脳梗塞

　脳梗塞の54歳男性が、6月11日に地域の基幹病院の脳神経内科から当院の回復期リハビリ病棟に転院してきた。

　5月9日の午後から嘔気があり、5月10（金）日に右不全麻痺が出現して先方の病院に救急搬入された。その日の頭部MRI拡散強調画像でもはっきりしなかった。

　入院当初は構語障害はあったが、飲水・経口摂取が可能だったそうだ。その後、右片麻痺と嚥下障害が悪化した。5月14日（火）の頭部MRI再検では左延髄内側に拡散強調画像で高信号域を認めた。（前脊髄動脈領域の梗塞と思われる、とあった）

　経鼻胃管による経管栄養が開始された。通常はその状態（経鼻胃管）で転院となるが、転院まで少し日数があったためか、5月30日に内視鏡的胃瘻造設術（PEG）を行ってからの転院だった。

　転院後は流動の栄養剤から半固形食に変更したが、カロリーなどはそのままにした。リハビリといっても、介助で車移乗して座位保持ができるかというところまでになる。

　

　当方が行っているのは、糖尿病でインスリン強化療法になっていたので、その調整だった。それまで通院している病院（隣市）では経口血糖降下薬（DPP4阻害薬・SGLT2阻害薬・メトホルミン）に持効型インスリン（グラルギン）のBOTだった。

　経管栄養になってからは経口血糖降下薬が中止されていたので（糖尿病科で対応）、それを少しずつ再開して、インスリンを減量することにした。患者さんは母親との二人暮らしで、退院後は在宅介護が困難で施設入所になるので、できるだけ簡単な治療にしたい。

　心房細動もあり、DOAC（アピキサバン）が使用されている。DOAC（リバーロキサバン）服用下での発症なので、もし経口薬が内服できるようになったらダビガトランへの変更を、と記載されていた。

　家族（別居の姉）の話では、自宅に処方薬が大量に残っていたそうで、きちんとした内服状況ではなかったらしい。

 

脳腫瘍

　6月14日（金）に熱中症疑いの90歳女性が救急搬入された。一人暮らしをしていたが、別居の息子さんが自宅にカメラを設置していて姿が見えないのに気付いた。

　自宅周辺を探して、畑で倒れているのを発見して救急要請した。暑い日に1時間くらい倒れていた可能性がある。

　非常勤の外科医が救急外来を担当していた。搬入時は発熱（高体温）もなく、会話可能だった。血液検査もさほどの異常がなかったので、当初は点滴をして帰宅を考えていたようだ。

　ところが画像検査で予想外の異常所見があった。頭部CTで右前頭葉に腫瘍があり、左前頭部に広がっている。腫瘤は単発だった。よくこれまで、ADL自立（認知力低下はある）だったと驚いた。

　胸腹部CTで右肺下葉背側に腫瘤様の陰影があり、その周辺に浸潤影が広がっている。肺炎の一部なのか、腫瘤と浸潤影なのかすぐには確定できない。

　肺炎の治療をすると腫瘤様の陰影も軽減するかもしれない。原発性脳腫瘍なのか転移性脳腫瘍なのか、確定はむずかしいかもしれない。

　入院で週明けまで経過をみることになった。入院後は38℃の発熱があり、6月17日（月）の血液検査で炎症反応の上昇があって、肺炎として矛盾はなかった（腫瘍の影響もあるか）。

 

　家族は、がんセンターへの紹介は希望しなかった。いったんは退院させたいというが、入院後は肺炎の発熱もあり、食事摂取は少ない。会話はできるが、閉眼していることが多い。脳腫瘍の症状が全面的に出てくると退院は難しそうだ。

 

脳梗塞

　5月25日に記載した回復期リハビリ病棟に入院している83歳女性のその後。（大腿骨頸部骨折後で整形外科入院。内科は1型糖尿病の治療を担当。非感染性の微熱・炎症反応上昇が継続。）

　リウマチ性多発筋痛症（PMR）としてプレドニン10mg/日を開始した。解熱して炎症反応も次第に陰性化していた。動かした時の疼痛の訴えも改善していた。

　診断的治療という開始だったが、ほぼ確診して治療を継続することにしていた。6月23日（日）に自宅退院が決まり、1型糖尿病で通院していた地域の基幹病院糖尿病科の外来予約もとっていた。

　プレドニンの調整は、インスリン強化療法のインスリン量に関連するので、合わせて診ていただけませんかという診療情報提供書も準備していた。

　

　6月16日の午後5時過ぎに、看護助手さんが左半身麻痺と構語障害に気づいた。病棟看護師さんが日当直（バイト）で来ていた先生に診察依頼して、頭部CT・MRIが行われた。

　右中大脳動脈（MCA）の閉塞があり、MCA領域の脳梗塞を認めた。日当直胃から当方に、搬送してもいいでしょうかという連絡が入った。もともと診ていた（今回も同院の転院だった）基幹病院に搬送しますという。

　先方で受けてもらえて、救急搬送となった。急性期を診てもらって、今回の当院転院は整形外科だったが、次回転院の時は脳梗塞後遺症で内科になるはずだ。

　もし経口摂取困難で胃瘻造設が必要な時は、亀背で入れる自信がないので、基幹病院消化器内科で造設してもらってから受けたい。

 

小脳出血

　6月13日（木）に地域の基幹病院脳神経外科から小脳出血の86歳女性が転院してきた。経鼻胃管による経管栄養が行われていた。

　5月23日の夜間に嘔吐したそうだ（治まったのでそのまま就寝）。翌24日の午前6時半ごろに、起きて来ないので家族が見にいった。呼びかけても反応が鈍くて動けなかったため、救急要請した。

　かかりつけの病院に救急搬入された。頭部CTで右小脳出血を認めて、基幹病院の脳神経外科に紹介搬送となった。

　小脳出血だと手術適応になる場合があるが、今回は保存的に経過をみていた。脳室拡大を認めたが、当初は脳委縮によるものと判断された。

　頭部CT再検で脳室拡張が軽減して、それまで水頭症を来していたことが判明した、と診療情報提供書に記載されている。

　小脳出血なので、四肢の麻痺はなく、運動失調になる。呼びかけると答えてくれるが、活気がないというか、覚醒が良くない。水頭症が改善した分、嚥下障害の改善が期待されるが、今のところは言語療法士（ST）も嚥下訓練を行い難い。

　家族には嚥下再評価を行って、経口摂取の見込みがなければ、胃瘻造設になると伝えた。

 

心室頻拍

　6月12日（水）は腎臓内科の若い先生が当直だった。当直帯に入ってすぐに交通外傷の患者さんが搬入された。

　午後3時半ごろに軽自動車を運転していて、電柱に衝突した。本人は居眠りをしたということだった。警察との現場検証後に救急要請となっていたので、外傷としては大したことがないと判断されたのだろう。

　午後5時半過ぎに当院に搬入されたが、搬送中から心電図モニターで心室頻拍が断続的に見られていた。到着後も5～10連発の心室頻拍を認めた。2～3秒なので、意識は清明のままで普通に会話は可能だった。

　しかしこうなると、居眠りで衝突というのは無脈性心室頻拍による失神だった可能性がある。すぐにまた同じことが起きて、電気ショックを要するかもしれない。

　地域の基幹病院に連絡すると、受けてもらえたので若い先生が救急車に同乗して搬送となった。先方の病院に着いてから、さらに心室頻拍の頻度が増えていたという。循環器内科の先生がすぐに来たともいっていた。（時間的にはまだ循環器内科の先生方が残っていたと思う）

 

　その日の午後5時50分に当方のPHSに救急室からの着信履歴が入っていた。いつ電気ショックを行うかわからないので、救急の看護師さんが院内に残っている医師を呼ぼうとして、次々にPHSに連絡を入れたそうだ。

　その日は用事があって、午後5時半に病院を出ていた。まず内科医から連絡したと思うが、結局院内にいた整形外科医に連絡がついて呼ばれていた。（また搬送して戻るまで、院内に誰か医師がいる必要がある）

　他の内科系医師は午後6時前には院内にいなかったことになる。残業がそんなにない病院だが、さすがにそれは珍しい。（前日医師会の講演会があって、内科の先生方が出席していたことも関係あるかも）

 

化膿性脊椎炎

　5月27日に記載した88歳女性のその後。これまでの経過は、著しい低ナトリウム血症で大学病院に紹介→当院に戻ってから深部静脈血栓症→出血性十二指腸潰瘍・貧血という経過だった。

　5月21日にCVカテーテル（PICC）が挿入されて、高カロリー輸液が開始された。その後、微熱と腰痛が出現した。5月31日に腰椎のCTが施行されて、L1/2の溶骨性変化から化膿性脊椎炎が否定されずという読影レポートが出た（遠隔診断）。

　腰椎MRIが行われて、腰椎（L1/2）に化膿性脊椎炎（椎体炎＋椎間板炎）の所見を認めた。血液培養２セットが提出されたが、なんと整形外科医が腰椎の穿刺培養も提出してくれた。

　抗菌薬はセフトリアキソンが開始されていた。その後、血液培養2セットからグラム陽性球菌が検出された。菌名はまだ判明していない。

　心エコーは経胸壁だが、明らかな疣贅は認めなかった。

 

　プラチナマニュアルによれば、化膿性脊椎炎では「安易な経験的治療は避け、まずは血液培養を行う」「血液培養が陰性なら、可能な限り穿刺組織培養採取を行う」とある。

　「経験的治療を行うならば、CEZ2gを8時間ごとで開始する」、「敗血症で血行動態バイタルが悪い、神経的な合併症（脊髄圧迫症状）が出現し、進行しているなど非常に重篤ならばVCM1g12時間ごと+CFPM2g8時間ごとあるいはPIPC/TAZ4.5g6時間ごとを開始することもある」。

　血液培養でグラム陽性球菌が検出された場合、バイタルが不安定で緊急を要すればグラム陽性球菌（フル）カバーのVCMを使用するが、安定していれば当初の抗菌薬で結果を待ってもいいのかもしれない。

　コアグラーゼ陰性ブドウ球菌（CNS）を予想していたが、Staphylococcus epidermidis（MRCNS）だった。

 

 

黄疸で受診

　6月12日（水）は内科外来（再来＋新患）に出ていた。午前11時ごろに黄疸の55歳女性が受診した。外来の看護師さんが、今日は消化器科医が不在になるので、と内科の方に持ってきた。

　今月始めから倦怠感があり、皮膚の黄染・かゆみ、尿の濃染もあった。（便の色も薄くなったといっていた）発熱はなく、腹痛もない。

　一見して確かに黄疸があり、肝臓が触知された（3横指）。浮腫はない。意識は清明で普通に会話できる。その日は一人で車で来院していた。

　15年前から健診で肝機能障害を指摘されていた（AST・ALTが50～80。γ-GTPが150～200）。体格はやせ型で、脂肪肝を来すようには見えない。ウイルス肝炎か、原発性胆汁性肝炎（PBC）・自己免疫性肝炎（AIH）が疑われた。

　血液検査では炎症反応はわずかに陽性（0.9）で末梢血では異常がなかった。血小板は28.7万と正常域だった。HBs抗原・HCV抗体は陰性だった。肝機能はAST 1549・ALT 1263・LDH 1222・ALP 400・γ-GTP 289・総ビリルビン9.5と著明な肝障害を認めた。

　腹部エコーでは肝表面の凹凸と内部エコーの粗雑さを認めた。胆道系の拡張はなかった。

　経過からは慢性肝疾患があり、それが増悪したか、何か別の原因が加わったものということになる。PBC・AIH疑いで抗核抗体（ANA）と抗ミトコンドリア抗体を提出したが、外注検査なのですぐには出ない。（NASHも否定できないか）

　早めに肝臓専門医に紹介する必要がある。問い合わせると、大学病院は最短で2週間後の外来予約になるという（直接電話で依頼すれば、もっと早くなるかもしれないが）。

　癌ではないので、がんセンターには紹介できない。医療センターに問い合わせると、幸いに翌日消化器内科の予約枠がとれるといことだった。患者さんに説明して、紹介することにした。

 

脳梗塞

　6月8日（土）の当直の時に、脳血管障害疑いの48歳男性が受診した。その日の約6時間前から右上肢のしびれが発症した。

　その20～30分後くらいから左下肢のしびれも生じた。筋力低下と確定し難いが、歩行すると右下肢に違和感があり、わずかに麻痺が出ているようだ。

　2年前に高血圧症の治療を短期間したことがあるが、すぐに中断したそうだ。受診の血圧は180/100mmHgと高値だが、脳梗塞があればすぐには下げないことになる。

　脳血管障害疑いとして頭部MRIを行った。おそらく小さなラクナ梗塞が出ると予想された。結果は、脳出血も脳梗塞も認めなかった（正確には指摘できなかった）。

　時間の問題なので、入院して経過をみるのが無難だと思われたが、患者さんの方にその気はなかった。結局、抗血小板薬を内服してもらって、10日（月）の受診となった。症状が進行する時は9日（日）に受診してもらうことした。　

　10日（月）に受診した時は、まだ右上下肢のしびれは残っているが、範囲と程度が軽減していた。右下肢の違和感はなくなり、歩行は問題ないということだった。

　一過性脳虚血発作ではないので、脳梗塞確定のために予定通りに頭部MRIを再検した（予約は入れていた）。放射線の技師さんから、ありましたと報告が来た。

　左橋の背内側（小脳橋脚部近傍）に数mmの梗塞巣があった。てっきり大脳に出るものと思い込んでいたので、意外な結果だった。やはり入院として時間をおいてMRIを再検していくべきであった。

　やはり入院する気はなかったので、抗血小板薬を継続（今更だが1週間は倍量）とした。降圧薬は発症1週間後からの開始とした。

　患者さんは元気いっぱいで、タレントの彦摩呂さんに雰囲気がそっくり。ただ好き嫌いがはっきりしていて、気に入らないと思うと治療を受け入れないかもしれない。

 

白血球4万

　6月11日（火）に、内科外来にいた内科の若い先生に、二次性高血圧症疑いの患者さんの相談をしようとした。健診で来た30歳代半ばの男性の画面をみていて、「白血球が4万なんです」という。健診センターの診察担当の先生が結果に驚いて、内科外来に回していた。

　白血球が40600と著明に増加して、Hb7.8g/dl（MCV86.6）と貧血があり、血小板も7.9万と低下していた。健診の項目になかった白血球分画が追加されて、芽球が60.0％と出た（自動の後に、目視で確認）。LDH1491と血液の悪性疾患を示唆している。

　昨年の健診で血算はまったく正常だった。急性白血病が疑われる。

　1か月前から頭痛を感じていたそうで、また2週間前から疲れやすさを感じていたが、受診はしていなかった。健診の視力検査で左眼の視力低下を指摘されたが、3週間前の運転免許更新の時はなかったというので、関連する症状なのか。

　大学病院にあたったが入院ベットが厳しく、がんセンター血液内科に紹介となった。健診がなければ、さらに正常血球が減少して症状が出現してからの受診になった可能性もあり、健診で指摘されたのはまだよかったのかもしれない。

 

　健診の結果は、画像は専門医が診断するが、血液・尿検査は診察医が確認している。鉄欠乏性貧血や脂肪肝と思われる肝機能障害が多いが、たまに極端な異常値で驚くことがある。

　空腹時血糖が300mg/dl以上ということもあった。糖尿病の症状（口喝・多飲・多尿）があったが、健診の予定があったので受診していなかったという。すぐに内科外来に回された。

　以前は胃透視でいきなり進行胃癌や、胸部X線で明らかな肺癌というのもあった。

 

嘔気があり、泣いています

　6月8日（土）は当直だった。救急搬入はなかったが、喘息発作や脳梗塞の患者さんが受診して午前1時まで断続的な診療となた。

　朝から嘔気が続いているという19歳女性が受診した。大学病院の精神科に通院して向精神薬が処方されていた。

　日中に2回嘔吐していた。心窩部に若干痛みがあり、腹部は平坦・軟だが心窩部に軽度に圧痛があるかもしれない。下痢はしていないという。水分はとっていた。

　診察室に入ってきた時から泣いている。痛みや嘔気がひどくてというのではないらしい。母親の話ではこれまでも同様の症状が続くとずっと泣いているという。

　

　小学生の時から当院の小児科医（定年退職後も継続勤務していたが一昨年退職）に頻回に受診していた。感冒症状が多いが、腹痛や頭痛もあった。

　中学3年の時に自宅が火事で全焼した。その後から悪夢にうなされるようになり、不登校となり、昼夜逆転の生活となった。高校2年の時に、このままではどうにもならないと判断して大学病院精神科に紹介していた。心的外傷後ストレス障害（PTSD）としていたが、その前から心身症的な愁訴があったようだ。

　大学病院では向精神薬が処方されている（クエチアピン50mg/日、イフェクサー112.5mg/日、トラゾドン25mg/日）。こういう症状の時は安定剤＋SSRIのような処方かと思ったが、抗精神薬もしっかり入っていた。

　点滴をして制吐剤（メトクラプラミド＝プリンぺラン）の注射と、P-CAB（タケキャブ）の内服をしてもらった。経過を見たが、母親は泣き止まないので何とかしてほしいという。　

　芸がない気がしたが、いつものヒドロキシジン（アタラックスP）の点滴静注を行うと、ちょっとうとうとしたらしい。悲しげな表情がなくなって泣き止んでいた。

　嘔気も治まったので、点滴が終わったところで帰宅とした。翌日（日曜日）に調子が悪い時はまた点滴に来てくださいと伝えた。あとで確認すると、受診いていて日直の先生が同じ点滴をしていた。

　月曜日は受診しなかったので、良くなったのか、他の病院を受診したかだろう。受診した日はふだんの薬を飲んでいなかったので、嘔気が治まった時にきちんと飲むよう伝えていた。