下記フォーラムで、鶴岡の在宅医療への取り組みについて報告してきた。
第7回 東北在宅医療連携推進フォーラム
平成30年7月28日（土）14:00～17:00
ホテル仙台ガーデンパレス
【一般演題】
テーマ「在宅医療の取り組みと地域内での違い」
・青森県
connect8の挑戦 ～八戸地域での医療介護連携～
はちのへファミリークリック 院長 小倉 和也
・秋田県
療養場所の選択と地域性
由利組合総合病院 地域医療連携室 伊藤 美穂子
・岩手県
在宅医療における急性期治療
もりおか往診ホームケアクリニック 木村 幸博
肺炎でも在宅で、在宅酸素、ステロイド、呼吸リハビリ、いくつかの抗生剤洗濯、80%は軽快、
入院しても30%は死亡、在宅に戻るのは30%
自宅だとＡＤＬの低下が防げる
診療情報の共有化
パターン化した有効例の積み重ね
・宮城県
地域と共に歩む在宅緩和ケア
穂波の郷クリニック 院長 三浦 正悦
・山形県
鶴岡地区における在宅医療への取り組み
鶴岡医師会理事 三原一郎
山形県庄内南部地域では、鶴岡地区医師会地域医療連携室「ほたる」を事務局に、多職種協働をキーワードに
在宅医療の推進に取り組んでいる。「ほたる」の活動の背景には、経済的支援を含む鶴岡地区医師会の
リーダーシップ、緩和ケア普及のための地域プロジェクト・在宅医療連携拠点事業などタイムリーな国の
モデル事業の受託、地域電子カルテ「Net4U」など人的ネットワークを支えるＩＣＴの活用、複数の地域
連携パスの運用などがある。
【特別講演１】
超高齢化を見据えた在宅栄養管理の成功の秘策
～患者にはフレイル予防！家族にはメタボ対策～
医療法人西山病院 西山 順博
PEGの適応を考える
PEGは、適切な時期にはＱＯＬ向上に有用
PEGは、減少傾向にあったが、再増加傾向にある
滋賀県大津市での地域連携の取り組み
・2008年：PEG地域連携パスの稼働
・2012年：おうみ在宅医療連携シート構想
・2012年：在宅療養サポートチーム構想
ICIDH(国際障害分類)からＩＣＦ（国際生活機能分類）
ＩＣＦ，例え、障害があっても、それを支えてくれる人がいる、エレベーターが完備されている、
などにより健常者と同じような生活ができるという考え方。
心身・構造機能、活動、参加、環境因子、個人因子、健康状態がそれぞれ相互の影響し合っているということ
ロコモティブシンドローム、フレイル、サルコペニア
フレイル
体力、筋力が低下、外出がおっくう、判断力・認知機能低下、人と接する機会が減る、・・
多くの高齢者は、フレイルを経て、要介護状態となるので、早期発見して対処することが必要
簡易的フレイルインデックス
・6か月で２－３Ｋｇの体重減少
・以前に比べ歩く速度が遅くなった
・ウオーキングなどの運動を週1回以上しているか
・5分前のことが思い出せるか
・わけもなく疲れた感じがする
（各1点で3点以上はフレイル、1－2点：プレフレイル）
フレイルへの対応
・十分なたんぱく質・ビタミン・ミネラルを含む食事
・運動
・活動量、認知機能の定期的なチェック
・感染予防（ワクチン接種を含む）
・手術の後は、栄養やリハビリテーションなどの適切なケア
・内服薬が多い（6種類以上）場合は、主治医に相談
人生のラスト10年
歩けなくなる、食べられなくなる、認知できなくなる
予防するためには、栄養管理とリハビリテーションが重要
最後まで食べるための在宅ＮＳＴ
在宅療養サポートチーム、
理念：こころの平安
より早い段階からの適切な栄養管理とリハビリテーションが end of lifeを豊かにする。
【特別講演２】
地域包括ケアシステムと診療報酬・介護報酬改定
厚労省 保険局 医療介護連携政策課 課長 黒田 秀郎
０．地域包括ケアとは
地域包括ケアシステムの社会的背景
人口減少、子供の減少、高齢者増（75歳以上）、
2010年 1億②806万人、→2110年、4286万人
高齢化率：2060年38.4%
死亡数の増加 2040年までに36万増
社会保障給付費：年金、医療、福祉・介護 とくに介護費の延びが大
１、地域医療構想
２、介護保険制度の改正
３、介護医療院の創設
４、診療報酬・介護報酬の同時改定
５、健康寿命延伸に向けた取組
