◇金のない人は医者に行くなと言うのか…
「何や、私はどこにも入ってへんの」。兵庫県西宮市役所で今月初め、信濃純代さん（７３）は職員に確認した。医療保険未加入の状態で数日過ごしていた。
後期高齢者（長寿）医療制度は、７５歳以上が対象だ。しかし社会保険に入っていた７７歳の夫が新制度に移ったのに伴い、扶養家族だった信濃さんは、新たに子どもの扶養を受けるか、国民健康保険に入る手続きが必要だったのだ。
小泉内閣の０６年６月に成立した医療制度改革関連法。現役並みの所得がある７０歳以上の窓口負担が３割に増えたことなどに比べ、後期高齢者医療制度創設は一般の注目を集めなかった。新保険証が届き、年金からの天引きを知ったお年寄りが役所に殺到するのは、制度が始まってからのことだ。
信濃さんの夫の保険料は新制度で年間１１万円増えた。信濃さんの国保保険料を含め夫婦の負担増は年１４万円に上る。「老後の生活設計もやり直し」と言う。
日本有数の豪雪地帯、岩手県西和賀町。佐藤ヒデさん（７７）は、運送会社で働く長男正一さん（５９）家族と同居する。亡夫の遺族年金が主な収入だ。
正一さんの扶養家族のヒデさんは、保険料を払う必要がなかったが、新制度で徴収対象に。政府・与党合意で半年間は免除されるが、１０月に年金からの天引きが始まる。
正一さんは年収約３５０万円。妻と共働きで家計を支える。原油高の影響で運送会社の賃金も頭打ち。自宅の冬の灯油代は月４万円ほどで、この１年半で倍近くになった。
岩手県の平均保険料は年４万７７３３円。ヒデさんに保険料額の通知はまだない。月１度、町の送迎バスで高血圧の薬をもらいに通院する程度だが、健康への不安はある。「昭和１けた世代は長生きするもんではないかもな。ハハハ」。笑い飛ばすヒデさんだが、その目は厳しかった。
◇
同じ西和賀町の北部にあった旧沢内村は６０年、全国に先駆けて６５歳以上の医療費無料化を実現した。生活保護世帯が１割を超していた村。通院を我慢して重病になる人も少なくなく、結果的に医療費が増えていた。その悪循環を断ち切るための措置だった。
７３年から２０年間、村長を務めた太田祖電（そでん）さん（８６）は、医療費無料を守り切った。０５年の町村合併で無料化の旗を降ろしたが、今も自己負担は通院月１５００円、入院５０００円の上限を定め、あとは町で負担する。住民税非課税世帯の６５歳以上は無料のままだ。
「国の新制度は『金がない人は医者にかかるな』と導くもの。いずれ日本は、無料化前の沢内村のようになるのでは」。太田さんは懸念する。【佐藤丈一】
◇
とどまるところを知らない医療費の伸び。政府は、その抑制に躍起となっている。今月スタートした後期高齢者（長寿）医療制度も、抑制策の一環だ。しかし、医師不足など地域医療の崩壊が進み、「医療費抑制はもう限界」との悲鳴も聞かれる。現状を打開するのは、公的保険がカバーする範囲の見直しなのか。それとも国民が保険料や税の負担増を受け入れるべきなのか。選択が迫られている。【吉田啓志】
◇混合診療解禁論
Ｑ なぜ医療費を減らす必要があるの？
Ａ 医療技術が進歩し高齢化が進んだことで、医療費が増えているのはやむを得ないこと。患者の窓口負担を含めた総医療費を国民医療費＝注＜１＞＝と言うけど、そのうちどこまで税と保険料による公的医療費でカバーするかで意見が分かれている。公的医療費の伸びを抑えないと国家財政がパンクするとの危機感が、背景にあるんだ。
Ｑ 公的医療費でカバーしないところは？
Ａ 政府の規制改革会議は、民間医療保険の活用と、混合診療の解禁を主張している。
Ｑ 混合診療って？
Ａ いまの制度は「必要な医療はすべて公的保険でみる」のが基本で、保険非適用の療法や薬は「不必要で安全性を欠く」という建前なんだ。例えば保険非適用の３０万円の抗がん剤を使うと、本来は保険が利く検査や入院費などの７０万円も含め、１００万円すべてが自己負担になる。このように保険が適用されないものと適用される療法の併用を混合診療と言うんだ。厚生労働省は「怪しい療法に公的医療費は使わせない。望むなら自己負担」というけれど、併用しても本来保険が利く部分には公的医療費を充てるのが、混合診療の解禁さ。
◇所得で健康格差
Ｑ 解禁で公的医療費は減るの？
Ａ 解禁されると、例えば製薬会社は時間のかかる保険適用を申請する利点が薄れて保険適用外の新薬が増え、公的にカバーする分野は縮小していく－－というのが解禁に慎重な人たちの指摘だ。低所得者は十分な医療を受けられなくなり、所得による健康格差が広がると主張している。
Ｑ 解禁派は？
Ａ 財政健全化だけでなく、保険非適用の薬や療法を切望する患者の自己負担を軽減する必要を強調している。厚労省も混合診療を全面禁止はしていない。患者の要望は強いし、何でも公的保険でみるのは不可能との本音もある。専門家が安全性や有効性にお墨付きを与えたものは、将来の保険適用検討を前提に混合診療ＯＫとする仕組みだ。解禁派は一層の拡充を求めているけどね。
Ｑ どうしたらいい？
Ａ 公的保険を縮小すると、怪しげな治療や薬が入り込む可能性はある。でも欧米の月１００万円かかるような新薬まで保険適用すると、財政がもたない。ＧＤＰ（国内総生産）に占める公的医療費は６％台。医療界には欧州並みに７～８％への引き上げを求める声が強いけど、保険料アップと増税で１０兆円近い財源が必要。まさに政治が国民に問うべきテーマだね。
◇「７５歳以上」切り離し
Ｑ ７５歳以上の人の医療制度が変わったね。
Ａ やはり医療費抑制策なんだ。７５歳以上の約１３００万人は、これまで国民健康保険や企業の健保組合などに入っていたけど、全員が後期高齢者医療制度に移行。保険料が年金から天引きされ、評判の悪さに政府は長寿医療制度と愛称をつけたけどね。
Ｑ どうして新制度が必要なの？
Ａ ０５年度の１人当たり医療費は、現役世代１５万９２００円に対し７５歳以上は５倍の８１万５１００円。老人医療費圧縮のため、７５歳以上の医療を他の世代から切り離した。日本は治療をするほど値が張る出来高制が基本。７５歳以上は一部定額制を導入し、糖尿病など慢性病の人はかかりつけ医に月１度定額の「後期高齢者診療料」を払うと、多くの治療や検査は何度受けても新たな負担が不要になった。医師報酬は６０００円。７５歳以上の窓口負担は原則１割だから６００円だね。
◇「みとり」院外へ
Ｑ 朗報じゃない？
Ａ 患者の負担は減る。でも定額なら、必要な治療さえしない利益優先の医師が出てくる懸念もある。患者と相談し終末期医療の方針を文書化すれば医師に２０００円の報酬が出るようにもなったけど、これも高額の延命治療を減らし、病院でなく自宅などでの「みとり」を増やす方向に誘導しようというものさ。
Ｑ 保険料は？
Ａ 新制度は都道府県単位の広域連合が運営し、それぞれ値段が違う。単純平均で比べた場合、全国平均は年７万２０００円だけど、最高の神奈川県は９万２７５０円で、最低の青森県４万６３７４円の約２倍。医療費を安くできれば独自に保険料を値下げでき、都道府県に医療費削減を競わせるのも狙いだ。
Ｑ 負担は増えるの？
Ａ 人それぞれだね＝注＜２＞。厚労省は、国民年金受給者は今の国保保険料より減ると言うけど、運営が都道府県単位になるから従来の市町村の補助がなくなって負担が急増する人もいる。新制度の公的医療費の５０％は税金、４０％を現役の支援金で賄い、１０％に７５歳以上の保険料を充てる。お年寄りの負担割合は引き上げられる予定で、厚労省は１５年度には１０・８％になると試算している。
◇地方の医師不足、疲弊する勤務医…
Ｑ 「医師がいない」と、病院を次々に断られた揚げ句患者が亡くなる例が続いたね。医師不足と医療費抑制策は関係あるの？
Ａ ０４年に新人医師の臨床研修制度が始まったことが大きい。従来新人は出身の大学病院で研修する例が多かったけど、新制度は自分で研修先を選べるので地方を嫌がる人が増え、地方を中心に医師が減った。ただ、根本原因は、医療費抑制を狙った医学部の定員削減にある。０７年度の入学定員は約７６００人で、８４年度より８％少ない。
Ｑ 足りないの？
Ａ 厚労省は「総数は足りているが都市部に偏在」と言ってきたけど、今年ようやく「総数が足りない」と認めた。人口１０００人当たりの医師数（０４年）は２・０人。経済協力開発機構（ＯＥＣＤ）加盟３０カ国中２７位だ。０４年時点で２６万６０００人必要なのに、診療に当たっている医師は２５万７０００人だ。
Ｑ 対策はないの？
Ａ ０８年度診療報酬改定でも、不足が際立つ産科や小児科を中心に、勤務医対策に１５００億円投入する。緊急搬送の妊婦を受け入れた病院に５万円の加算も設けた。
Ｑ それで医師が増えるの？
Ａ うーん……。疲れ果てて辞める勤務医を踏みとどまらせる効果はあるだろうけど。
Ｑ １５００億円じゃ足りない？
Ａ そうだね。病院の総年間収入１６兆円の１％に満たない額だし、１５００億円のうち４００億円は開業医の収入を削って工面する形だからね。
◆注
＜１＞国民医療費
０５年度の国民医療費は、前年度比１兆円増の３３．１兆円。２０年前の２倍以上に増えた。一方、厚労省は０６年度に２７．５兆円だった公的医療費が、１５年度に３７兆円、２５年度は４８兆円に達するとみている。医療費増は各国共通の悩みで、費用対効果で公的保険適用を判断する動きが広まっている。英国は、国立の機関がその療法を受けた場合の生存年数などを指標化。カナダなども同様で、０６年には韓国も似た評価システムを取り入れた。日本はこうした点で遅れている。
＜２＞後期高齢者医療の負担
大都市を中心に独自の国民健康保険料の軽減措置がなくなり、負担が急増した人もいる。職場の健康保険に入っていた人は、保険料の事業主負担がなくなり全額自己負担となった。新制度に移った人の扶養を受けていた７５歳未満の家族は国保に加入し、保険料を払う必要が生じた。また、同居する７５歳以上の親の国保保険料を子どもが払っていた場合、子は確定申告時に所得から保険料を差し引くことができたが、年金から天引きされる新制度の保険料は控除対象にならない。
◇保険は重度医療中心に－－国際基督教大教授・八代尚宏氏
国民皆保険は守るべきだが、すべての医療を公的保険で賄うことは現実的でない。日進月歩で新しい医療が生まれてくるうえ、高齢化の進展で医療費が増えていく。かつての英国のように病院には長い行列ができ、金のある人は別途、自由診療に向かう。医療資源は無限ではないからだ。
今はどんなにいい病院もよくない病院も、同じ治療をすれば同じ報酬が出る。一種の悪平等だと思うが、それが皆保険との認識が医療界には強い。
しかし、医療は高度な専門サービスで、医療の質や医師の技能に応じた報酬体系が必要だ。基礎的な医療を確実に保障する公的保険の補完として、新たな保険の仕組みがあっても良い。そのための民間保険導入は長期的には必要になると思う。
特に高度先進医療分野。先進国で使われている上位８８の薬のうち、日本は保険適用が３分の１だけだ。欧米で一般的に使われる薬はほぼ自動的に混合診療の対象にし、民間保険を使う。金持ち優遇と言われるが、全く逆。混合診療を認めないと、本来保険が利く分野も含め全額自己負担できる人だけが高度な医療を受けられることになる。
将来的には公的保険の範囲を線引きすることが必要だ。際限なく公的保険の対象にすれば医療費が膨らみ続け、結果として制度自体を壊すことになる。
もともと今の公的保険ができた時の医療は、結核など感染症や急性症が中心。これらをすべて公的保険で賄うのは当たり前だが、今はむしろ慢性症が大部分だ。今後は重度医療こそ保険の中心になるべきだ。経済的に貧しい人は別にして数千円程度の風邪薬は自己負担でいいのではないか。
「赤ひげ」は金持ちから取った金で、無料ないし安価で庶民に治療を施した。「全部公的保険でないと営利主義に走る」は極論。患者の平等にかこつけて、医師の平等を追求しているように見える。
一方、公的保険の医療費には無駄が多い。一つは地域間格差。俗に「西高東低」と言われ、大阪から西と北海道は１人当たりの医療費が高い。他地域より多い病院のベッド数を埋めるため、医療費が余計にかかると言われる。
供給が需要を作る典型で節約の余地は大きい。普及していない後発医薬品も活用できる。そうした改革なしに単に公的医療費を増やせば、高齢化社会を乗り切れない。【構成・佐藤丈一】
◆保険証失い「手遅れ」に－－混合診療「政治決着を」－－「３２時間勤務も当たり前」
◇受診を我慢
横浜市の６０代の男性が昨年２月、直腸がんで亡くなった。男性は国民健康保険料を滞納したため、医療費をいったん全額自己負担しなければならない「資格証明書」の交付を受けていた。相談に乗っていた医療ソーシャルワーカーの女性（３４）は「保険証がなかったために病院に来ることができず、手遅れになった。何かしてあげられることはなかったのか」と今も悩む。
男性は部品加工会社を経営していた。不況で仕事が激減。従業員の給与が払えなくなり、１人で仕事をするようになった。５年前からはアパートの家賃支払いにも困り、工場２階で寝泊まりするように。月３万円の収入しかないこともあった。
一昨年夏、体調が悪化したが夏バテと自分に言い聞かせて受診を控えた。１カ月後、体が動かなくなり入院した。末期の直腸がんだった。手術したが、がんは取りきれなかった。
受診を控えたために死亡する例は、まれではなくなっている。男性が通った横浜市の総合病院では昨年３月にも同様の例があった。
建設会社の寮で１人暮らしだった６０代の男性。生活のため借りた金の返済を優先して保険料を払えず、資格証明書を受けていた。昨年１月、急激にやせ始め胃の痛みを感じたが、金がないため受診を我慢した。２月の給料日直後に病院に行ったが、末期の胃がんで間に合わなかった。
「まじめに働いてきた人たちが、なぜこんなむごい死に方をしなければならないのか」。間近で向き合った医療ソーシャルワーカーの疑問は消えない。
◇全額自腹で
神奈川県藤沢市の団体職員、清郷（きよさと）伸人さん（６１）は００年１２月、腎臓がんを告知された。左腎臓を摘出したが翌０１年６月、骨転移が見つかり、保険対象のインターフェロン療法のほか、保険適用外の療法を併せて受診する「混合診療」となった。日本で混合診療は認められておらず、清郷さんは本来保険が適用される診療も含め、全額自己負担を求められた。
「保険料をきちんと払い、保険医療も受けているのに、たった一つ適用外治療を受けるだけで全部保険が利かなくなるなんて納得できない」。清郷さんは０６年３月、国を相手取り、混合診療解禁を求めて東京地裁に提訴した。薬害訴訟で著名な弁護士にも「前例がない」と弁護を断られ、書面は自分で準備した。「保険外も含めた治療のお陰で健康でいられる。人道的に許せないという憤りだけで突っ走った」と言う。
昨年１１月、地裁は、混合診療を原則禁止する国の政策を違法とする判決を出した。国が控訴し、訴訟は高裁で継続中だ。
混合診療を巡っては、０４年に当時の小泉純一郎首相が解禁を指示している。その後、一部適用対象は拡大したものの、厚生労働省などの抵抗で解禁の見通しは付いていない。「混合診療解禁には政治決着が必要だ。だけど小泉さんのあとは、自民党も民主党も、医師会を敵に回すと票にならないためか、『触らぬ神にたたりなし』の態度に見える」。清郷さんの政治に対する不信感は強い。
◇難病を抱え
東京都渋谷区に住む４０代の女性は１２年前、突然下半身の感覚がなくなり、動けなくなった。神経系の難病、多発性硬化症だった。ステロイドの大量注入で症状は治まるが、徐々に悪化し、再発と入退院を繰り返している。
１２年前、この病気の治療は無料だった。ところが医療費抑制策のあおりで公費助成が縮小され、負担額が徐々に膨らんできた。
今は副作用もあり、神経内科のほか眼科や整形外科など五つの医療機関に通っている。月２万円ほど必要だ。一つの医療機関で月５７７０円までは自己負担。症状が再発し、別の病院を受診すると新たな自己負担が必要となるため、月が替わるまで受診を我慢したこともある。女性の月給は２０万円弱で、自宅マンションのローンは月５万円。節約のため、冷暖房は一切使っていない。
女性は「お金のかかる難病治療が、医療費削減の標的にされているのではないか。保険の利かない領域が次第に増え、そのうち裕福な人しか十分な治療を受けられなくなるのではないか」と、不安を募らせている。
◇医師も限界
東京都大田区にある東邦大医療センター大森病院の新生児科。医師不足のため、月８～９回の当直をこなす男性講師（４８）は「３２時間連続勤務も当たり前」と、疲れ切った表情を浮かべる。
リスクの高い母体や新生児に対応する「総合周産期母子医療センター」の指定を受ける同病院。新生児集中治療室は１２床で、症状が落ち着いた新生児を扱う後方病床も２４床ある。重症の新生児が多く、医師の当直を外すわけにはいかない。
４年前までは、５～６人の医師で当直を回していた。今も新生児科の医師は６人いるものの、主に３人で当直を回すしかない状況だ。１人は過労で体調を崩しており、１人はまだ経験が浅く単独では当直を任せられない。もう１人は６０代の教授。その教授にも月数回、当直勤務に入ってもらってしのいでいる。
医師不足も、医療費抑制政策が背景にある。ＧＤＰ（国内総生産）に占める公的医療費の割合は、６％台後半から８％の欧米に対し、日本は６・２％。人口１０００人当たりの医師数も日本は２・０人で、ドイツやフランスの３・４人に比べ見劣りする。
産科や小児科と同様、新生児科も医師不足は深刻だ。男性講師は「医師不足で忙しさが増し、若い医師が残ってくれない。子どもの成長が間近で見られ、やりがいも大きい職場なのに」と嘆く。【高山祐、河内敏康、大場伸也】
◇今こそ医療立国が必要－－帝京大名誉教授・大村昭人氏
後期高齢者医療制度で、お年寄りにも負担を求め、医療費を自覚してもらう趣旨は分かる。しかし、医療保険は社会全体で支えるのが基本。７５歳以上を切り離すのは間違いだ。
８３年、当時の厚生省保険局長が唱えた「医療費亡国論」が間違いのもとだ。ＯＥＣＤ（経済協力開発機構）３０カ国中、日本のＧＤＰ（国内総生産）に占める医療費の割合は２２位に後退し、地域医療は崩壊しかけている。根底に「医療費は国の負債で、経済活性の足を引っ張る」という誤った考えがある。
８０年代、米国のレーガン大統領、英国のサッチャー首相は、市場原理主義を唱えて経済を立て直したとされているが、２人とも医療制度を壊した。英国は入院、手術の１年待ちが当たり前となり、数年前のインフルエンザ流行時、多くの高齢者が入院できずに死亡した。
米国は、規制緩和で１億４０００万人が民間医療保険に加入した。弱者への公的保険はあるが、中間層の４７００万人は無保険だ。米国では、もう皆保険は無理だろう。英国も、ブレア政権が医療費を５０％増額する政策に転じたが、一度壊すと、戻すには莫大（ばくだい）な金とエネルギーがかかる。それが今、日本で起きかけている。
民間保険の活用と言うが、公的保険との境を誰が決めるのか。わらにもすがる患者は、治癒の可能性が１０％しかない保険非適用薬でも、財力があれば自己負担するだろうし、医師も応えようとするだろう。有効な新しい治療法でも、自費や民間保険でのカバーが定着すれば公的保険は縮小し、医療格差を招く。混合診療など不要。欧米で安全、有効性が確認されている薬は自動的に保険適用すればいい。財源には、細分化している公的医療保険を統合して財力を高めたり、道路特定財源などの一般財源化が考えられる。それでもなお不足するなら消費税増税となるが、硬直化を招く目的税は反対だ。一般財源の中で何を優先すべきかを地方が決めるシステムにすべきだ。
ＥＵ（欧州連合）で医療は、経済発展の原動力との認識が強い。ＥＵ１５カ国で医療制度の経済効果はＧＤＰの７％。日本に当てはめると年間３５兆円ＧＤＰを押し上げる。今こそ「医療立国」が必要だ。福田康夫首相には、政府主導でいま大改革に乗り出さないと国家的危機に陥りますよ、と言いたい。【構成・吉田啓志】
◇高齢者医療政策への対応 年金からめ制度批判－－民主／「応分の負担」は維持－－自民
医療費に関する自民党の考え方は、「抑制基調を強めるべきだ」と主張する財政再建派と、「これ以上の削減は限界」と考える厚生族を中心とした議員に大別される。
医療費の財源をどう考えるかは年金改革へのスタンスとも密接にからむ。族議員らは基礎年金を全額税で賄う税方式を否定。今後の増税分を医療、介護に重点投入して公的医療保険を充実させるよう主張している。公明党も大筋そうした考えだ。これに対し、自民党の財政再建派の一部は、年金に税方式を導入したうえで、医療は民間に委ねる分野の拡大を理想に掲げている。
後期高齢者（長寿）医療制度の保険料は、所得に応じた所得割りと一律の均等割りからなる。子どもの扶養を受けていた人は新たに保険料を負担するようになったが、その激変緩和策として２年間所得割りを免除し、均等割りを半額にすることが盛り込まれていた。
しかし、与党は昨年の参院選惨敗にこりて、土壇場でさらにお年寄りの負担軽減策を導入。昨年末、補正予算に計上した追加軽減措置は、０８年４～９月は均等割りも免除して保険料負担をゼロとし、同年１０月～０９年３月は本来の均等割り額の１０％だけとする内容。それでも与党は「高齢者にも応分の負担を求める」という制度の根幹は維持していく考えだ。
一方、民主党は後期高齢者医療制度に対して「７５歳以上の人を切り離すうば捨て山政策だ」と厳しく批判している。保険料を年金から天引きする徴収方法についても「記録漏れ問題が解決していない年金から天引きするのはとんでもない」と訴え、国民の不信が強い年金にからめて医療制度批判を強めている。既に共産、社民、国民新党と共同で、後期高齢者医療制度の廃止法案を衆院に提出した。ただ、今後も高齢層を中心に増えていく医療費をどう賄っていくかについて、明確に示してはいない。【吉田啓志】
◇医療制度改革関連法で決まった主な負担の変化（０６年６月成立）
▼０６年１０月～
・７０歳以上の現役並み所得者の窓口負担を２割から３割に
・７０歳以上の療養病床入院患者の食住費を全額自己負担化
・高額療養費の自己負担限度額アップ
▼０８年４月～
・後期高齢者医療制度創設
・６５～６９歳の療養病床入院患者の食住費を全額自己負担化
・３歳～小学校就学前児童の窓口負担を３割から２割に
(出所：毎日新聞 2008年4月19日 東京朝刊)
「何や、私はどこにも入ってへんの」。兵庫県西宮市役所で今月初め、信濃純代さん（７３）は職員に確認した。医療保険未加入の状態で数日過ごしていた。
後期高齢者（長寿）医療制度は、７５歳以上が対象だ。しかし社会保険に入っていた７７歳の夫が新制度に移ったのに伴い、扶養家族だった信濃さんは、新たに子どもの扶養を受けるか、国民健康保険に入る手続きが必要だったのだ。
小泉内閣の０６年６月に成立した医療制度改革関連法。現役並みの所得がある７０歳以上の窓口負担が３割に増えたことなどに比べ、後期高齢者医療制度創設は一般の注目を集めなかった。新保険証が届き、年金からの天引きを知ったお年寄りが役所に殺到するのは、制度が始まってからのことだ。
信濃さんの夫の保険料は新制度で年間１１万円増えた。信濃さんの国保保険料を含め夫婦の負担増は年１４万円に上る。「老後の生活設計もやり直し」と言う。
日本有数の豪雪地帯、岩手県西和賀町。佐藤ヒデさん（７７）は、運送会社で働く長男正一さん（５９）家族と同居する。亡夫の遺族年金が主な収入だ。
正一さんの扶養家族のヒデさんは、保険料を払う必要がなかったが、新制度で徴収対象に。政府・与党合意で半年間は免除されるが、１０月に年金からの天引きが始まる。
正一さんは年収約３５０万円。妻と共働きで家計を支える。原油高の影響で運送会社の賃金も頭打ち。自宅の冬の灯油代は月４万円ほどで、この１年半で倍近くになった。
岩手県の平均保険料は年４万７７３３円。ヒデさんに保険料額の通知はまだない。月１度、町の送迎バスで高血圧の薬をもらいに通院する程度だが、健康への不安はある。「昭和１けた世代は長生きするもんではないかもな。ハハハ」。笑い飛ばすヒデさんだが、その目は厳しかった。
◇
同じ西和賀町の北部にあった旧沢内村は６０年、全国に先駆けて６５歳以上の医療費無料化を実現した。生活保護世帯が１割を超していた村。通院を我慢して重病になる人も少なくなく、結果的に医療費が増えていた。その悪循環を断ち切るための措置だった。
７３年から２０年間、村長を務めた太田祖電（そでん）さん（８６）は、医療費無料を守り切った。０５年の町村合併で無料化の旗を降ろしたが、今も自己負担は通院月１５００円、入院５０００円の上限を定め、あとは町で負担する。住民税非課税世帯の６５歳以上は無料のままだ。
「国の新制度は『金がない人は医者にかかるな』と導くもの。いずれ日本は、無料化前の沢内村のようになるのでは」。太田さんは懸念する。【佐藤丈一】
◇
とどまるところを知らない医療費の伸び。政府は、その抑制に躍起となっている。今月スタートした後期高齢者（長寿）医療制度も、抑制策の一環だ。しかし、医師不足など地域医療の崩壊が進み、「医療費抑制はもう限界」との悲鳴も聞かれる。現状を打開するのは、公的保険がカバーする範囲の見直しなのか。それとも国民が保険料や税の負担増を受け入れるべきなのか。選択が迫られている。【吉田啓志】
◇混合診療解禁論
Ｑ なぜ医療費を減らす必要があるの？
Ａ 医療技術が進歩し高齢化が進んだことで、医療費が増えているのはやむを得ないこと。患者の窓口負担を含めた総医療費を国民医療費＝注＜１＞＝と言うけど、そのうちどこまで税と保険料による公的医療費でカバーするかで意見が分かれている。公的医療費の伸びを抑えないと国家財政がパンクするとの危機感が、背景にあるんだ。
Ｑ 公的医療費でカバーしないところは？
Ａ 政府の規制改革会議は、民間医療保険の活用と、混合診療の解禁を主張している。
Ｑ 混合診療って？
Ａ いまの制度は「必要な医療はすべて公的保険でみる」のが基本で、保険非適用の療法や薬は「不必要で安全性を欠く」という建前なんだ。例えば保険非適用の３０万円の抗がん剤を使うと、本来は保険が利く検査や入院費などの７０万円も含め、１００万円すべてが自己負担になる。このように保険が適用されないものと適用される療法の併用を混合診療と言うんだ。厚生労働省は「怪しい療法に公的医療費は使わせない。望むなら自己負担」というけれど、併用しても本来保険が利く部分には公的医療費を充てるのが、混合診療の解禁さ。
◇所得で健康格差
Ｑ 解禁で公的医療費は減るの？
Ａ 解禁されると、例えば製薬会社は時間のかかる保険適用を申請する利点が薄れて保険適用外の新薬が増え、公的にカバーする分野は縮小していく－－というのが解禁に慎重な人たちの指摘だ。低所得者は十分な医療を受けられなくなり、所得による健康格差が広がると主張している。
Ｑ 解禁派は？
Ａ 財政健全化だけでなく、保険非適用の薬や療法を切望する患者の自己負担を軽減する必要を強調している。厚労省も混合診療を全面禁止はしていない。患者の要望は強いし、何でも公的保険でみるのは不可能との本音もある。専門家が安全性や有効性にお墨付きを与えたものは、将来の保険適用検討を前提に混合診療ＯＫとする仕組みだ。解禁派は一層の拡充を求めているけどね。
Ｑ どうしたらいい？
Ａ 公的保険を縮小すると、怪しげな治療や薬が入り込む可能性はある。でも欧米の月１００万円かかるような新薬まで保険適用すると、財政がもたない。ＧＤＰ（国内総生産）に占める公的医療費は６％台。医療界には欧州並みに７～８％への引き上げを求める声が強いけど、保険料アップと増税で１０兆円近い財源が必要。まさに政治が国民に問うべきテーマだね。
◇「７５歳以上」切り離し
Ｑ ７５歳以上の人の医療制度が変わったね。
Ａ やはり医療費抑制策なんだ。７５歳以上の約１３００万人は、これまで国民健康保険や企業の健保組合などに入っていたけど、全員が後期高齢者医療制度に移行。保険料が年金から天引きされ、評判の悪さに政府は長寿医療制度と愛称をつけたけどね。
Ｑ どうして新制度が必要なの？
Ａ ０５年度の１人当たり医療費は、現役世代１５万９２００円に対し７５歳以上は５倍の８１万５１００円。老人医療費圧縮のため、７５歳以上の医療を他の世代から切り離した。日本は治療をするほど値が張る出来高制が基本。７５歳以上は一部定額制を導入し、糖尿病など慢性病の人はかかりつけ医に月１度定額の「後期高齢者診療料」を払うと、多くの治療や検査は何度受けても新たな負担が不要になった。医師報酬は６０００円。７５歳以上の窓口負担は原則１割だから６００円だね。
◇「みとり」院外へ
Ｑ 朗報じゃない？
Ａ 患者の負担は減る。でも定額なら、必要な治療さえしない利益優先の医師が出てくる懸念もある。患者と相談し終末期医療の方針を文書化すれば医師に２０００円の報酬が出るようにもなったけど、これも高額の延命治療を減らし、病院でなく自宅などでの「みとり」を増やす方向に誘導しようというものさ。
Ｑ 保険料は？
Ａ 新制度は都道府県単位の広域連合が運営し、それぞれ値段が違う。単純平均で比べた場合、全国平均は年７万２０００円だけど、最高の神奈川県は９万２７５０円で、最低の青森県４万６３７４円の約２倍。医療費を安くできれば独自に保険料を値下げでき、都道府県に医療費削減を競わせるのも狙いだ。
Ｑ 負担は増えるの？
Ａ 人それぞれだね＝注＜２＞。厚労省は、国民年金受給者は今の国保保険料より減ると言うけど、運営が都道府県単位になるから従来の市町村の補助がなくなって負担が急増する人もいる。新制度の公的医療費の５０％は税金、４０％を現役の支援金で賄い、１０％に７５歳以上の保険料を充てる。お年寄りの負担割合は引き上げられる予定で、厚労省は１５年度には１０・８％になると試算している。
◇地方の医師不足、疲弊する勤務医…
Ｑ 「医師がいない」と、病院を次々に断られた揚げ句患者が亡くなる例が続いたね。医師不足と医療費抑制策は関係あるの？
Ａ ０４年に新人医師の臨床研修制度が始まったことが大きい。従来新人は出身の大学病院で研修する例が多かったけど、新制度は自分で研修先を選べるので地方を嫌がる人が増え、地方を中心に医師が減った。ただ、根本原因は、医療費抑制を狙った医学部の定員削減にある。０７年度の入学定員は約７６００人で、８４年度より８％少ない。
Ｑ 足りないの？
Ａ 厚労省は「総数は足りているが都市部に偏在」と言ってきたけど、今年ようやく「総数が足りない」と認めた。人口１０００人当たりの医師数（０４年）は２・０人。経済協力開発機構（ＯＥＣＤ）加盟３０カ国中２７位だ。０４年時点で２６万６０００人必要なのに、診療に当たっている医師は２５万７０００人だ。
Ｑ 対策はないの？
Ａ ０８年度診療報酬改定でも、不足が際立つ産科や小児科を中心に、勤務医対策に１５００億円投入する。緊急搬送の妊婦を受け入れた病院に５万円の加算も設けた。
Ｑ それで医師が増えるの？
Ａ うーん……。疲れ果てて辞める勤務医を踏みとどまらせる効果はあるだろうけど。
Ｑ １５００億円じゃ足りない？
Ａ そうだね。病院の総年間収入１６兆円の１％に満たない額だし、１５００億円のうち４００億円は開業医の収入を削って工面する形だからね。
◆注
＜１＞国民医療費
０５年度の国民医療費は、前年度比１兆円増の３３．１兆円。２０年前の２倍以上に増えた。一方、厚労省は０６年度に２７．５兆円だった公的医療費が、１５年度に３７兆円、２５年度は４８兆円に達するとみている。医療費増は各国共通の悩みで、費用対効果で公的保険適用を判断する動きが広まっている。英国は、国立の機関がその療法を受けた場合の生存年数などを指標化。カナダなども同様で、０６年には韓国も似た評価システムを取り入れた。日本はこうした点で遅れている。
＜２＞後期高齢者医療の負担
大都市を中心に独自の国民健康保険料の軽減措置がなくなり、負担が急増した人もいる。職場の健康保険に入っていた人は、保険料の事業主負担がなくなり全額自己負担となった。新制度に移った人の扶養を受けていた７５歳未満の家族は国保に加入し、保険料を払う必要が生じた。また、同居する７５歳以上の親の国保保険料を子どもが払っていた場合、子は確定申告時に所得から保険料を差し引くことができたが、年金から天引きされる新制度の保険料は控除対象にならない。
◇保険は重度医療中心に－－国際基督教大教授・八代尚宏氏
国民皆保険は守るべきだが、すべての医療を公的保険で賄うことは現実的でない。日進月歩で新しい医療が生まれてくるうえ、高齢化の進展で医療費が増えていく。かつての英国のように病院には長い行列ができ、金のある人は別途、自由診療に向かう。医療資源は無限ではないからだ。
今はどんなにいい病院もよくない病院も、同じ治療をすれば同じ報酬が出る。一種の悪平等だと思うが、それが皆保険との認識が医療界には強い。
しかし、医療は高度な専門サービスで、医療の質や医師の技能に応じた報酬体系が必要だ。基礎的な医療を確実に保障する公的保険の補完として、新たな保険の仕組みがあっても良い。そのための民間保険導入は長期的には必要になると思う。
特に高度先進医療分野。先進国で使われている上位８８の薬のうち、日本は保険適用が３分の１だけだ。欧米で一般的に使われる薬はほぼ自動的に混合診療の対象にし、民間保険を使う。金持ち優遇と言われるが、全く逆。混合診療を認めないと、本来保険が利く分野も含め全額自己負担できる人だけが高度な医療を受けられることになる。
将来的には公的保険の範囲を線引きすることが必要だ。際限なく公的保険の対象にすれば医療費が膨らみ続け、結果として制度自体を壊すことになる。
もともと今の公的保険ができた時の医療は、結核など感染症や急性症が中心。これらをすべて公的保険で賄うのは当たり前だが、今はむしろ慢性症が大部分だ。今後は重度医療こそ保険の中心になるべきだ。経済的に貧しい人は別にして数千円程度の風邪薬は自己負担でいいのではないか。
「赤ひげ」は金持ちから取った金で、無料ないし安価で庶民に治療を施した。「全部公的保険でないと営利主義に走る」は極論。患者の平等にかこつけて、医師の平等を追求しているように見える。
一方、公的保険の医療費には無駄が多い。一つは地域間格差。俗に「西高東低」と言われ、大阪から西と北海道は１人当たりの医療費が高い。他地域より多い病院のベッド数を埋めるため、医療費が余計にかかると言われる。
供給が需要を作る典型で節約の余地は大きい。普及していない後発医薬品も活用できる。そうした改革なしに単に公的医療費を増やせば、高齢化社会を乗り切れない。【構成・佐藤丈一】
◆保険証失い「手遅れ」に－－混合診療「政治決着を」－－「３２時間勤務も当たり前」
◇受診を我慢
横浜市の６０代の男性が昨年２月、直腸がんで亡くなった。男性は国民健康保険料を滞納したため、医療費をいったん全額自己負担しなければならない「資格証明書」の交付を受けていた。相談に乗っていた医療ソーシャルワーカーの女性（３４）は「保険証がなかったために病院に来ることができず、手遅れになった。何かしてあげられることはなかったのか」と今も悩む。
男性は部品加工会社を経営していた。不況で仕事が激減。従業員の給与が払えなくなり、１人で仕事をするようになった。５年前からはアパートの家賃支払いにも困り、工場２階で寝泊まりするように。月３万円の収入しかないこともあった。
一昨年夏、体調が悪化したが夏バテと自分に言い聞かせて受診を控えた。１カ月後、体が動かなくなり入院した。末期の直腸がんだった。手術したが、がんは取りきれなかった。
受診を控えたために死亡する例は、まれではなくなっている。男性が通った横浜市の総合病院では昨年３月にも同様の例があった。
建設会社の寮で１人暮らしだった６０代の男性。生活のため借りた金の返済を優先して保険料を払えず、資格証明書を受けていた。昨年１月、急激にやせ始め胃の痛みを感じたが、金がないため受診を我慢した。２月の給料日直後に病院に行ったが、末期の胃がんで間に合わなかった。
「まじめに働いてきた人たちが、なぜこんなむごい死に方をしなければならないのか」。間近で向き合った医療ソーシャルワーカーの疑問は消えない。
◇全額自腹で
神奈川県藤沢市の団体職員、清郷（きよさと）伸人さん（６１）は００年１２月、腎臓がんを告知された。左腎臓を摘出したが翌０１年６月、骨転移が見つかり、保険対象のインターフェロン療法のほか、保険適用外の療法を併せて受診する「混合診療」となった。日本で混合診療は認められておらず、清郷さんは本来保険が適用される診療も含め、全額自己負担を求められた。
「保険料をきちんと払い、保険医療も受けているのに、たった一つ適用外治療を受けるだけで全部保険が利かなくなるなんて納得できない」。清郷さんは０６年３月、国を相手取り、混合診療解禁を求めて東京地裁に提訴した。薬害訴訟で著名な弁護士にも「前例がない」と弁護を断られ、書面は自分で準備した。「保険外も含めた治療のお陰で健康でいられる。人道的に許せないという憤りだけで突っ走った」と言う。
昨年１１月、地裁は、混合診療を原則禁止する国の政策を違法とする判決を出した。国が控訴し、訴訟は高裁で継続中だ。
混合診療を巡っては、０４年に当時の小泉純一郎首相が解禁を指示している。その後、一部適用対象は拡大したものの、厚生労働省などの抵抗で解禁の見通しは付いていない。「混合診療解禁には政治決着が必要だ。だけど小泉さんのあとは、自民党も民主党も、医師会を敵に回すと票にならないためか、『触らぬ神にたたりなし』の態度に見える」。清郷さんの政治に対する不信感は強い。
◇難病を抱え
東京都渋谷区に住む４０代の女性は１２年前、突然下半身の感覚がなくなり、動けなくなった。神経系の難病、多発性硬化症だった。ステロイドの大量注入で症状は治まるが、徐々に悪化し、再発と入退院を繰り返している。
１２年前、この病気の治療は無料だった。ところが医療費抑制策のあおりで公費助成が縮小され、負担額が徐々に膨らんできた。
今は副作用もあり、神経内科のほか眼科や整形外科など五つの医療機関に通っている。月２万円ほど必要だ。一つの医療機関で月５７７０円までは自己負担。症状が再発し、別の病院を受診すると新たな自己負担が必要となるため、月が替わるまで受診を我慢したこともある。女性の月給は２０万円弱で、自宅マンションのローンは月５万円。節約のため、冷暖房は一切使っていない。
女性は「お金のかかる難病治療が、医療費削減の標的にされているのではないか。保険の利かない領域が次第に増え、そのうち裕福な人しか十分な治療を受けられなくなるのではないか」と、不安を募らせている。
◇医師も限界
東京都大田区にある東邦大医療センター大森病院の新生児科。医師不足のため、月８～９回の当直をこなす男性講師（４８）は「３２時間連続勤務も当たり前」と、疲れ切った表情を浮かべる。
リスクの高い母体や新生児に対応する「総合周産期母子医療センター」の指定を受ける同病院。新生児集中治療室は１２床で、症状が落ち着いた新生児を扱う後方病床も２４床ある。重症の新生児が多く、医師の当直を外すわけにはいかない。
４年前までは、５～６人の医師で当直を回していた。今も新生児科の医師は６人いるものの、主に３人で当直を回すしかない状況だ。１人は過労で体調を崩しており、１人はまだ経験が浅く単独では当直を任せられない。もう１人は６０代の教授。その教授にも月数回、当直勤務に入ってもらってしのいでいる。
医師不足も、医療費抑制政策が背景にある。ＧＤＰ（国内総生産）に占める公的医療費の割合は、６％台後半から８％の欧米に対し、日本は６・２％。人口１０００人当たりの医師数も日本は２・０人で、ドイツやフランスの３・４人に比べ見劣りする。
産科や小児科と同様、新生児科も医師不足は深刻だ。男性講師は「医師不足で忙しさが増し、若い医師が残ってくれない。子どもの成長が間近で見られ、やりがいも大きい職場なのに」と嘆く。【高山祐、河内敏康、大場伸也】
◇今こそ医療立国が必要－－帝京大名誉教授・大村昭人氏
後期高齢者医療制度で、お年寄りにも負担を求め、医療費を自覚してもらう趣旨は分かる。しかし、医療保険は社会全体で支えるのが基本。７５歳以上を切り離すのは間違いだ。
８３年、当時の厚生省保険局長が唱えた「医療費亡国論」が間違いのもとだ。ＯＥＣＤ（経済協力開発機構）３０カ国中、日本のＧＤＰ（国内総生産）に占める医療費の割合は２２位に後退し、地域医療は崩壊しかけている。根底に「医療費は国の負債で、経済活性の足を引っ張る」という誤った考えがある。
８０年代、米国のレーガン大統領、英国のサッチャー首相は、市場原理主義を唱えて経済を立て直したとされているが、２人とも医療制度を壊した。英国は入院、手術の１年待ちが当たり前となり、数年前のインフルエンザ流行時、多くの高齢者が入院できずに死亡した。
米国は、規制緩和で１億４０００万人が民間医療保険に加入した。弱者への公的保険はあるが、中間層の４７００万人は無保険だ。米国では、もう皆保険は無理だろう。英国も、ブレア政権が医療費を５０％増額する政策に転じたが、一度壊すと、戻すには莫大（ばくだい）な金とエネルギーがかかる。それが今、日本で起きかけている。
民間保険の活用と言うが、公的保険との境を誰が決めるのか。わらにもすがる患者は、治癒の可能性が１０％しかない保険非適用薬でも、財力があれば自己負担するだろうし、医師も応えようとするだろう。有効な新しい治療法でも、自費や民間保険でのカバーが定着すれば公的保険は縮小し、医療格差を招く。混合診療など不要。欧米で安全、有効性が確認されている薬は自動的に保険適用すればいい。財源には、細分化している公的医療保険を統合して財力を高めたり、道路特定財源などの一般財源化が考えられる。それでもなお不足するなら消費税増税となるが、硬直化を招く目的税は反対だ。一般財源の中で何を優先すべきかを地方が決めるシステムにすべきだ。
ＥＵ（欧州連合）で医療は、経済発展の原動力との認識が強い。ＥＵ１５カ国で医療制度の経済効果はＧＤＰの７％。日本に当てはめると年間３５兆円ＧＤＰを押し上げる。今こそ「医療立国」が必要だ。福田康夫首相には、政府主導でいま大改革に乗り出さないと国家的危機に陥りますよ、と言いたい。【構成・吉田啓志】
◇高齢者医療政策への対応 年金からめ制度批判－－民主／「応分の負担」は維持－－自民
医療費に関する自民党の考え方は、「抑制基調を強めるべきだ」と主張する財政再建派と、「これ以上の削減は限界」と考える厚生族を中心とした議員に大別される。
医療費の財源をどう考えるかは年金改革へのスタンスとも密接にからむ。族議員らは基礎年金を全額税で賄う税方式を否定。今後の増税分を医療、介護に重点投入して公的医療保険を充実させるよう主張している。公明党も大筋そうした考えだ。これに対し、自民党の財政再建派の一部は、年金に税方式を導入したうえで、医療は民間に委ねる分野の拡大を理想に掲げている。
後期高齢者（長寿）医療制度の保険料は、所得に応じた所得割りと一律の均等割りからなる。子どもの扶養を受けていた人は新たに保険料を負担するようになったが、その激変緩和策として２年間所得割りを免除し、均等割りを半額にすることが盛り込まれていた。
しかし、与党は昨年の参院選惨敗にこりて、土壇場でさらにお年寄りの負担軽減策を導入。昨年末、補正予算に計上した追加軽減措置は、０８年４～９月は均等割りも免除して保険料負担をゼロとし、同年１０月～０９年３月は本来の均等割り額の１０％だけとする内容。それでも与党は「高齢者にも応分の負担を求める」という制度の根幹は維持していく考えだ。
一方、民主党は後期高齢者医療制度に対して「７５歳以上の人を切り離すうば捨て山政策だ」と厳しく批判している。保険料を年金から天引きする徴収方法についても「記録漏れ問題が解決していない年金から天引きするのはとんでもない」と訴え、国民の不信が強い年金にからめて医療制度批判を強めている。既に共産、社民、国民新党と共同で、後期高齢者医療制度の廃止法案を衆院に提出した。ただ、今後も高齢層を中心に増えていく医療費をどう賄っていくかについて、明確に示してはいない。【吉田啓志】
◇医療制度改革関連法で決まった主な負担の変化（０６年６月成立）
▼０６年１０月～
・７０歳以上の現役並み所得者の窓口負担を２割から３割に
・７０歳以上の療養病床入院患者の食住費を全額自己負担化
・高額療養費の自己負担限度額アップ
▼０８年４月～
・後期高齢者医療制度創設
・６５～６９歳の療養病床入院患者の食住費を全額自己負担化
・３歳～小学校就学前児童の窓口負担を３割から２割に
(出所：毎日新聞 2008年4月19日 東京朝刊)
自分を含めて、みんなの健康を大切にしなければなりません。