保健福祉の現場から

感じるままに

人生の最終段階における医療

2018年06月11日 | Weblog
朝日新聞「無理な医療控え「穏やかな最期」を 医師・石飛幸三さん」(https://www.asahi.com/articles/ASL5X572CL5XUBQU00K.html?iref=com_apitop)。<以下一部引用>
<「口から食べられなくなったらどうしますか」。8年前、こんな問いかけを副題とする著書で、終末期医療をめぐる議論に一石を投じた医師の石飛幸三さん。82歳の今も講演で全国を回り、「穏やかな最期を迎えるにはどうすればよいか」を熱っぽく説いています。今月中旬、東京都世田谷区にある特別養護老人ホームの研修会で、職員ら約40人ににこやかに語りかけた。「皆さんは人生の最期を支える大事な仕事をしている。誇りを持って頑張ってください」 無理な医療を控えて穏やかに最期を迎える「平穏死」を提唱する。反響は大きく、今も講演依頼が後をたたない。かつては大病院に勤め、手術がうまい外科医として知られた。脳梗塞(のうこうそく)を防ぐ難度が高い頸動脈(けいどうみゃく)手術を200例近く手がけた。野球の投球動作の繰り返しで、肩の筋肉の下を通る動脈が圧迫されて起こる血行障害の治療では、太ももの静脈を筋肉の上に移植するバイパス手術を独自に考案。プロ、アマ6人の投手の復帰を助けた。還暦を過ぎても第一線で活躍していた1996年、思いがけない試練に見舞われる。勤務先の東京都済生会中央病院が、株や債券への投資により億単位の損失を出したとの内部告発があり、副院長として調査委員長に指名された。税制上の優遇を受け、生活困窮者の医療支援が目的の社会福祉法人でありながら、その使命を忘れた組織に映った。>

「人生の最終段階における医療の決定プロセスに関するガイドライン」の改訂(http://www.mhlw.go.jp/stf/houdou/0000197665.html)が出ているが、「患者の意思を尊重した人生の最終段階における医療体制」(http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryou/saisyu_iryou/index.html)は喫緊の課題である。介護給付費分科会(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/shingi-hosho.html?tid=126698)の「平成30年度介護報酬改定の主な事項について」(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12601000-Seisakutoukatsukan-Sanjikanshitsu_Shakaihoshoutantou/0000192300.pdf)p3「終末期の悪性腫瘍の利用者又はその家族の同意を得た上で、主治の医師等の助言を得つつ、ターミナル期に通常よりも頻回な訪問により利用者の状態変化やサービス変更の必要性を把握するとともに、そこで把握した利用者の心身の状況等の情報を記録し、主治の医師等や居宅サービス事業者へ提供した場合を新たに評価する。;ターミナルケアマネジメント加算400単位/月(新設)」(http://www.kaigo-wel.city.nagoya.jp/view/kaigo/company/docs/2018041900034/files/3004terminaltoriatukai.pdf)、平成30年度診療報酬改定(http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000188411.html)の平成30年度診療報酬改定説明会(http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000196352.html)の資料(http://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-12400000-Hokenkyoku/0000198532.pdf)p94「国民の希望に応じた看取りの推進」、中医協総会(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/shingi-chuo.html?tid=128154)の個別改定項目(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12404000-Hokenkyoku-Iryouka/0000193708.pdf)p233~「国民の希望に応じた看取りの推進」のp233「訪問診療におけるターミナルケアにおいて、「人生の最終段階における医療の決定プロセスに関するガイドライン」等を踏まえた対応を要件として追加し、居住先に応じて評価を充実する。」、p235「訪問看護におけるターミナルケアにおいて、「人生の最終段階における医療の決定プロセスに関するガイドライン」等を踏まえた対応を要件として追加し、評価を充実する。」「機能強化型在宅療養支援診療所・病院、機能強化型訪問看護ステーションの施設基準について、看取り等の実績要件に、一定期間の訪問診療等を提供した患者が、あらかじめ患者又はその家族から聴取した意向に基づき、7日以内の入院中に死亡した場合を含めることを可能とする。」、p239「末期のがん患者については、在宅時医学総合管理料等の要件に、当該患者のケアマネジメントを担当する居宅介護支援事業者に対し病状や予後等について情報提供することを追加する。」などは認識したい。この際、介護保険地域支援事業「在宅医療・介護連携推進事業」(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12301000-Roukenkyoku-Soumuka/0000102540.pdf)p12「(カ)医療・介護関係者の研修」と「緩和ケア研修」(http://www.hospital.or.jp/pdf/16_20180509_01.pdf)をリンクさせても良いように感じる。「循環器疾患の患者に対する緩和ケア提供体制のあり方に関するワーキンググループ」(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/other-kenkou.html?tid=492624)では「多職種チームの疾病管理と連携」が協議されていたが、がん診療連携拠点病院(http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/kenkou/gan/gan_byoin.html)の多くは循環器疾患でも拠点的病院である。「緩和ケアにおける循環器疾患と がんとの共通点・相違点」(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10901000-Kenkoukyoku-Soumuka/0000185126.pdf)が出ていたが、循環器疾患とがんの緩和ケアはセットで進めたいものである。そういえば、日本医師会「パンフレット「終末期医療 アドバンス・ケア・プランニング(ACP)から考える」について」(http://www.med.or.jp/nichiionline/article/006650.html)が出ていたが、「在宅医療・介護連携推進事業」(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12301000-Roukenkyoku-Soumuka/0000102540.pdf)p12「(カ)医療・介護関係者の研修」、p13「(キ)地域住民への普及啓発」において、「人生の最終段階における医療」(http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryou/saisyu_iryou/index.html)(http://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-10800000-Iseikyoku/0000078983.pdf)の普及を図る必要がある。「国民への普及啓発に関するこれまでの検討会における主な意見と論点」(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10801000-Iseikyoku-Soumuka/0000189052.pdf)が出ていたが、「人生の最終段階における医療の普及・啓発等の取組に関する実態調査(自治体)結果」(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10801000-Iseikyoku-Soumuka/0000179012.pdf)p4「自治体における普及・啓発の取組(都道府県別)」をみれば取り組み格差が大きい。全国介護保険・高齢者保健福祉担当課長会議(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/other-rouken.html?tid=129155)の資料(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12301000-Roukenkyoku-Soumuka/0000196648.pdf)p62~90 「保険者機能強化推進交付金」(http://www.fukushihoken.metro.tokyo.jp/kourei/hoken/kaigo_lib/info/saishin/saishinkako580_625.files/jouhou_622-1.pdf)(http://www.pref.hokkaido.lg.jp/hf/khf/ki/ki_v622.pdf)p7「(4)在宅医療・介護連携」の市町村評価で、「(キ)地域住民への普及啓発」が除かれているのは不自然と感じる。
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