医療ミス

寝ようとしたら全然寝付けない

ちょっと先日職場であった出来事をひとつ。
それは点滴のミス。
去年の４月に看護師になった新人（とはいわないですね、普通）と
１０年選手、２人が夜勤をしていた夜のことです。
ある患者さんの点滴の指示が変更になりました。
それは３種類の点滴を２４時間で落とす、というものでした。
点滴のバッグは５００ｍｌのもの。
さてそこで新卒の彼女は滴下速度を考えました。
１５００ｍｌを２４時間で落とすのだから１時間に６２．５ｍｌ。
そこまではＯＫです。
確実に点滴を入れるため輸液ポンプで点滴をいくことにしました。
機械に点滴をセットし、６３ｍｌ／ｈと設定し施行すれば何のミスもなかったのです。

なのに彼女はいらないことまで計算してしまったのです。
その患者さんは大人だったので使われている点滴セット
（バッグにつながるチューブのことです。ポタッポタッと落ちている液の溜まったところがあるもの）
は成人用。なので１ｃｃは１５滴（ちなみに小児用は６０滴）。
６３ｍｌ／ｈでいくには１分間に１５滴から１６滴と。
機械を使わずに自然滴下でいく場合はこれでいいんですが
彼女は機械の設定を１６にしてしまいました。
普通に考えたら輸液ポンプの設定は時間速度なので１６ｍｌ／ｈにしちゃったら
２４時間で１５００ｍｌ落ちるわけがないってわかることなのに
計算ででた数字を疑いもしなかったようです。

速度の間違いに気付いたのは次の勤務者でした。
時間があまり経っていなかったので速度を微調整することで
患者さんには必要な点滴をちゃんといくことができたのですが
指示変更が勤務の早い時間に出ていたら８時間気付かないでいってしまっています。
完全な彼女のミスでした。患者さんに医師と一緒に謝りに行ったそうです。
彼女、１０年選手の夜勤の相棒に速度も確認してるんですよね。
速度計算には間違いはなかったのですから相棒も指摘しようがないってもんです。

大事に至らなくてよかったけど今回はたまたま大事に至らなかっただけって
思わなくてはなりません。
人の命を預かる責任の重さ…時々押しつぶされそう…。