救急一直線 特別ブログ Happy保存の法則

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2020年07月28日 08時09分16秒 | COVID-19の集中治療

 救急一直線 COVID-19 関連記事の整理 集中治療  

 

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名古屋大学大学院医学系研究科 救急・集中治療医学分野 教授

救急科指導医・専門医,集中治療専門医,麻酔科指導医・専門医

松田直之

 

バンドル治療:COVID-19 早期救命のための医療介入

COVID-19の管理評価の必要性 2020/08/01

With コロナ:内服治療の優先 & 重症化予測スコアの開発の必要性

       ※ 此のCOVID-19バンドル治療指針は,病態学的に介入が必要な内容に対して,救命と社会復帰と安全管理を目的とした総合的な「治療観点」の整理と提案です。

       ※ COVID-19に承認が得られた確立した治療はありません。科学的背景と安全性を提示し,患者さんへの説明,院内承認や社会的承認の中で治療が行われることに注意して下さい。

 留意事項:With コロナのための国際救命・医療開発のための方策の検討(WITHスタンス) 2020年7月25日〜9月30日

                  改善目標:RT-PCR陽性→自宅待機 o rホテル待機 希望者にアビガンⓇとオルベスコⓇを処方できると良い→ 血栓性重篤化の予防

       ※ 目標提案:外来診療としての処方内容の充実 → 急変による救急搬送の減少

                     ※ 名古屋市におけるホテル待機システムの完備:3日間の診断数100例以上;統計学的解析の追加・医療統計学者との連携ZOOM

       ※ ホテル待機患者さんへの対応:① ON-line診療システムの開発(ZOOM診療など),② 医師派遣システムの構築(名古屋市議会討議含)

         ③ 重症化救急搬送システムの整備(名古屋市消防),④ 重症化対策:救急科専門医・集中治療専門医・呼吸器内科専門医等の連携

      方向性:WITHコロナ体制にためには,9月までの準備・対応として,国内的でたくさんの発展案を持ち寄り,診断学と治療学を討議し,内容を統合させ,戦略化する必要があります。

                  0-1)準備:ワクチンおよび特効薬の発案と臨床治験:軽症化のための創薬開発;抗ACE-2抗体,SARS-CoV-2ワクチン,メシル酸ナファモスタット,コルヒチン,など

                  0-2)準備:外来フォロー体制の完備:COVID-19専門病院(感染症指定病院等)の認定と運用,処方の安全確認および経過評価(血栓性リスクの評価)Tele-診療システムの導入等

      0-3)準備:安全管理システムの簡素化,個人防御具の作成と備蓄,10月以降に向けてのPPE(N95マスク,フェイスシールド,背面等非露出ガウンの製造と備蓄(行政指導による備蓄

      1)原則:症状出現の早期発見:発熱,呼吸症状,味覚症状,嗅覚症状

      2)原則:早期処方の認可:アビガンⓇ,オルベスコⓇ,(必要に応じてコルヒチン,抗凝固薬;抗血小板薬など)

      3)重症化対策:場所の整備:救急外来と集中治療室の整備(動線の厳格化,ゾーニング,陰圧室設置,等)(行政からの整備資金支給の重要性

      4)重症化対策:人材育成:COVID-19 集中治療指導医の育成・認定(重症対応対策)(国内共有)

        ※ 心臓病,糖尿病,免疫膠原病,腎機能低下,高齢者等への個別探索・改善化プログラムシステム等の応用

    With コロナにおける留意事項:未知に対する「思考力」と「予測力」の重要性

         ※ 集中治療管理,ICU管理とならないための,早期治療戦略を共有することが大切です。(COVID-19初期診療ガイドライン等の作成と随時改定

                   ※ アビガン®・オルベスコ® 早期併用療法のメリット:① 院内死亡率低下,② ICU管理減少,③ 症状増悪の抑制,④ D-ダイマー上昇の抑制(血栓制御)

                   ※ コルヒチン(0.5 mg,1日6回 内服:痛風予防としての適応,追加目標:炎症抑制)を加える「3剤併用療法」:メリット:早期炎症制御。

         ※ モニタリング:① 尿酸値,② D-ダイマー,③ SARS-CoV-2 RT-PCR,④ 肝逸脱酵素等(AST,ALT,γGTP,t-Bil),⑤糸球体濾過(Crea,BUN),⑥ CRP

         ※ 抗凝固薬:内服の抗凝固薬,抗血小板薬等の早期投与に関する臨床研究が必要です。COVID-19では,血栓傾向の把握として,D-ダイマーのモニタリングが必要となります。

           ※ 集中治療管理:救命を前提とする一方で,後遺症を軽減させることに留意した管理となります。

         ※   デキサメササゾン+レムデシビル:治療評価・治療結果評価の必要性 (レムデシビルの無効性と有害性に注意 &少量ステロイド持続療法を検討)

         ステロイドの作用時間の長短は細菌性感染や内因性ウイルス誘発の観点で考えます。

   

       ※ アビガン®(ファビビラビル)は,罹患初期のウイルス量減量策・増殖抑止策として期待されます。

       ※ アビガン®については,安全域を考慮し,血液・生化学的評価を続ける一方で,治療の最大効果を期待できる処方設計が必要です。

       ※ 注意事項:経口栄養や経腸栄養を使用していないケースでは,肝障害に注意します。

 

改革・改善アドバイス:RT-PCRに注意:プライマー設定とPCRサイクルの設定を厳格化するSARS-CoV-2に対するRT-PCR法の国際的統一・規格化が必要です。

        ※   全自動検査RT-PCR検査の移行  10月移行の目標:各都道府県における具体策の検討と行政指導

       ※ 2020年4月30日まで,PCRの具体的方法は,中国,ドイツ,香港,日本,タイ,米国などの国々で,使用するプライマーやサイクルなどの検出法が異なっています。

       ※   2020年2月25日の記事 プライマー設定とPCRサイクルの設定を厳格化を,参考とされて下さい。

基本アドバイス 1 PPE(Personal Protective Equipment:個人防護具)を揃えの厳格化:2020年9月30日目標。

基本アドバイス 2 肺後遺症や全身衰弱を残さない早期治療開始・早期改善を目標(処方例:アビガン®+オルベスコ®+コルヒチン®の早期処方等の検討)

 

インデックス

 

留意事項 アビガン® 催奇形性に対する適正理解

催奇形性で気をつけるものは,解熱鎮痛薬。SARS-CoV-2自体はおたふく風邪ウイルスなどと同様に,薬剤とは無関係に,精巣,副睾丸,卵巣などへ移行する可能性があります。

2020年5月22日 UP

寄稿 アビガンⓇ(ファビピラビル

2020年5月5日 UP

寄稿 COVID-19の必須治療戦略/臨床研究

2020年3月26日 UP

寄稿 新型コロナウイルスの救急・集中治療 COVID-19の集中治療バンドル 〜病態生理学的アプローチ〜

2020年3月4日 UP 

寄稿 Contribution: Critical Care against New Coronavirus SARS-CoV2  

Perspective 13  Bundles for COVID-19 Treatment in Emergency and Critical Care

2020年3月4日 UP

 

 データ共有 新型コロナウイルスの各地域の現状 

日本 新型コロナウイルス感染状況 https://covid-2019.live/?fbclid=IwAR0KAlc53ghuIOhZiupf8AbrFhrL6nNTgQPypZBgI2h1rNnPao4yyzxd7xQ

愛知県新型コロナウイルス情報 https://www.pref.aichi.jp/site/covid19-aichi/

奈良県新型コロナウイルス情報 https://stopcovid19.code4nara.org/?fbclid=IwAR2BuH056HCMLHhYCS_KP0Eua7kcJRMdsuBDbXC0HQIqleL5n7vEhR10_ns

 

 文献解説 ジャーナルクラブ 

新型コロナウイルスの集中治療のための文献紹介

 ・ Bundle   0 救命救急センターおよび集中治療室の拡充の必然性,PPEの適正使用の重要性,医療従事者の汚染に注意

 ・ Bundle   1 液性免疫が期待できるまでに何日かかるのか? Answer:2~3週間です。

 ・ Bundle   2 中国のアビガン錠の治療効果は良好:アビガンは効果的ですが,安心してはいけません。

   1.アビガン錠について:初期投与量を上げた14日治療:肺移行性の高さ→COVID-19適応性の高さ

   2.エボラウイルス治療薬レムデシビルについて:死亡率改善の低さに注意:肝・腎移行性の高さ→肝機能障害,肺に適切に移行するのかの問題

 ・ Bundle   3 

   1.新型コロナウイルスは環境でどれぐらい生存できるのか?

    Answer:エアロゾルとして空中に3時間,プラスチックやステンレスに2~3日。

   2.NO吸入療法は意義があるのか?注意点は? 

    Answer:NO吸入療法には,換気血流比改善作用とウイルス繁殖抑制作用を期待できます。しかし,高額医療となりますし,優先内容とは言えません。

 ・ Bundle   5 

   1.COVID-19の胸部CT像の特徴について

   2.血管内皮細胞へのSARS-CoV-2の浸潤とD−ダーマー上昇について

 ・ Bundle 10 免疫グロブリン大量療法の可能性/回復症例の血漿利用について

 ・ Bundle 11 PMX-DHP吸着のFDA承認について

 

新型コロナウイルスの臭覚障害/味覚障害/動物の関与について

 ・ 臭覚異常における中枢神経障害合併率上昇に留意

 ・ 亜鉛欠乏と味覚障害に留意

 ・ 動物の媒介性に留意

 2020年3月9日 UP

 

 紹介 COVID-19の集中治療:呼吸管理法 

オーストラリア・ニュージーランド ANZICS COVID-19 Guidelines 2020.3.16 Ver.1

2020年3月17日 UP

米国集中治療医学会・欧州集中治療医学会 SSCG COVID-19 ガイドライン 2020.3.20

2020年3月21日 UP

2020年3月30日 UP

 文書 新型コロナウイルス感染症対策 

新型コロナウイルス感染症に正しく備える

新型コロナウイルス感染症に正しく備える PART 2

2020年2月25日 UP

 情報共有 一般の皆さまへ ブラッシュアップ 

マニュアル  舞台メイクアップアーティストの新型コロナウイルスに対する予防策

2020年7月12日 作成 (劇場クラスター化を受けて)

マスクはSARS-CoV-2でどれくらい感染を抑制できるのか 松田直之

2020年2月26日 作成

ハンカチでのマスクの作り方 松田直之

2020年2月26日 作成

感染防御の解説 松田直之

2020年2月24日 UP

 

 情報共有 内閣府/厚生労働省通達 

新型コロナウイルス感染症対策の基本方針 

対応策:具体的内容共有の重要性  2020年2月24日

 

  書 籍 紹 介  

ICU・救急ナース松田塾 呼吸と循環に強くなる!

 

  お 知 ら せ  

世界 敗血症 DAY 毎年 9月13日

新型コロナウイルスの集中治療

※ 2020年4月17日(金)の,COVID-19関連の救急・集中治療の診療点数の決定を報告です。

※ 第2期,第3期また次の新興感染症や自然災害にも対応できるように,感染及び救急・災害医療に強い「救命救急センター」を立ち上げ,指導する必要があります。

追記 2020年4月18日 

医協総会 2020年4月17日 資料  救急医療・集中治療 診療点数加算特別処置

 

更新:2020年7月28日


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