呼吸困難感のマネージメントは難しい！！！
呼吸困難は患者による経験的な感覚であり、本来、主観によるものである。
それは、呼吸の不快感、呼吸の短縮、または十分な空気が取り込めない感覚として定義、患者はそれを、息苦しさ、窒息、または溺れるような感じと表現する。
この症状出現の確証を得るための診断方法はない。
患者の自己報告こそがこの症状の出現と緩和におけるゴールドスタンダードである。
一般的に用いられる方法である呼吸回数、血中酸素濃度、血液ガスデータ、パルスオキシメトリーは、患者の息切れの程度とは相関しない。
呼吸困難は主観的症状で、痛みの場合と同様で、その評価は患者自身の言葉によりおこなうこと、患者の訴えを信じることが基本である。
症状を評価する際のポイントは、
(1)量的評価：どの程度息苦しいか？
(2)質的評価：どのような息苦しさか？
(3)インパクト評価：生活にどのような影響を与えているか？
モルヒネ
・モルヒネは呼吸中枢の反応を鈍くし、呼吸数を減らす結果、呼吸困難を緩和する。頻呼吸の患者に対して、呼吸数を12～20回/分程度に減少させることで呼吸困難を和らげることを目的として使用する。
抗不安薬
・呼吸困難の緩和治療としての抗不安薬は、不安を軽減することによって呼吸困難を緩和することを目的とする。意識が低下した場合は、減量・中止を検討する。
ベンゾジアゼピン系の薬は、呼吸困難に伴う不安を緩和する。アルプラゾラム0.4 mg、エチゾラム0.5 mg、ロラゼパム0.5 mg、あるいはジアゼパム2～5 mgの就寝前1回投与で開始する。これらに効果があると、昼間の使用も患者に歓迎される。
【どんな人に効きやすいか？】
(1)頻呼吸：頻呼吸の患者で効果が期待できる。
(2)力強くしっかりした呼吸：呼吸筋力が脆弱で弱々しい呼吸の患者では呼吸抑制が前面に出てしまうことが多いので、「力強くしっかりした息づかい」の患者に効果が期待できる。
(3)重篤な呼吸不全がない：重症の呼吸不全に起因する呼吸困難を緩和するほどのパワーはモルヒネにはない。
(4)痰がらみがない。
【効きにくい人は？】
呼吸回数が増加しておらず弱々しい呼吸で、痰がらみがあり、呼吸不全が重篤な症例では、効果が期待しにくい。
呼吸困難に対しモルヒネを投与する際には原則が3つある。
第1は、呼吸困難感のみの場合は痛みに対するモルヒネ投与量の1/2量で解消するということである。
第2は、モルヒネ量の増量は細かく少量ずつ行うことである。
第3は、副作用のコントロールをすることである。モルヒネによる副作用で重大視されるものにしばしば呼吸抑制が挙げられる。呼吸困難感の緩和のためにモルヒネを投与する場合には、呼吸抑制に先行して眠気が出るということに注意を要する。眠気が出た時点で投与を中止するか、減量する必要がある。もう一つ気をつけなければならないのが呼吸数である。健康人は15～16回/分呼吸をしているが、それより少し多い20回前後が目標。呼吸数が10回以下になってしまうと呼吸抑制を起こす可能性が高いので、20回前後にコントロールされた時点で投与量を固定したほうがよいと思われる。
モルヒネを継続投与すると便秘が出現する。呼吸困難感が出現した場合、便秘は緩下剤だけでは解決が難しくなる。特に生命予後が週～日単位になってくると、自然排便はます無理である。したがって、週に1～2度は浣腸や坐薬を用いて排便をコントロールする。
フェンタニルの全身投与による呼吸困難感の緩和効果には明らかな高いエビデンスは示されていない(2010年3月現在)。一方、モルヒネには有効性が認められており、臨床現場においても効果の期待度はモルヒネ＞＞フェンタニルという印象である。予後が短く、急変の可能性がある症例にフェンタニルのみが使われて呼吸困難感が緩和されていない場合、モルヒネへのオピオイドローテーションより、フェンタニルにモルヒネを重ねるオピオイド2剤の併用療法の方が安全だと判断できる。
口すぼめ呼吸、冷風の送風なども有効とされている。冷気を患者の顔に当てることで息切れを訴える患者に酸素を投与するのと同じような症状の緩和をもたらすことができる。これは、第5脳神経の第2枝が刺激されて息切れの感覚を中枢において阻害するため、と生理学的には説明されている。
また夜間に不安が増強することが多く、夜間の不安を和らげることも重要である。呼吸困難は悪化すると患者は起坐位をとりやすく、不眠を訴える場合もある。体位の工夫と薬物療法が必要である。
・緊張緩和療法：ゆっくりとした規則的な深い呼吸を促す
・横隔膜呼吸：吸気時の横隔膜が下がっている間に、腹壁を意識的にふくまらせる呼吸法を患者に教える。片手を腹部に、もう一方の手を胸にあてておくと、外へ向かって腹壁がふくらむのを感じることができる。
・口すぼめ呼吸：鼻から息を吸って、吸気の2倍くらいの時間をかけて口をすぼめて吹くようにして息を吐く呼吸方法である。
【鼻腔からの酸素投与が症状緩和に有利・有用である理由：「□呼吸の迷信」を解く】
進行がんでは、意識レベル低下、呼吸困難感、筋力低下で口をしっかり閉じることが難しいことが多い。そのため、鼻カヌラの酸素投与をオーダーしておいたら翌日に「患者さんが口呼吸(パターン)だからフェイスマスクに換えておきました」と報告を受ける症例によく遭遇する。まれに酸素2L/分程度で、翌日鼻カヌラからマスク投与に変更されていることもある。これは患者の分時換気量が極端に少ない場合を除いて、普通は酸素投与というより患者に再呼吸を強制して暖気とCO2を貯めるため、症状緩和とは真逆のケアである。
また、「口呼吸パターンの迷信」については、鼻腔が閉塞していない限り、口を開けたままでも鼻から吸気が可能という生理学事実に反している(口を開けたまま指を自分の鼻前庭にあてて吸気すれば容易に確認できる)。ちなみに、鼻マスク式の人工呼吸管理が吸気トリガーするのも同じ理由である。
さらに、フェイスマスクには閉塞感があり、患者によっては不安による呼吸困難増悪、および食事・会話・口腔清潔・痰喀出などの基本的ADL動作において不利であることもぜひ留意してほしい。モルヒネで症状を軽くして、フェイスマスクから鼻カヌラヘ変更を推奨する意見もある(UNIPAC)くらい、鼻腔投与の方が緩和ケアでは有利なのである。
英国の施設型ホスピスの病室には酸素配管がない。
ホスピス医いわく「酸素を吸入して、患者さんの呼吸苦感は改善するか？酸素飽和度が上がるので、家族や医療者が安心するだけではないですか？」
「我々は、窓を開けて涼しい空気を入れる。ファンで冷風を送る。安楽いすを用意する。そばに誰かがいるようにする。それだけでずいぶん楽になられますよ」
こんな考えもあるんですね。
