日本で最初に、新型コロナウィルス肺炎の患者が発生した、相模原中央病院の医師、看護師.etc.の皆さんの素晴らしい対応をいろんな人に知ってほしくて、論文を掲載させていただきました（図表はコピペできませんでした）。メインで治療にあたったのは、なんと脳神経外科のDrだったのですね。本当に本当に大変なことだったと思います。ありがとうございました。お疲れさまでした。それぞれの立場の良識ある人たち一人ひとりの正しい判断行動があれば、何が起きても大丈夫。
http://www.kansensho.or.jp/uploads/files/topics/2019ncov/covid19_casereport_200312_4.pdf
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市中病院で経験した、人工呼吸器装着が必要であった重症 COVID-19 肺炎の感染対策、治療について
1)相模原中央病院 脳神経外科 2)同 外科 3)東海大学医学部付属東京病院 呼吸器内科
高田 浩次 1) 高塚 純 2) 小梛地 洋 2) 吉田 公彦 2)
上田 一夫 2) 戸倉 夏木 2) 中野 太郎 2) 海老原明典 3)
序文
当院は、新型コロナ肺炎（以後 COVID-19）によっ て命を奪われた日本で最初の患者さんが、発病当初に 入院（当初は COVID-19 としての疑念はなく、病状 悪化とともに呼吸器科専門病院に転院）していた病院 として実名で報道された。
当時は市中で新型コロナ肺炎が発症し始めた頃で あり、疾患そのものの病態（潜伏期間、伝染力、伝播 様式、ウイルス排出期間など）が分からず、かつ治療 方法さえも不明であった事から人々から恐れられ、 様々な憶測に基づく風評被害にさらされた。多くの報 道で当院の空撮写真とともに「相模原中央病院」の名 前を賑わせたことは記憶に新しいと思う。報道発表の 直後には、先の患者さんの入院中の対応に当たった看 護師が新型コロナ肺炎を発症し、さらには当該病棟の 入院患者 3 人に院内発症し、感染伝播させてしまう 事態に至った。
その後は、当院職員であることだけで世間からは接 触を拒まれたり、さらには他病院からは非常勤医師の 派遣も断られた。病院機能としては、当該病棟の新規 受け入れ中止のみならず、発症者のいない他の二病棟 も閉鎖、さらに外来の全面停止など、通常の感染対策 では考えられない状況にまで追い込まれた。まさに病 院としての機能を喪失する事態になり、医療経済的に もその損失は莫大なものがある。
当院は 160 床の地域に密着した一般病院であり、 外科系（外科、整形外科、脳神経外科）が主体の二病 棟と、高齢者の受け入れに積極的に取りくむ地域包括 ケア病棟の一病棟を有した病院である。この病院の規 模では常勤の感染症専門医、呼吸器科専門医はいない。 こうした中で COVID-19 の発生を招く事態となった。 発症された患者 3 人のうち、2 症例は気管内挿管し人 工呼吸器管理となる重症化をきたし、本来であれば ICU での全身管理が必要となった。残る 1 人は CT 画 像的には軽微な肺炎像が確認されたが、ごく軽症で呼 吸状態の悪化もなく自然軽快した症例である。重症化 した 2 症例は、発症当初の 2 月下旬の時点では、感 染症専門病院へ再三の患者転院を依頼したのにもか かわらず、どの大規模専門病院ですら「現時点での対 応が困難」、との理由で転院できない状況であった。
呼吸状態が不良となった重症型の新型コロナ肺炎 における致死率は高いとされるが、こうして当院では 非常勤呼吸器内科医師のアドバイス以外は、非専門医 で治療することを余儀なくされたのである。各種の抗 ウイルス薬のまさにカクテル療法に加え、ステロイド、 急性肺障害に準じて使用したエラスポールを使用し、 手探りの中で治療を行った。さいわい、発症から 3 週 間を経過した現時点で既に人工呼吸器から離脱し、現 時点では重症肺炎を救命することができたと考えて いる。当院の経験を集積することで、今後の治療のヒ ントとなる知見が得られることを期待して、ここに 2 症例を報告させていただく。
＜当院での感染伝播の経過＞
＜Table 1＞のごとく、最初は患者（A）が肺炎で 2 月 1 日に当院外科病棟に入院した。重症化とともに呼吸 器科のある病院に同月 6 日に転院、その後 13 日に不 幸な転期とともに、死後に COVID-19 感染症であっ た事実の報告を受けた。さらに翌日に当該患者（A） を担当した看護師（Ns）が感冒症状を呈したため精査 したところ PCR 検査陽性の診断を得た。すぐに治療 専門病院に入院し、症状は軽症で経過した。当院につ いては保健所の調査、指導のもと、17 日に入院病棟 の患者ならびに当該患者に携わった医療関係者の一 斉検査が行われた。（case1）および同室であった （case2）、また同室ではないが同病棟の患者（case3） の合計 3 人に PCR 陽性が確認された。
この 3 症例は同時期に熱発で発症し、経過から最初 に発病（A）から（Ns）へは潜伏期間 9 日間、（Ns） から 3 症例へは潜伏期間 5～6 日間で、おそらく「医 療の手」を介して院内感染したと推察された。感染様 式として、空間的広がりに乏しいことから接触感染を 強く疑った。さらに（case1）と（case2）は熱発での 発症から数日のタイムラグを有して呼吸器症状を呈 し、ほどなく人工呼吸器管理が必要となる重症化に移 行した。その経過と治療について報告する。なお、 （case3）に関しては熱発以外の呼吸器症状を呈する ことなく経過し、今回の報告からは除外した。
症 例
症例 1：87 歳男性。肝硬変で外来経過観察中。食道静 脈瘤破裂による消化管出血で 2 月 6 日午後に受診。 緊急内視鏡による止血操作の後、今回の外科病棟に入 院となった。当院での第一症例である患者（A）は退 院が午前であったが本症例は午後入院であり、各種検 査室など患者移動の導線を考慮しても接点はない。 入院後の 2 月 16 日に微熱、翌 17 日に 38.6 度の高熱 で発症。保健所からの指導による COVID-19 の一斉 検査で PCR 陽性が判明した。同日の胸部 XP、CT （Fig.1 -A、B）では、両側下肺野に誤嚥によると思 われる浸潤影と、CT では左上葉の胸膜直下に淡い間 質影が認められ、ウイルス性肺炎を疑い、当初はイナ ビル吸入、引き続きラピアクタ®点滴で対応した。そ の後 3 日間で完全解熱し、経過を追ったが解熱直後 の同月 19 日から SpO2 の低下を認め、翌 2 月 20 日 には急激な酸素化不良のため、挿管呼吸器管理となっ た。同時に今後の ARDS あるいは急性肺障害への移 行を懸念し、エラスポール®、ソルメドロール®の点滴 を開始した。
その後の呼吸器における FiO2 条件は 45%で維持可能 であり、悪化する傾向は認めなかった。当初、食道静 脈瘤破裂後であり、経鼻胃管挿入を躊躇し、各種抗ウ イルス薬の投薬は行わなかった。しかし、2 月 26 日 の経過観察 XP（Fig.1-C）で若干の間質影の増強を認 めたため、経鼻胃管を挿入し、抗 HIV 薬（プレジコ ビックス 配合錠®）、抗 C 型肝炎治療薬（レベトー ル®）を開始した。その後、呼吸状態、XP（Fig.1-D） ともに改善し、人工呼吸器を離脱できた。
症例 2：71 歳男性。2 月 10 日、早期胃がんの手術目 的で入院し、同月 12 日手術を受けている。術後は （case1）と同室患者であった。入院患者の一斉 PCR 検査で陽性となり、呼吸器症状なく経過したが、2 月 21 日に熱発した。解熱と同時に、せん妄、見当識障 害が顕著となり、当初は COVID-19 による病床隔離 に伴う拘禁症状と考え、向精神病薬を必要とした。2 月 25 日から SpO2 の低下を認め、胸部画像（Fig.2- A）、（Fig. 2-B）で左肺野に広範囲の間質影が確認 した。
急激に呼吸状態の悪化を認め、得られた画像が （Fig.2-C）である。同月 29 日に挿管呼吸器管理とな った。（case2）は PCR で陽性確認直後からタミフル ®、ラピアクタ®を計 5 日間使用し、同時に抗 HIV 薬 プレジコビックス配合錠 ®、加えて抗 C 型肝炎治療 薬レベトール®を併用した。また、ソルメドロール®お よびエラスポール®は熱発と同時に使用した。本症例 は速やかに呼吸状態は改善し（Fig.2-D）、4 日間で 人工呼吸器の離脱に成功した。
考 察
当院での感染経路として伝播経路を検討すると、初 回に短期入院した患者を介しての接触感染を強く疑 った。COVID-19 を想定していない市中一般病院で は、全く無防備な状況での発症であり、通常の標準予 防策だけでは残念ながら感染対策として不十分な結 果であった。当院では、当然のことながら感染症対応 病床はなく陰圧室も保持していないが、直ちに感染者 全員を個室隔離、個室がない場合は 4 人床を完全個 室化し、部屋への入室時にはガウンテクニックをはじ めとする個人防護具を利用した感染対策を施行した。 また、環境衛生の観点から、職員全員が次亜塩素酸ナ トリウムを使用した環境消毒を施行した。COVID-19 の感染者病室の表面サンプルの検討では、環境面の消 毒後、ウイルス遺伝子の検出は認めず、接触感染のリ スクは軽減できると報告されている 1)。当院でも院内 感染発覚後の一斉清掃／消毒が、その後の感染伝播を 断ち切る一因であったと考えられた。さいわい、厳密 な標準予防策、接触／飛沫感染対策、環境衛生により、引き続く 3 週間を超えての発症は皆無であり、感染 制御ができていると思われた。これは従来から指摘さ れている感染対策における職員全員の「情報の共有」 と「感染対策の意識づけ」が重要であることを改めて 知る結果となった。ダイヤモンドプリンセス号におけ る基礎再生産数（R0；1 人の患者が何人に感染を広げ るか）からみた感染対策効果の報告では、発症当初は 計算上 14.8 人であったのが、2 週間を経過して 1.78 までコントロールできている 2)。このように感染対策 への積極的取り組みが明らかに有効であることを示 している。
COVID-19 の病状経過として、特に発症から呼吸器 症状が出現するまでは 2～4 日のタイムラグがあり、 また呼吸器症状（酸素使用）が発症してからは 1 日か ら 4 日の短期間で人工呼吸器を装着するに至ってい る。発病から人工呼吸器装着までの日数は（case1） は 3 日、（case2）は 8 日であり、いずれも「呼吸器 症状が出現してから人工呼吸器装着までは、悪化する と進行が早い」、と従来の報告通りであり、病状を見 極めるには発病後最初の 10 日間程度の観察期間が重 要であることが示唆された。
COVID-19 の重症度について、中国 CDC からの 72,314 例の検討 3）では、軽症例が全体の 81%であり、 全体の死亡率は 2.3%と報告されている。ただし 80 歳 以上の高齢者では 14.8%と上昇する。当院の 2 症例 のように呼吸不全を呈した症例は 5%であり、この場 合は実に致死率は 49.0%である 1)。令和 2 年 3 月 7 日 時点での厚生労働省が発表している COVID -19 の国 内の有症状者 355 名のうち人工呼吸器装着または ICU 入院患者は 28 名 7.9%と、ほぼ同等の結果であ る。さらに Yong X.らは、呼吸不全を呈し ICU 管理 を必要とした 52 症例の致死率の検討 4）で、ICU 入 室後 28 日まで実に 32 人 61.5%が死亡し、その中央 値は 7 日と報告している。
67%が ARDS となり、死亡者と生存者の比較割合は ARDS 群では 81%が死亡（vs. 生存者では 45%）し ている。また人工呼吸器管理に至った場合も 37 人中 30 人、81%が死亡したと報告された 4)。この高い致 死率を考えると、症例は少ないものの 2 症例ともに 失わずに済んだことは幸いである。
当院での治療は、まさに手探り状態であったが、治 療の基本は現状で手に入る抗ウイルス薬の 3 者（ノ イラミニダーゼ阻害である抗インフルエンザ薬、HIV プロテアーゼ阻害薬、抗 C 型肝炎治療薬の RNA ポリ メラーゼ阻害薬）のカクテル療法を基本とした。また、 当院での特徴は ARDS に進展する可能性を考慮し、 画像で肺炎像が確認された時点で、ステロイド治療に 加え、肺障害を想定し、早期からシベレスタット（好 中球エラスターゼ選択的阻害薬：エラスポール®）を 14 日間使用したことである。シベレスタットは本邦 で開発された薬剤で、急性肺損傷における酸素化の改 善、人工呼吸器離脱率の改善の有効性が確認されてい る。作用機序として、好中球由来のエラスターゼが肺 組織障害に加え、炎症性サイトカインの産生を亢進す る。シベレスタットは、これを抑制する点で急性肺障 害、ARDS に対して有効性があるとされている 5)。こ れまでの COVID-19 肺炎の症例において、われわれ が渉猟し得るかぎりにおいて、文献上シベレスタット 使用例は認めず、致死性といえる人工呼吸器装着が必 要な重症肺炎であったにも関わらず、当院の 2 症例 は良好な結果が得られた点で、COVID-19 治療に関し て有用性があるものと考えられた。シベレスタットは 肺炎症例において今後の治療の一端を担えるかもし れない。また、病状観察上重要と思われたことは、case 2 において発症と同時に、不穏、見当識障害を顕著に 認めたことである。明確な神経脱落症候や、髄膜刺激 兆候は確認しなかったが、酸素化のためのマスクを拒 絶する抵抗や、徘徊、見当識障害を示し、COVID-19 が脳炎を誘発している可能性は否定できない。これは、 通常のコロナウイルスが関連する感冒症例の脳炎発 症の報告があることや 6)、先の MERS-CoV による脳 炎の報告 7)でも散見する。その特徴として軽微な意識 障害から、巣症状まで多種多様な神経症状を呈し、必 ずしも髄液所見の異常は認めず、MRI 画像は白質脳 症を基本とする多様な画像が特徴といわれている。 SARS における剖検例では脳神経への直接障害を証 明する所見も得られており、コロナウイルス群は、肺 のみならず各種臓器障害として、腎、肝、心臓に加え 神経組織にも及ぶ可能性が考えられた。インフルエン ザ脳症と同様、意識障害などの中枢神経系の疾病併発の可能性も疑いながら対応していく必要があると考 えられた。 今回の治療ならびに症例報告においては、ご家族な らびにご本人の了解を得ており、また、当院の緊急 倫理委員会を経て各種薬剤の使用の手続きを経てい る。
謝 辞
COVID -19 の院内発症に対して、病態もわからな い不安要素が強い中で、感染伝播の危険を顧みずに積 極的に感染対策、防御策を尽くしてくれた外科病棟看 護師ならびにコメディカルの諸氏に、心から謝辞を申 し上げたい。
文 献 1)Ong SWX, Tan YK, Chia PY. Air, surface environmental, and personal protective equipment contamination by severe acute respiratory syndrome coronavirus 2(SARS-CoV-2) from a symptomatic patient. JAMA. Published online March 4, 2020.
2)Rocklov J, Sjodin H, WilderSA. COVID-19 outbreak on the Diamond Princess cruise ship: estimating the epidemic potential and effectiveness of public health countermeasures. Journal of Travel Medicine. https://doi.org/10.1093/jtm/taaa030.
3)Wu Z, McGoogan JM. Characteristics of and important lessons from the Coronavirus disease 2019(COVID-19) outbreak in China. Summary of a report of 72314 cases from the Chinese Center for Disease Control and Prevention. JAMA. Published online February 24, 2020.
4)Yang X, Yu Y, Xu J, Shu H, Xia J, Liu H, et al. Clinical course and outcomes of critically ill patients with SARSCoV pneumonia in Wuhan, China: a single-centered, retrospective, observational study. Respir Med 2020. Published online February 21, 2020. https://doi.org/10.1016/S2213-2600(20)30079-5.
5)田坂定智: 急性呼吸窮迫症候群（ARDS）治療薬シベレス タット（エラスポール®）. 日本内科学会雑誌 99(7):2010: 1611.
6)Schattner A, Hagar S, Rubin I. Human coronavirus NL63 and acute encephalitis. Annals of Infect. Dis. and Epidemiolgy vol.3. 2018.
7)Arabi YM, Harthi A, Hussein J, Bouchama A, Johani S. et al. Severe neurologic syndrome associated with Middle East respiratory syndrome corona virus (MERS-CoV). Infection 43. 495-501. 2015.
、いいなあ、それ！」って
