本籍山形県西村山郡西川町大字大井沢1170-2、住所同じ、氏名小金井久治、男性、昭和19年2月4日

本籍　山形県西村山郡西川町大字大井沢1170番地2、住所　本籍に同じ、氏名　小金井久治、性別　男性、生年月日　昭和19年2月4日
上記の者は、平成28年9月16日自宅にて死亡の状態で発見されたものである。死亡推定日時は前日午後0時。死因は心筋梗塞。引き取り人がいないため、遺体を火葬に付し、保管しています。心当たりの方は、当町まで申し出てください。
平成28年12月13日
山形県西川町長