第５回参加申込書 記入例

第５回ナチュラルライフマーケット　参加申込書　　記入例

２０１０年４月４日（日）に開催する「第５回ナチュラルライフマーケット」の参加を申込みます。
■日付　2009年　　12月　　20日
■参加団体名　　パン屋　タルマーリー
■代表者氏名　　渡邉　格
■連絡先　
　住所　〒299-4504　千葉県いすみ市岬町桑田2079　　℡&Fax　0470-87-6039
　メールアドレス　soba-mari@dab.hi-ho.ne.jp
ＵＲＬ　http://www.dab.hi-ho.ne.jp/soba-mari/top.html
■出店ブース　（一般ブース）
■レンタル備品を希望する場合　　○テント5000円×（　　1　張）　　　○長机　５００円×（　　2　台）　

Ⅰ.「農産物販売」をされる方にお伺いします。

1.出店内容は？　（米、大根、人参、里芋などの野菜、自家の大豆と米を使った自家製味噌など）　
　
2.出店販売する農産物は、無化学肥料無農薬栽培である。　（　はい ）

3ご自分の圃場で、化学肥料や農薬を使用している場所が　（　ない　）

4.農業に対する思想・ポリシー
　（無肥料の自然栽培を目指しているが、現在は鶏糞などの有機質肥料を一部ほ場にて使用している）

5.農産加工品を販売する場合、「飲食物販売」の出店条件を満たしていますか? （　はい　）　
→Ⅱ-3～8にもお答え下さい。

Ⅱ. 「飲食物販売」をされる方にお伺いします。

1.出店内容は？　（国産小麦・自家製酵母のみを使ったパンの販売　）　　

2.出店内容の飲食・食品販売業を生業としていますか？　　（　はい　）

3.販売物に使用する地場食材は？
　（いすみ市岬町産の小麦、千葉県産落花生、夷隅町の加工グループによる夏みかんピールと生姜の甘煮・いずれも地場素材を使用）

4.販売物に使用する調味料について。使用するものにすべて記入してください。
　※化学調味料や添加物を使わずにおいしい物を提供するためには、品質の高い調味料を使用することが大切であると考えるため、下記の情報を選考基準とさせていただきます。
・油を使う場合　　：商品名（菜種油）　製造元（平出油屋）　原材料（菜種）
　　　　　　　　　　商品名（エクストラバージンオリーブオイル）　製造元（ノヴァ）　原材料（オリーブ）
・酒を使う場合　　：商品名（無添加ワインコンコード）　製造元（㈱井筒ワイン）　原材料（ぶどう）
・塩を使う場合　　：商品名（浜御塩）　製造元（㈱白松）　原材料（自然海塩）
・酢を使う場合　　：商品名（純米酢）　製造元（私市醸造㈱）　原材料（米、米麹）
・醤油を使う場合：商品名（井上古式醤油）製造元（井上醤油店）原材料（大豆・小麦・食塩）
・味噌を使う場合：商品名（味噌）製造元（自家製）原材料（大豆、米麹）

5.販売物に肉または卵を使う場合：
種類（イノシシ）　産地（勝浦市）　飼料（野生）　飼育方法（野生）
種類（鶏卵）　　産地（いすみ市）　飼料（くず米、牡蠣ガラなどすべて国産）　飼育方法（平飼い）

6. 販売物に魚を使う場合：
・魚名（イワシ）　　・近海及び天然物である（　はい　・　いいえ　）　いずれかに○

7.アルコール飲料を販売する場合
・商品名（九十九里オーシャンビール）　製造元（寒菊銘醸）　原材料（麦芽、ホップ）

8.販売物に食器を使用する場合、素材は？（　紙　）

Ⅲ. 「雑貨販売」　「ワークショップ運営」　「ヒーリング施術」　をされる方にお伺いします。
1.出店内容及び販売物
（手作り化粧品、アクセサリーの販売、化粧品作りのワークショップ、ハンドマッサージの施術）　　

2.出店内容を生業としていますか？　　（　はい　）

3. 自然療法等を生業としている場合、開業したのはいつですか？　（2000年4月）　　　

4.出店内容おける、思想・ポリシー
（以前自分が肌トラブルに悩み、西洋医学では治せなかった経験を踏まえ、お客様の自然治癒力を高める手助けをしたいと思っている。オーガニック等環境に配慮した素材を選択している。）

5.出店内容に使用する地場素材はありますか？　（　はい　）
　はい→内容（手作り雑貨には、房総の竹や貝殻、流木を使用）

6.出店内容において取り入れている環境に配慮した素材・製法
　（化粧品に使用する素材は、なるべくオーガニックを使用している）

5.加工品（石けん、化粧品等）を販売する場合
・商品名（スキンケアクリーム）　製造者（自家製）　原材料(グレープシードオイル、みつろう、精油)