一発診断 第10回～偽性腹壁ヘルニア、亜急性壊死性リンパ節炎症（菊池病）

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一発診断
第10回　39℃の発熱と右頸部に痛みと腫脹がある33歳男性

 

Script illuness19
68歳男性
現病歴：

数日前から右側腹部のヒリヒリ感があり、其の後、ぶつぶつが出て痛痒いため受診
身体所見：

デルマトーム（Th10～11）に一致した神経痛と水泡を伴う浮腫性紅斑→帯状疱疹
2週間後　数日前から急に右横腹が膨らみ、便秘になったため受診→同領域に帯状疱疹による色素沈着
腹部CT：腹腔内病変（－）ヘルニア（－）
一発診断：偽性腹壁ヘルニア

 

偽性腹壁ヘルニア
概念：
・帯状疱疹にみられる、デルマトームに位置した欠損のない腹壁の膨隆
・後根神経節の炎症が前角・前根に波及することで運動神経障害が生じ、腹壁筋の筋力が低下することで生じる
・帯状疱疹の3～5％でみられる
・皮疹が出現して2～6週間以内に出現（平均3.5週で出現）
・男性に多い（4倍）
・Th11領域で最も多くみられる
・立位や息みで腹部が膨隆する
・腹圧の低下
・自律神経障害による腸管運動の低下→便秘・偽性腸閉塞（約20％）
・約89％の症例が2～18影地以内に完全に治癒する（平均4.9か月）
・帯状疱疹の運動神経障害の程度により、側彎や歩行障害を来すことがある
鑑別診断：
糖尿病性胸部神経根障害
・糖尿病性神経障害のひとつ（体幹ニューロパチー）
・胸神経の分布に一致した胸腹部の痛み・感覚異常
・運動枝が障害されると腹筋が弛緩し、腹部が局所的に膨隆する
・体重減少を来すこともある

一発セオリー：
帯状疱疹罹患後に腹部が膨隆してきたら・・・
偽性腹壁ヘルニア

これはまったく経験がない

 

Script illuness20
33歳男性
現病歴：
39度の発熱と頸部痛を訴えて受診
身体所見：
・扁桃の腫脹、白苔の付着はない
・右頸部に発赤、熱感、腫脹、圧痛を認め、後頸部リンパ節の腫脹（＋）
検査所見：
・白血球3000/μL(異形リンパ球3％）、CRP6.0mg/dL、LDH400IU/L
一発診断：
亜急性壊死性リンパ節炎（菊池病）

 

亜急性壊死性リンパ節炎（菊池病）
概念：良性の非化膿性リンパ節炎
病因：はっきりわかっていない
・ウイルス感染
・自己免疫
・アレルギー
疫学：
・40歳未満に多い
・やや女性に多いと言われていたが、最近の報告では性差なし
症状：三徴
1．発熱（35％）
2．圧痛を伴うリンパ節腫脹（100％）
・0.5～4cm大（約90％）（ときに6cm）
・自発痛（約60％）
・片側性（約90％）
・後頸部（約90％）＞鎖骨上窩、腋窩、鼠径
・両側性・全身性（約3％）
→縦隔・腹腔内・後腹膜はまれ
3．白血球減少（43％）
そのほかの症状
・倦怠感（7％）
・関節痛・筋痛（7％）
・肝脾腫（3％）
・その他：寝汗・体重減少・嘔気・嘔吐・下痢・腹痛
検査所見：
・白血球減少（43％）
・異型リンパ球（25％）
・血小板減少
・フェリチン上昇
・貧血
・血沈亢進（70％の患者で60mm/Hr）
・肝胆道系酵素上昇：とくにLDH
治療：
・数週～数か月以内に自然軽快
・消炎鎮痛薬で対症療法
・症状が強い場合もしくは経過が長い場合：ステロイドの内服（0.4mg/kg/日）（20～30mg/日）投与のタイミングの明確な基準がない
消炎鎮痛薬で症状が改善した場合は施行するまでに至らないため。確定診断されないまま治癒する
予後：
・再発例あり（3～4％）
・SLEに移行することがある（約3％）
：108人のうち15年間で2人が発症
：108人のうち5年間で3人が発症
　　　↓
再発の過程で抗核抗体が陽性化することがある
注意すべき併発疾患
・SLE
・無菌性髄膜炎
・成人スティル病
・多発性筋炎
・抗リン脂質抗体症候群
・甲状腺炎
・自己免疫性肝炎

一発セオリー：
若年成人で発熱、圧痛・自発痛を伴う後頸部リンパ節の腫脹、白血球減少、LDH上昇をみたら・・・
亜急性壊死性リンパ節炎（菊池病）

　これは数例経験がある。症状が軽度で外来治療で軽快した症例もあった。整形外科クリニックの看護師さんが、当院の内科外来を2回受診して、その都度鎮痛薬などが処方されたが、症状が続いた。以前当院に勤務していた先生だったので、常勤医が診察するよう電話が来て、話を聞いただけでわかるくらい症状が典型的だった。入院後に外科リンパ節生検してもらった症例もある。全例女性で、症例が少ないのでその後にSLEを発症したというのは経験していない。