ケアの実現のためのケアプラン

『今日から役立つケアプラン』より　ケアの実現のためのケアプラン

ケアプランは何のために作成されるプランでしょうか。ひとことでいえば、ケアの目的を実現するための計画書のことをケアプランといいます。

人はなぜケアを必要とするのでしょうか。年をとると、老化に伴う諸機能の低下や疾病に起因する生活障害が起こります。これらの生活障害を改善して命を守り、生きる意欲を引き出し、自己実現を図っていくことが重要になります。そのためには、ます高齢者の抱える生活行為の欠けているところを補完する必要があります。これのみにとどまらす、内在している可能性を発見し、引き出していくことも重要です。

簡単にいえば、ケアプランとは、介護保険の利用者1人ひとりのためのプランであり、生活全体にわたるプランということになります。

サービスを具体化するためのプラン

　ケアプランには、効率的で有効性の高いサービスを提供することが求められます。これらサービスを組み立てるシステムのことを「ケアマネジメント」といいます。効率がよく有効なサービスを提供するためには、専門職によるチームケアが必要になります。このチームケアを推進していくためのシステムがケアプランです。

　つまり、ケアマネジメントで組み立てられたサービスを具体化するのです。

　ケアプランは、ケアマネジメントによって導き出されたサービスを実践に移すための、チームメンバーヘの実践指針でもあり、チームメンバーの実践のための約束ごとぷのです。また、利用者と家族、ケアチームをつなぐ接点として重要なものでもあり言す。さらに、介護保険サービス選択上の給付管理の役割をも担っています。

アセスメントのあり方で決まる

　ケアの目的を実現するためには、チームケアの推進が不可欠です。チームメンバーの合意形成プロセスがケアプラン立案であり、チームケアの実践指針なのです。結論は、ケアプランの適否はアセスメントのあり方で決まるということです。

基礎となるのはアセスメント

　利用者ニーズに適切に合致したケアプランを立案するため、ます利用者の生活を評価ず參ことが必要です。いかに正しくアセスメントを行うかによってケアプランの方向性が変わってしまいます。決められたアセスメントシートにそって項目を機械的に質問し、利用者の課題を羅列して分析するだけではいけません。

アセスメントの考え方

　アセスメントの考え方は、利用者の意志や意向を出発点にします。利用者の意志や雁前奏実現するためにどうすればよいか、実現するための障害になっているものは何か、その障害はどのように発生したかを明らかにし、解決策を探ります。

　問題点や危険因子を整理することは不可欠ですが、むしろ、その人が人生の中で大切に育んできた、文化的な価値観や社会観、倫理観を発見することのほうが重要になります。そして、その人の身についた能力や経験の蓄積などの評価が必要になります。

「いいとこ探し」のアセスメント

　アセスメントの過程において、その人のもっている可能性や自主性の発見を位置づけて「いいとこ探し」をするアセスメントの認識が重要です。

　この視点は、ケアプラン作成の視点として取り入れられているICF（国際生活機能　分類）や、ストレングス（利用者本人の有する能力、意欲、自尊心、嗜好、資産）視　点といった考え方と似ていて､利用者を否定的にみるのではなく、肯定的に可能性を引き出す視点が求められるのです。

ケアプランの10原則

　ケアプランは、介護保険を利用する１人ひとりのために、生活全体にわたるプランですから、ケアの目的を実現するために次の10原則を守ってよりよい援助活動につなげていきましょう。

　①　利用者の生きる意欲を引き出し、自立支援に向けたケアプランであること

　 利用者の問題点や危険因子をクローズアップするだけではなく、「何をしたいか」という動機や可能性に働きかけて、意欲を高める支援をします。

　②　主体的な生活者として、自己実現の達成に近づけるためのケアプランであること

　 利用者みすからがさまざまな問題を解決できる能力を身につけるように支援します。

　③　家族の介護負担の軽減と安定した生活を維持する方向をもつケアプランであること

　 介護の重度化を防ぐ方策と予防が目標になっているケアプランであること

　④　実践の裏づけが明確であるケアプランであること

　 どんなにすばらしいケアプランでも、そのプランが実践に結びつかなければ絵に描いた餅で終わってしまいます。そのためにも､実践可能であることが条件になります。

　⑤　利用者や家族の意思が反映されたケアプランであること

　 サービス導入が家族の関係を疎遠にしたり、信頼関係を崩してしまうことのないように、家族との絆をより強くするために支援します。

　⑥　予測性に立ったケアプランであること

　 現状の問題解決は重要ですが、それだ削ことどまらす、今後の生活の方向性も視野に入れることが重要です。病状が悪化した場合はどうするのか、家族の介護力が低下したときは本人の生活はどのように変化するのか、こうした生活の変化に、適切に対応できるようなプランであることが求められます。

　⑦　客観性に裏づけられたケアプランで、誰が見ても納得のいくものであること

　⑧　ニーズを抑制するのではなく、必要なサービスを創設していく方向性をもったケアプランであること

　⑨　生活の質を高めるケアプランであること

　 生活の質は日常的なルーチン化された生活行為の可否が大きく影響してきます。つまり、移動、食事、排泄、入浴などの行為を成立させる援助が必要になります。とくに離床時間、歩行時間の確保と延長などは精神的な活発さにも連動してくるのです。

　⑩　介護予防のためのケアプランであること

　 要介護状態の発生は、心身機能の低下や疾病に起因していることが多いので、介護:=ま、疾病の管理や身体機能の保持にとどまらす、疾病や障害の状況と生活環境との関係に着目しながら、その相互関係の中から、問題の所在を明らかにして、介護予防の支援を組み立てていかなければなりません。