重症化予防と看護職ネットワーク

日本看護協会「保健師関連事業」（https://www.nurse.or.jp/nursing/hokenshi/index.html）のR6.11「自治体保健師と地域の看護職の連携・協働による地域全体の健康・療養支援と仕組みづくり～住み慣れた地域で暮らし続けるための重症化予防～」（https://www.nurse.or.jp/nursing/assets/whole_sentence.pdf）に目を通してみた。国保や後期高齢の重症化予防（https://www.mhlw.go.jp/stf/houdou/0000121935_00001.html）だけではなく、「地域・職域連携」（https://www.mhlw.go.jp/chiikishokuikiportal/index.html）、「治療と仕事の両立」（https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000115267.html）などと一体的に捉えられているところが良い。NDBオープンデータ（http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000177182.html）をみると、40代、50代で血糖コントロール不良者が非常に多い。しかも、このデータは特定健診（https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000161103.html）受診者のみである。「治療と仕事の両立」（https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000115267.html）に関して、「Ｂ００１－９　療養・就労両立支援指導料」（https://recenavi.net/2024/B/B001-9.html）と「糖尿病性腎症重症化予防プログラム」（https://www.mhlw.go.jp/stf/houdou/0000121935_00001.html） がリンクされても良いかもしれない。中医協総会（https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/shingi-chuo_128154.html）のR5.6.21「外来（その１）」（https://www.mhlw.go.jp/content/12404000/001110849.pdf）p92「診療情報提供料（Ⅰ）」の「① 別の保険医療機関に紹介した場合 別の保険医療機関での診療の必要を認め、診療情報を示す文書を添えて患者の紹介を行った場合に算定。」は、患者の状況に応じて、かかりつけ医療機関から、p70「糖尿病合併症管理料」「糖尿病透析予防指導管理料」を算定する専門医療機関への紹介が適切に行われる必要がある。また、R5.6.21「外来（その１）」（https://www.mhlw.go.jp/content/12404000/001110849.pdf）p92「診療情報提供料（Ⅰ）」の「② 指定居宅介護支援事業者等に提供する場合 診療状況を示す文書を添えて、当該患者に係る保健福祉サービスに必要な情報を提供した場合に算定する。」は、保険者による「糖尿病性腎症重症化予防プログラム」につながるように拡充すべきであろう。特定健診・特定保健指導（https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000161103.html）の特定保健指導は服薬中は対象除外であるが、保険者による「糖尿病性腎症重症化予防プログラム」につなげたいケースが少なくないかもしれない。ところで、三菱総合研究所「厚生労働省　保健所業務等の在り方に関する調査」（https://pubpjt.mri.co.jp/pjt_related/wg-hoken/index.html）の「令和5年度 地域保健対策・保健師活動ワーキンググループ報告書」（https://pubpjt.mri.co.jp/pjt_related/wg-hoken/orirfa000000012x-att/20240410wg-hoken_wg_report.pdf）p33「統括保健師はこれまで10年間、危機管理で役割を発揮しており、その機能は強化されてきた。地域づくり、保健・医療・福祉でのマネジメントの強化が不十分だったと感じている。」は核心を衝いている感じかもしれない。「令和5年度 地域保健対策・保健師活動ワーキンググループ報告書」（https://pubpjt.mri.co.jp/pjt_related/wg-hoken/orirfa000000012x-att/20240410wg-hoken_wg_report.pdf）p33「地域づくり、保健・医療・福祉でのマネジメントの強化」には「各種行政計画の一体的推進」の観点が不可欠なように感じる。医療計画、介護保険事業（支援）計画、障害（児）福祉計画、医療費適正化計画、健康増進計画、がん対策推進計画、循環器病対策推進計画、地域福祉（支援）計画などであるが、「医療計画（5疾病、6事業、在宅医療）」（https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryou/iryou_keikaku/index.html）のPDCAが中核にならなければいけないかもしれない。地域保健（https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/tiiki/index.html）の「地域保健対策の推進に関する基本的な指針」（https://www.mhlw.go.jp/content/10900000/001117675.pdf）を踏まえた保健所活動は地域によって様々であろうが、「令和5年度 地域保健対策・保健師活動ワーキンググループ報告書」（https://pubpjt.mri.co.jp/pjt_related/wg-hoken/orirfa000000012x-att/20240410wg-hoken_wg_report.pdf）p33「地域づくり、保健・医療・福祉でのマネジメントの強化」において取組みの標準化がそれなりに必要と感じる。その際、保健所保健師には地域における看護職ネットワーク構築の役割が期待されるであろう。保健所統括保健師は自分たちのポジションや保健所長との協働がみえているであろうか。