火曜日の当直は若い腎臓内科医だった。午後10時半に左殿部～大腿部痛の86歳女性が救急搬入された。午後7時ごろに発症して症状が続いていた。
腹部は平坦・軟で圧痛ははっきりしなかった。既往歴は子宮筋腫術後（同時に虫垂切除も）。腹部CTで左閉鎖孔ヘルニアを呈していた。小腸内の消化液貯留が出て始めているが、まだ腸閉塞というほどではなかった。
地域の基幹病院外科へ救急搬送となった。搬送は午前0時を過ぎていた。緊急で手術になるのか、翌日になるのかはわからないが、翌日まで待つのかもしれない。
患者さんの訴えは左殿部から大腿部背側の痛みだった。閉鎖孔ヘルニアでは、閉鎖神経がヘルニアで圧迫されて大腿内側から膝にかけて痛み・しびれが出現するHowship-Romberg徴候が有名だが、これもそうなのか。
発症時間がsudden onsetではないとしても急性に出現している。閉鎖孔ヘルニアだと、腸閉塞症状としての嘔気や食欲不振で発症する印象があり、急性の発症はこれまであまりなかった（といっても数例だが）。
数日前から食事がとれなくてというのもあった。ヘルニア嵌頓の程度によるのかもしれない。
先週の金曜日に内科医が泌尿器科医（非常勤）に相談していた。外来に高血圧症で通院している88歳男性は血尿が続いていた。腹部CTを行うと左腎盂に腫瘍を認めたのだった。
2年前から尿検査で血尿を呈するようになっていた。腹部エコー検査で前立腺肥大と肝嚢胞を認めたが、両側の腎臓に関しては腫瘍も水腎症もなく、異常なしとされていた。
その後も血尿は続いていた。CTも「何か異常が指摘できるでしょうか」というオーダーなので、結果は想定外だったのだろう。
後からだとなんとでもいえるが、それまで異常がなかった尿検査で、ある時点から血尿を認めるようになっていた。
内科的な腎臓疾患か、泌尿器科疾患かということになる。血尿の程度からみると薄い肉眼的血尿に近いようだ。膿尿もある。腎機能の悪化はなかった。泌尿器科疾患だと結石か腫瘍になるが、無症状だと腫瘍疑いになる。
尿路系の悪性腫瘍は膀胱癌など腫瘤形成しないこともあるので、細胞診でみるしかない。腎炎ではない血尿として泌尿器科に紹介するのが早いのだろう。
腹部エコーも改めて見ると、中心部の高エコーの部分が通常より不整に描出されているようだ。これも、後から見れば、になる。年齢的には、健診や早期発見の対象にはならないかもしれない。
先週の木曜日に腹痛で73歳男性が内科新患を受診した。救急外来扱いとなり、担当の外科医（大学病院外科から）が診察・検査をした。
腹部造影CTで、膵腫脹・周囲脂肪織の炎症像・主膵管拡張があった。胆嚢内に結石を認め、総胆管拡張と末端に石灰化があり、総胆管結石による症状・所見と判断された。
総胆管結石による膵炎だと、内視鏡処置による結石除去を要するが、内科新患の先生がそのまま入院としていた。血清アミラーゼが2899と上昇していたが、肝機能検査はほぼ正常域だった。
週末の連休があり、どうなるかと思われたが、腹痛は次第に軽減して血清アミラーゼも軽減してきた。保存的治療だけで治まりそうな経過だった。（造影CT再検が予定された）
この患者さんは11年前にも膵炎で入院していて、膵周囲膿瘍も伴っていた。当時内科に在籍した若い先生が外来で診て、外科に治療を依頼して外科入院となった。
膵癌疑いとなったが、エコーガイドに穿刺吸引細胞診・培養が行われて、腫瘍ではなく、膿瘍（Klebsiella oxytocaが検出）だった。抗菌薬投与（点滴静注から内服で長期に継続）で軽快治癒していた。
この時は胆石ははっきりしない。原因についても言及もされていないが、何によるとして診ていたのだろうか。それにしても抗菌薬投与だけで良く治ったものだ。
先週金曜日（7月14日）に59歳女性が、市内のクリニックから整形外科外来に紹介された。3月から症状が続いていた。
単純Ｘ線では有意な異常を指摘できない。脊柱管狭窄症疑いとして胸腰椎MRIが行われた。胸髄に脊髄腫瘍（硬膜内髄内）が描出された。
これは検査をオーダーした整形外科医も驚いていた（診療情報提供書に「まさかの脊髄腫瘍」と表現）。境界明瞭、内部は均一で「髄膜腫の可能性もある」そうだ。有意な腰部脊柱管狭窄症もあった。
大学病院整形外科に紹介となり、地域医療連携室に依頼して外来予約がとっていた（8月になった）。
先週木曜日の当直の時に、17歳女性が受診した。右足の足背部に痛みがあり、指導の先生から疲労骨折が疑われるので病院で診てもらうようにいわれたそうだ。
陸上部の短距離選手だった。時間外で受診して当直は内科医なので、受診としてはまったく適切ではない。整形外科医の中でもスポーツに詳しい医師が診るべきものだと思う。
X線で右中足骨の皮質にわずかに欠けたところがあり、周囲に炎症を伴っているように見える。放射線技師さんが、翌日の金曜日の午前中はMRIが混んでいるので、撮りますかという。MRIで確認してもらうと同部位に明らかに所見が出る。
翌日に整形外科外来を受診するように伝えたが、大会があって来れるかどうかわからないと付き添いの母親が言っていた。診断によって練習や競技大会出場の可否が決まるのでと話したが、どうもわかっていないようだった。
それで金曜日の整形外科外来の受診患者さんを確認していたが、結局その日は受診していなかった。
糖尿病外来に通院している74歳男性が、6月28日に両前腕から手の浮腫で内科新患を受診した。1週間前から始まったが、特に誘因になることはなかった。
糖尿病と高血圧症の治療はずっと同じ処方で、糖尿病はDPP4阻害薬・SGLT2阻害薬・α-GIで、高血圧症はARB・Ca拮抗薬だった。
診察したのは現在内科系の診療をされている外科医だった。よくわからなかったようで、経過観察としていた。
症状が続いて、今週火曜日（7月11日）に再受診した。内分泌に詳しい内科医師が診察した。前回の血液検査で炎症反応は陰性だったが、好酸球増加があった（19％）。
血液検査再検でも好酸球が18％（1600）と好酸球増加があった。好酸球性血管浮腫としてプレドニン少量（10mg/日）と抗アレルギー薬で治療を開始していた。
好酸球性血管浮腫episodic angioedema associated with eosinophilia（EAE）は見たことがないが、症例の本には良く載っている。20～30歳代の若年女性に好発する四肢末梢の血管浮腫ということだ。
74歳男性ではどうなのか。それとも他の疾患なのか。対応としてはこの疾患疑いでプレドニン投与にはなるとは思うが。
この先生は基礎の研究者で、しばらくぶりの臨床復帰になる。この前はリウマチ性多発筋痛症の患者さんを診断して、プレドニン15mg/日であっさり症状軽快させていた。
6月6日に地域の基幹病院脳神経内科から回復期リハビリ病棟に転院してきた86歳女性には、別の病気もあった（奇異性脳塞栓症）。
数年前から夜間に脚がむずむずと異常な感覚があった。脚を動かすと症状が改善するのだった。これまで湿布や痛み止めを塗布して紛らわせていたそうだ。
病棟の看護師さんが症状を訊き出して、報告してきた。看護師さんがどのくらいむずむず脚症状群を認識しているのかわからない。患者さんが「むずむずする」と表現したので、そのまま伝えてきたのだった。
ビ・シフロール錠0.125mg1錠（夕食後）から開始すると、症状が軽快してほとんどなくなった。初期量から開始して、2錠までは増量して反応をみようと思っていた。
患者さんに訊くと、1錠で症状が治まっているので、増量しなくてもいいという。あえて増量する必要もないので、まだ少ない量なので症状がある時は増やすので報告してほしい、と伝えた。
ビ・シフロールは飲んでいるうちに効果が弱くなって症状がひどくなったり（オーグメンテーション）、飲むのを止めるとそれまで以上に症状がわるくなったり（リバウンド効果）することが多いそうだ。
この患者さんは自宅退院予定で、ふだんは近くの内科医院に通院している。治療を継続してもらうのに、診療情報提供書に経過を記載しておくことにした。その医院は基幹病院の近くなので、調整に困ったら脳神経内科の外来に紹介してもらうこともできそうだ。
むずむず脚症候群には、抗てんかん薬のレグナイト（ガバペンチン）やランドセン（クロナゼパム、適応外）が使える。以前はビ・シフロールを使えなかったのでランドセンを出したことがあるが、レグナイトは使用したことがない（名前が症状そのまんま）。
7月7日に左下腿蜂窩織炎で81歳女性が地元の診療所から外科外来に紹介された。前日に隣家のネコにひっかかれたそうだ。左下腿遠位から足関節周囲に発赤・腫脹があり、刺し傷を外科外来で小切開すると膿汁が少量排出された。
切開部膿汁の培養と血液培養２セットが提出されて、現在外科常勤医がいないので、皮膚科で入院となった。体温は37.1℃で、白血球1300・CRP11と炎症反応が上昇している。
通常は蜂窩織炎に対してセファメジンだが、ネコ刺傷（咬傷ではないそうだ）ということで、スルバシリン（ABPC/SBT）で開始された。
7月10日月曜日の早朝から口唇が浮腫状に腫脹してきた。血管浮腫の所見だった。それ以外には特に発疹は認めなかった。ペニシリンの薬疹は時々見かけるが、こういう表現型はあるのだろうか。咳・痰や呼吸困難などの呼吸器症状はなく、バイタルは問題なかった。
高血圧症でエナラプリル（レニベース）とアムロジピンを内服していた。以前からの長年の内服だが、ACE阻害薬の血管浮腫は有名だ。
抗菌薬（スルバシリン）の副作用か、ACE阻害薬の副作用かということになる。とりあえず、降圧薬はエラナラプリルは中止して、抗菌薬は他の種類に変更することになった。
12日病室に見に行くと、口唇浮腫はほぼ治癒していた。元々ADL自立の元気な方だった。
13日に創部の培養結果で、パスツレラ・ムルトシダPasteurella multocidaが検出されていた。血液培養の結果は出ていないが、菌は生えてきていないのだろう。
7月10日月曜日は整形外科医が当直だった。右下腹部痛の19歳男性が救急外来を受診した。
前日の夜から腹痛が出現して、その日の夕方から腹痛が悪化したということだった。右下腹部に圧痛があった。時間外は簡易検査になるが、白血球10200・CRP1.3と炎症反応が症状していた。
腹部（単純）CTの読影はちょっと困ったようだが、Adult appendicitis scoreを評価されていた。Alvarado scoreしか知らなかったが、2014年からあるのだった。
評価項目から点数を10点と算出されていた（簡易検査で好中球の割合は出ないので、実際はもっと高い）。経口抗菌薬を処方して、内科外来を受診としていた。
抗菌薬をレボフロキサシンとフラジールにしていたのにも、また驚いた。（米国流の処方？。フラジールはなかなか出ない。）高次医療機関におられた先生なので、このような評価・対応が身についているのだろうか。
7月12日に内科新患を受診した。担当はもともと外科医だが、現在は内科の診療をしている先生だった。まだ腹痛は続いてはいたが（悪化はしていない）、発熱はなく炎症反応は軽減してきていた（白血球4500・CRP1.6）。同じ抗菌薬を継続して保存的に経過をみることになっていた。
虫垂炎に限らず、スコアはスコアとして、手術するかどうかは診察所見と画像所見を見ての（外科手術可能な病院での）外科医判断だと思う。
スコアは以下の7項目を加算して算出
１.右下腹部に痛みがある +2
２.痛みの部位が移動している +2
３.右下腹部に圧痛を認める
４.筋性防御
５.血中白血球数(×10⁹)
６.好中球の割合
７.CRP(mg/dL)
症状発現から <24時間
症状発現から ≧24時間
36歳男性が11日火曜日の新患外来を受診した。子供が風邪をひいて、その後に自分も少し咳が出るようになった。前日にだるさを感じて、その日は軽減したが心配で受診したという。
身長178cm・体重94kgでBMIが29になる。20歳のころは120㎏あったそうだ。担当医が診察して、特に有意な所見はなかった。
感染症として問題があるということではないが、肥満があることから糖尿病・高脂血症などが疑われて、血液検査を行われた。
HbA1cが11.5％・随時血糖489mg/dlと糖尿病があった。尿糖4＋だが、尿ケトン体は陰性。仕事もあり入院はできないので、外来で経過をみることになった。
食事量を減らすことと、運動を指示されて、1か月後に再検となった。食事と運動だけで経過をみるようだ。
尿糖排出で体重が減って来ていたのだろう。高血糖状態としての倦怠感が、感冒罹患でより強く感じられたということかもしれない。
当方だと経口血糖降下薬1剤は処方していた。DPP4阻害薬かメトホルミンいずれか、あるいはDPP4阻害薬＋メトホルミン初期量（500mg/日）を出すことが多い。最初からSGLT2阻害薬というのもあると思うが、ケトーシスを惹起・悪化させそうでためらわれる。
若いので会社の健診でも簡単な項目のみになると思うが、尿糖陽性は指摘されていたのではないか。治療を始めるきっかけになったという点では、感冒罹患も悪くなかった。受療行動として、通常若い人が風邪で少しだるくても受診はしないので、糖尿病を心配していたのかもしれない。
火曜日の午前中は救急当番だった（午後1時で午後の当番と交代）。午後0時に救急隊から搬入要請がきた。
患者さんは、自宅で倒れているのを発見された94歳女性だった。一人暮らしをしているので、ADL自立なのだろう。週1回のデイサービスの日で、施設で迎えに寄った。
鍵がかかっていて、返事もなかった。家族（娘）に連絡して、さらに警察にも連絡して来てもらったが、鍵は開かない。今回は窓を壊してではなく、鍵屋さんに来てもらって鍵を開けたそうだ。
倒れているのを発見したが、救急隊の話では「体中を痛がっています」ということだった。左右の足を少し動かしてもらったが、よくわからない。腰痛の有無も判断しがたかった。これは来てみないとわからない。
自宅は地域の基幹病院の近くで、救急隊が搬入依頼をしたが、「ことわられました」という。他の救急で多忙だったのか、骨折がはっきりしない状態なので、介護の問題になってしまうことを気にしたのかもしれない。
当院に来てもらって、骨折があれば改めて搬入を依頼することにした。
2日前に扇風機のコードに引っかかって転倒したそうだ。日にちの感覚があいまいになっていたが、2日前らしい。左大腿の転子部に急性の褥瘡ができていた。汗と尿まみれなので、看護師さんがすばやく病衣に着替えさせた。
右肩から右前腕まで腫脹して、皮下出血を認めた。右肩が痛いようだ。両下肢の痛みははっきりしなかった。高齢者だと一方の上肢が使えないだけでも起き上がれなかったのだろう。
おそらく脱水症に陥っているので、点滴を開始して、血液検査を提出した。X線検査では右上腕骨の頸部に骨折があり、脱臼もしていた。これは急を要するようだ。
転倒した時のことを覚えているが、他の疾患が原因になった可能性もあるので、頭部CT・胸腹部CT（大腿骨まで入れて）も行ったが、大丈夫だった。（ただ左腎臓に腫瘍があり、腎細胞癌と思われる。）
血液検査では、脱水症からくる腎前性腎不全と、2日間横臥したままだったことによる（上肢の骨折部からの出血の影響も）筋原性酵素の上昇を認めた。
近くのクリニックに高血圧症・心房細動（DOAC内服）で通院していて、心拍数が160～170/分くらいだった。血圧も90台と低下している。脱水症の影響なので、薬剤使用はまずは補液で様子をみてからとした。（血圧は110台になり、心拍数も140くらいになってきた）
整形外科医が基幹病院整形外科に連絡して、搬送となった。上腕骨骨折だと、回復期リハビリ病棟の適応はないが、リハビリとj苦双処置のために当院に戻ってくるかもしれない。（その時は一般病棟か地域包括ケア病棟で受ける）
ひとり暮らしの超高齢者が自宅で倒れているのを発見されて、というのが続いている。家族が最後に訪問したのは前月だった。週1回のデイサービスのお迎えがもっと先で、1～2日そのままだったら危なかった。
