診療科ブログ

勉強会やカンファレンスでの話題、臨床以外での活動(学会活動・在宅医療のモデル事業のことなど)などについて書いていきます!

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抗菌薬の皮下投与について

2017-07-26 21:09:24 | カンファレンスの話題

 

以前、セフトリアキソンの皮下投与について調べたことがあり、このブログにものせさせていただきました。http://blog.goo.ne.jp/higashisaitama/e/062165a294a2b7781f6c9021e563e0ed

最近、抗菌薬の皮下投与(他の薬剤で)がカンファレンスで話題となったので、ここ最近の論文を、追加で調べてみました。

 

Age Ageing. 2017 Jan 8;46(1):151-155. doi: 10.1093/ageing/afw143.

Tolerance of subcutaneously administered antibiotics: a French national prospective study.

抗菌薬の皮下投与に対する耐性を調査した多施設前向きの観察研究。

フランスの50病院の感染症科もしくは老年科の医師66名が研究参加を承認。1日以上の抗菌薬皮下投与を行った患者を対象。

⇒219例の患者(平均年齢83歳)が対象となり、うちセフトリアキソン163例(74.4%)、エルタペネム30例(13.7%)と多かった。皮下投与の理由は静脈路確保が困難であることが65.3%と主な理由であった。50例(22.8%)に少なくとも1つのadverse effect(AE)を認めた。2例はそれにより入院期間が延長となっており、6例が皮下投与中止となった。AEに関連していた因子は、抗菌薬のクラス(特にテイコプラニン)とrigid catheterの使用であった。8割の患者は、問題なく皮下投与が行えて、臨床的に回復していた。

結論:皮下投与は静脈投与の代替手段として安全であり、効果や薬物動態に関する研究が必要である。

 

Med Mal Infect. 2014 Jun;44(6):275-80. doi: 10.1016/j.medmal.2014.03.007. Epub 2014 Jun 2.

Subcutaneous and intravenous ceftriaxone administration in patients more than 75 years of age.

75歳以上の患者を対象にセフトリアキソンの静脈投与と皮下投与を比較した後ろ向き研究。⇒148例の患者が対象となり、110例が静脈投与・38例が皮下投与であった。平均年齢は84.7歳であり、皮下投与群が有意に高齢であった(86.9歳vs83.9歳)。皮下投与群は有意に認知症が多く、寝たきり患者が多かった。培養結果・感染巣・死亡率・治癒に関しては有意差を認めなかった。

結論:セフトリアキソンの皮下投与は脆弱な高齢者でより使用されていた。治療の失敗や死亡率とは関連していなかった。

 

Clin Microbiol Infect. 2015 Apr;21(4):370.e1-3. doi: 10.1016/j.cmi.2014.11.017. Epub 2014 Nov 23.

Subcutaneously administered antibiotics: a national survey of current practice from the French Infectious Diseases (SPILF) and Geriatric Medicine (SFGG) society networks.

フランスの感染症科もしくは老年科の医師を対象に行った、抗菌薬の皮下投与に関するアンケート調査。⇒367人(96.1%)が抗菌薬の皮下投与の経験があった。そのなかで、1人を除いてセフトリアキソンの皮下投与を行っており、エルタペネム・テイコプラニン・アミノグリコシド・アモキシリンの皮下投与は、それぞれ33.2%・39.2%・35.1%・15.3%が行っていた。皮下投与は経口・静脈などの投与が行えないときに、特に緩和ケアの間に行われていた。痛み・皮膚壊死・効果の欠如が主な副作用で、それぞれ70.8%・12.8%・19.9%の医師が経験していた。

 

 それぞれ他国での研究にはなりますが、抗菌薬の皮下投与を結構多くの医師が行っているのだなと思いましたし、まだまだ研究がないものの(緩和ケアが中心となる)高齢者が増えるなかで、少しずつ注目されている部分なのかなと感じました。さらに研究がすすみ、もう少し自信をもって抗菌薬の皮下投与ができるようになってくるといいですね。

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がん終末期におけるせん妄について

2017-07-11 21:50:07 | 勉強会

 最近、がん終末期の患者さんでせん妄の症状を呈し、それを苦痛に感じる方が多かったので、知識のアップデートをはかろうとちょっと文献検索してみました。いくつか興味深い論文があったので紹介したいと思います。

 

Oncologist. 2015 Dec;20(12):1425-31. doi: 10.1634/theoncologist.2015-0115. Epub 2015 Sep 28.

The Frequency, Characteristics, and Outcomes Among Cancer Patients With Delirium Admitted to an Acute Palliative Care Unit.

 進行がん患者のせん妄に関して、その頻度・経過・標準的なマネージメントを行ったうえでのアウトカムについてはほとんど研究がなされていないために、それを調査した研究。Acute palliative care unit(APCU)に入院したがん患者556例を対象に電子カルテのレビューを行った。せん妄の診断はmemorial delirium assessment scale(MDAS)score 7点以上。

⇒入院時にせん妄があった患者は229例(41.2%)、入院後にせん妄となった患者は94例(16.9%)であった。介入により、せん妄が解決した患者は全体では26%(入院時からせん妄の場合は30%)。せん妄の患者の半数は死亡退院となっていた。入院後にせん妄となった患者は、入院時にせん妄であった患者と比較して、有意に予後が悪く、せん妄からの回復も乏しかった。

 文献の結論:APCUに入院した患者の半数以上がせん妄をきたしており、そのうち3割程度が改善していた。せん妄の診断は、予後不良と関連していた。

 

感想:後ろ向きの調査ではありますが、貴重なデータなのだと思います。介入を行っても必ずしも改善しないことや、せん妄自体が予後不良に関連していることなどは、家族へ説明するうえでも重要なことかと思います。今までも一般的には言われていることであり、実際に上記のような説明を行うことも多かったですが、それをデータとして出した研究なのだと思います。

 

 JAMA Intern Med. 2017 Jan 1;177(1):34-42. doi: 10.1001/jamainternmed.2016.7491.

Efficacy of Oral Risperidone, Haloperidol, or Placebo for Symptoms of Delirium Among Patients in Palliative Care: A Randomized Clinical Trial.

  緩和ケアサービスを受けている入院患者を対象とした、せん妄に対する薬物療法に関する2重盲検のRCT。

対象は、治癒困難な進行性の疾患をもったホスピス・緩和ケアの入院患者で、MDAS score 7点以上・苦痛を伴うせん妄症状の存在・delirium symptom score1点以上の患者(9割ががん患者)。リスペリドン群・ハロペロドール群・プラセボ群に分けた2重盲検のRCT。ドーズは年齢によってかえ、治療効果や副作用によってドーズの増減を行った。アウトカムは3日目のdelirium symptom score、その他に錐体外路症状や生存期間。

⇒247例がITT解析された(リスペリドン群82例・ハロペロドール群81例・プラセボ群84例)。リスペリドン群とハロペリドール群は、プラセボ群と比較して有意にdelirium symptom scoreが高かった。また両群ともプラセボ群と比較して有意に錐体外路症状が多かった。またハロペロドール群はプラセボ群と比較して有意に生存期間が短かった(リスペリドン群とは有意差なし)。

 文献の結論:軽度~中等度のせん妄症状に対しては、抗精神病薬を投与するのではなく、早急な対処や支持的な介入が重要であろう。

 

 感想:インパクトがある論文かとは思います。ただし、この論文に関しては個人的にはやや違和感があります。実際には改善可能なせん妄の原因を検索したり、その中で調整できる部分は調整するなど多面的なアプローチを行いながら、必要に応じて少量より薬剤を使うというのが実臨床なのではないかと思います。論文の中身を見る限りでは薬剤投与以外の調整や介入がどのように行われていたかは不明でした。最初から薬剤ありきというのはやや違和感を感じます。この結果で、がんなどの終末期患者のせん妄に対して抗精神病薬は使わないという結論には個人的には達しませんでした。ただし、せん妄を抗精神病薬のみで解決しようというような考えは持ってはいけないとの再認識はできました。

 

 Arch Intern Med. 2000 Mar 27;160(6):786-94.

Occurrence, causes, and outcome of delirium in patients with advanced cancer: a prospective study.

 上記論文を読んだ後に、あらためてせん妄の可逆的な原因について、文献的な部分で調べたところこの論文にあたりました。教科書に書いてあることの根拠にもなっているのかな?

 APCUに入院した患者104例を対象に前向きに研究。せん妄の頻度や原因・転帰について調査。

⇒44例(42%)に入院時せん妄を認めた。入院後に27例に新たなせん妄を認めた。71例の患者の94エピソードのうち46エピソード(49%)が可逆性であった。単変量解析でpsychoactive medications・predominantly opioids・dehydrationが可逆性と有意に関連していた。Hypoxic encephalopathy・metabolic factorsが不可逆性と有意に関連していた。

感想:脱水補正やオピオイドの調整、せん妄をきたすような薬剤の中止など可逆的なものに対して介入していくことはやはり重要なのだと再認識しました。

 

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高齢虚弱患者において、無症状の場合に鼡径ヘルニアの手術をすすめるべきか?

2017-06-28 23:38:21 | カンファレンスの話題

 カンファレンスで、訪問診療を受けている超高齢(90歳代前半)の心不全合併がある虚弱患者に対して、鼡径ヘルニアの手術に関してどのように情報提供するべきかが話題になりました。

自分のイメージでは、多少リスクがある患者であっても侵襲の少ない手術でもあり、緊急手術となると死亡率が高くなるというデータを以前みたのもあり、教科書的にはすすめたほうがよいのかなとも思いましたが、以前からの症状でもあるようですし、年齢的にも今更強くすすめるほどでもないのかなと感じたのが本音でした。

少し、知識を整理するために文献を調べてみました。

 

  <高齢虚弱患者において、無症状の場合に鼡径ヘルニアの手術をすすめるべきか?>

★システマティック・レビューから

Hernia. 2011 Jun;15(3):251-9. doi: 10.1007/s10029-011-0796-y. Epub 2011 Feb 5.

Is surgical repair of an asymptomatic groin hernia appropriate? A review.

van den Heuvel B1, Dwars BJ, Klassen DR, Bonjer HJ.

50歳未満・ASAクラスⅠ~Ⅱ(健康な患者~軽度の全身疾患)・症状発現から3か月以上の患者においては、watchful waiting(以下WW)は、安全でコストエフェクティブである。(これらの患者においてはかんとんや緊急手術時のリスクが低いため)

 

★その後のRCT

Ann Surg. 2017 Mar 27. doi: 10.1097/SLA.0000000000002243. [Epub ahead of print]

Watchful Waiting Versus Surgery of Mildly Symptomatic or Asymptomatic Inguinal Hernia in Men Aged 50 Years and Older: A Randomized Controlled Trial.

de Goede B1, Wijsmuller AR, van Ramshorst GH, van Kempen BJ, Hop WC, Klitsie PJ, Scheltinga MR, de Haan J, Mastboom WJ, van der Harst E, Simons MP, Kleinrensink GJ, Jeekel J, Lange JF; INCA Trialists’ Collaboration.

50歳以上の男性患者を対象としたRCT。Primary Endpointは24か月後の痛み・不快感のスコア。

⇒わずかながら手術群の方がスコアは良かった(痛み・不快感は少なかった)

WW群の35%が手術に移行しており、2.3%が緊急手術となった。

 上記結果であるが、著者は、50歳以上の男性においてもwatchful waitingはリーズナブルな選択肢なのではないかと結論。

 

★リアルワールドでの検証

Ann R Coll Surg Engl. 2014 Jul;96(5):343-7. doi: 10.1308/003588414X13946184902000.

Unintended consequences of policy change to watchful waiting for asymptomatic inguinal hernias.

Hwang MJ1, Bhangu A, Webster CE, Bowley DM, Gannon MX, Karandikar SS.

 (前述のシステマティック・レビューやそれ以外のレビューにおいても必ず引用される)英国と北米で行われた2つのRCT。その結果の後、European Hernia Societyのガイドラインでは、無症状もしくは症状が軽い男性患者に関しては、watchful waitingは許容できる選択肢であるとしている。そのために、watchful waitingが実臨床で増加しているが、それがどのような影響を与えているかを過去起点コホートで検証したもの。

⇒上記ポリシーが出る16か月前までと16か月後までの手術例を調査(前:978例・後:1032例)。年齢・性別・ヘルニアのタイプで調整したところ、緊急手術は59%増えており、緊急手術は合併症と死亡と有意に関連していた。新しいポリシーはリスクが高いと結論。

 

 ここまでをまとめると、賛否両論というのが現状でしょうか。あまりwatchful waitingを過信しすぎるのはよくないのかもしれません。

 

★どのような患者が、手術移行になりやすい?

Ann Surg. 2011 Mar;253(3):605-10. doi: 10.1097/SLA.0b013e31820b04e9.

A clinician's guide to patient selection for watchful waiting management of inguinal hernia.

Sarosi GA1, Wei Y, Gibbs JO, Reda DJ, McCarthy M, Fitzgibbons RJ, Barkun JS.

 336例のwatchful waitingの患者のうち、2年間で72例が手術に移行していた。激しい運動時の疼痛・慢性便秘・前立腺肥大・既婚者・ASA1が有意に手術に移行していた。

 

Ann Surg. 2013 Sep;258(3):508-15. doi: 10.1097/SLA.0b013e3182a19725.

Long-term results of a randomized controlled trial of a nonoperative strategy (watchful waiting) for men with minimally symptomatic inguinal hernias.

Fitzgibbons RJ Jr1, Ramanan B, Arya S, Turner SA, Li X, Gibbs JO, Reda DJ; Investigators of the Original Trial.

 254例のwatchful waitingの患者を平均7年観察したデータから、WW群から手術への移行はKaplan-Meier法では,10年後には68%が手術に移行すると推定された。65歳以下の62%に比べると65歳以上の高齢者では79%と高率になっていた。手術への移行理由は、疼痛増加が54.1%で、かんとんは2.4%(3例)。

 

 この2つをまとめると、高齢患者・運動時の疼痛がある患者・慢性便秘患者・前立腺肥大症のある患者は手術に移行しやすいということでしょうか。(既婚者やASA1は結果として手術希望しやすいもしくはしやすいというものを見ているのでしょうか)

 

★超高齢者の(待機)手術のリスクは?

Hernia. 2013 Dec;17(6):723-7. doi: 10.1007/s10029-012-1040-0. Epub 2013 Jan 10.

Short-term outcomes of inguinal hernia repair in octogenarians and nonagenarians.

Pallati PK1, Gupta PK, Bichala S, Gupta H, Fang X, Forse RA.

80歳以上で鼡径ヘルニアの手術を受けた2377例を対象に解析している。226例(9.5%)が90歳台であった。30日以内の合併症のリスクは90歳代の方が80歳代と比較して有意に高かった(6.1 vs. 3.2 %, p = 0.03)。待機手術の死亡率は、90歳代の方が80歳代と比較して有意に高かった(3 vs. 0.3 %, p < 0.0005)。

 

いろいろと調べてみましたが・・・

WW群でも、数年以内に1/4~1/3の患者は手術に移行しています。特に、高齢患者・運動時の疼痛がある患者・慢性便秘患者・前立腺肥大症のある患者は手術に移行するリスクは高い。このような患者には特に近い将来症状が増悪して手術が必要となるかもしれないと伝えておくことは必要であろうと思います。頻度は低いので、かんとんのことをどこまで強調するかは難しいですね。そのようになったときには、合併症がある人の方が手術のリスクは高くなるとは考えられますね。90歳代になると待機手術でもそれなりにリスクが出るというのも重要な情報かと感じました。

これらをふまえて、前述の患者さんにどのように伝えるのがよいのでしょうか?

年齢を考える(90歳代となると待機手術のリスクも少しはある)と現時点で症状がないのであれば、注意深くみていくのでもよいのかなと思いました。むしろ、便秘にならないようにコントロールしたり、観察ポイントや症状が出た際に早めに連絡もらうよう指導することなどが重要なのかなと感じました。皆さんならどのように考えるのでしょう?

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第19回日本在宅医学会大会に参加してきました

2017-06-24 22:56:40 | 学会活動

 先週末に、名古屋で開催された第19回日本在宅医学会大会に参加してきました。

当院からは今永・外山が参加しました。

今永は「高齢の在宅非がん患者における予後予測スコアの開発」という演題で発表しました。ありがたいことに、優秀演題賞の6題のうちの1つに選ばれました。

外山は「指導医大会」のスタッフとして働きました。

今回、発表させていただいた演題に関しては、まだ中途段階ではありますので、今後さらに研究をすすめていければなと思っています。

今回も様々な刺激をもらいました。日々の診療などに生かしていければなと思います。

 

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第1回全国在宅医療医歯薬連合会全国大会にシンポジストとして参加してきました

2017-05-28 13:23:50 | 講演・著書など

 昨日、全国在宅医療医歯薬連合会全国大会に参加してきました。全国在宅医療医歯薬連合会全国大会は今回1回目なのですが、全国在宅療養支援診療所連絡会全国大会(第5回)と全国在宅療養支援歯科診療所連絡会全国大会(第5回)と全国薬剤師・在宅療養支援連絡会全国大会(第8回)が初めて合同開催となったためです。

 私自身は、医科開催の「医学部生から臨床医までシームレスな在宅医療教育を実現するために」というシンポジウムに、シンポジストとして参加してきました。「若手医師に在宅医療の魅力をどう伝えるか~病院で在宅医療教育を行っている立場から~」という演題名で発表させていただきました。現在、初期研修医や後期研修医・在宅医療専門研修医に関わっているなかで、実践している内容やそのなかでどのように在宅医療の魅力を伝えていけばよいのかについて私なりの考えを述べさせていただきました。

•キャリアパス提示や教育体制の整備は重要ではある。
•より大事なことは、患者・家族や他職種から学んだことや経験を、共に振り返り、悩むことではないか。(時間をとらなくても、雑談のなかや往診車の中でもよい?)⇒在宅医としてのマインドの共有
 
 というのが最後のまとめのスライドの一部なので、いたって普通の内容で恐縮ではありました。
 
 
 今回、このような機会をいただいて、あらためて在宅医療における教育というものを考えさせられました。日々の診療のなかで、少しさぼっていた部分も認識しましたので、気をひきしめて教育にも力を注いでいきたいと思います。(無理ない範囲で・・・)
 
 
 
 
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