Gastro-Health Now 55号(2018.11.1)あとがき

2018年10月26日 | 日記・エッセイ・コラム
おかげさまで、認定NPO法人「日本胃がん予知・診断・治療研究機構」は設立10周年を迎えることができました。厚く御礼申し上げます。

東京大学、東邦大学で10年間継続した厚生労働省研究班(三木班)の胃がんリスク層別化に関する研究報告は、平成17年日本対がん協会賞特別賞(朝日がん大賞)、平成20年高松宮妃癌研究基金学術賞をいただくことができ、この賞金をもとに、これまでの成果を社会に還元すべく、当法人を設立いたしました。
このたび、日本の胃がん検診の総本山ともいえる「早期胃癌検診協会」の榊信廣先生から、胃がんリスク層別化の手法が、これからの胃がん検診に有用であるというご提言をいただき、意を強くしております。
「1)ピロリ菌感染に由来する、2)胃粘膜萎縮が3)胃がんのリスクであるという理論を、検診に応用する」 
我々がやってきたことはたったこれだけのこと、なのですが、
1)ピロリ菌感染診断キットが複数出回るようになり、全てのキットに対しての、胃がんリスク層別化に最適な基準を設定できていない。
2)胃がんリスク層別化に最適な胃粘膜萎縮診断の手法を確立できていない。
3)胃がんリスクの層別化を検診に応用する具体的手法を提案できていない。
ゴールが見えているようで、実は道半ば、どころかようやくスタートラインに立てた、という気持ちでおります。
この10年の成果は「解決しなくてはならない課題が明らかになった」ということです。

残された時間をこれらの課題の解決に捧げ、胃がんリスク層別化の手法を、完成された形で次世代に伝えることをお約束いたします。

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10月1日よりインフルエンザの予防接種を実施いたします

2018年09月27日 | 日記・エッセイ・コラム
※11月5日現在、ワクチンの入荷が滞っており、新規の予約を停止しています。8日頃再開の予定です。
ご迷惑をお掛けして申し訳ございません。

接種量と回数)

 3才未満: 1回0.25cc × 2回接種(2~4週間隔で)

 3才~13才未満: 1回0.5cc × 2回接種(2~4週間隔で)

 13才以上: 1回0.5cc (通常1回接種)

費用※すべて税込)

○インターネット予約http://himonya.atat.jp/i/f.phpしていただいた場合

 3才未満: 2回で3,000円(2回目に、1回目接種の領収書を持参した場合のみ、ご本人に限ります)

 3才~13才未満(小学6年まで): 1回目3,000円、2回目1,500円(1回目接種の領収書を持参した場合のみ、ご本人に限ります)

 13才(中学生)以上:  1回3,000円

 インターネットによるご予約は http://himonya.atat.jp/i/f.php にアクセスしていただき、「インフルエンザ予防接種」をクリック→「再診予約」をクリックし、ID番号と生年月日をご入力ください。5名まで一緒に予約できます。

○インターネット予約なし、直接来院の場合

 3才未満: 2回で3,500円(2回目に、1回目接種の領収書を持参した場合のみ、ご本人に限ります)

 3才~13才未満(小学6年まで): 1回目、2回目とも3,500円

 13才(中学生)以上:  1回3,500円

※65才以上で、目黒区の接種券(青色の書類)をご持参の方は、1回2,500円です。ご予約の必要はありませんので、書類をご持参のうえ、診察時間内にお越しください

※東振協専用インフルエンザ予防接種利用券をお持ちの方もご予約は必要ありません。書類をご持参のうけ、診察時間内にご来院ください。割引額は、会社によって異なります。 
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当院のバルサルタンはJG社製で、自主回収対象製品(あすか製薬製)ではありませんので、ご安心ください

2018年07月25日 | 日記・エッセイ・コラム
あすか製薬の高血圧症治療剤、バルサルタン錠20mg・40mg・80mg・160mg「AA」の原薬に、WHOにおいてヒトに対しておそらく発がん性がある物質であると分類されている、N-ニトロソジメチルアミン(以下、当該物質)が混入している可能性があるということで、あすか製薬が自主回収を行っています。
 バルサルタンという薬そのものの問題ではなく、あすか製薬が使用している原薬製造過程での問題なので、当院採用のJG社製バルサンタンなど、あすか製薬以外の製品については問題ありませんので、ご安心ください。

(本件問い合わせ先)
あすか製薬株式会社 くすり相談室
TEL:0120-848-339   受付時間:9:00~17:30(土日含む)
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6月1日より目黒区特定検診、各種がん検診を実施いたします。

2018年05月25日 | 日記・エッセイ・コラム
6月1日より(11月30日まで)、目黒区特定検診、各種がん検診(大腸がん検診胃がんリスク検査肝炎ウイルス検診)を実施いたします。
当院で受診ご希望の方は、お電話(03-5704-0810)にてご予約ください。
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『週刊東洋経済』5月26日号 特集「医療費のムダ」より

2018年05月21日 | 日記・エッセイ・コラム
ほとんどの風邪には抗菌薬(抗生物質)が効かないことは、医者の間では常識だ。風邪の原因の9割はウイルス感染症とされるが、細菌に効き感染症の治療にかかせない薬である抗生物質はウイルスにはそもそも効かない。

 だが、風邪で通院すると、今でも「フロモックス」や「クラビット」などの抗生物質が処方されることが少なくない。「抗生物質が風邪の特効薬だと誤解している患者はまだ多い。『なぜよく効く薬をだしてくれないのか?』といぶかしげな表情で迫られると、つい経営のことも考えて希望どおりに処方してしまう」とある医師は打ち明ける。

抗生物質を多用しないよう厚労省も動いた

 『週刊東洋経済』は5月21日発売号(5月26日号)で「医療費のムダ」を特集。命や健康を脅かす過剰な検査・検診、あふれる残薬、人工透析、整骨院、終末期医療といった、「聖域」だらけとなっている医療の現実を描いている。

 抗生物質の多用が続くと、薬が効かない耐性菌の広がりにつながりかねない。厚生労働省は昨年、重い腰を上げ、抗生物質の適正使用の手引を作成。細菌感染が疑われる重症のときに使用を限り、軽い風邪や下痢には用いないよう勧めている。今年4月の診療報酬改定では、乳幼児の風邪や下痢に際し、適切な説明により抗生物質の処方を避ければ、医師に報酬が支払われる仕組みが新設された。

 風邪に抗生物質を処方するような「過剰診療」「効果の薄い医療」が医療現場では蔓延している。過去の慣習や医療関係者の既得権益、世間の無理解などが背景として複合的に絡み合う。日本の医療費が膨張の一途をたどる中、このままでよいのだろうか。

 過剰な医療を見直す動きは、今や世界的な潮流だ。代表的なのは、北米の医師が中心となり治療や検査が過剰になってないかを検証する「チュージングワイズリー(賢い選択)」運動である。2012年に米国内科専門医認定機構(ABIM)財団が、賛同した専門学会からそれぞれ提示されたムダな医療の「五つのリスト」を公表し、本格的にスタートした。

 運動はカナダや北欧、豪州などにも広がり、70超の学会が約500項目のムダな医療のリストを打ち出している。2016年10月には佐賀大学名誉教授の小泉俊三医師(特集内でインタビュー)を代表に日本支部も立ち上がった。『週刊東洋経済』の特集「医療費のムダ」では医療経済ジャーナリストの室井一辰氏の協力を得て、同リストの中から、日本の医療現場でもよく行われている60項目をピックアップし解説している。

 米国で始まったキャンペーンに呼応し、日本でも総合診療指導医コンソーシアムが日本におけるムダな医療の「五つのリスト」を公表した。「通常の腹痛で腹部CT(コンピュータ断層撮影)検査を勧めない」「無症状で健康な人にMRI(磁気共鳴断層撮影)検査による脳ドックを勧めない」など5つのうち4つが検査・検診に関する提言となっている。

 「過剰医療は先進国の共通課題だが、中でも日本では検査や検診の過剰が深刻だ」。コンソーシアムの世話人を務める、群星沖縄研修センターの徳田安春センター長は語る。

 実際、日本医学放射線学会が指針で推奨していない「通常の頭痛を訴える人への頭部CT、MRI検査」を頻繁に行っている病院は、調査対象の半数を占めた――。昨年1月、順天堂大学の隈丸加奈子准教授がそんな調査を行った。隈丸准教授は「CTのような被曝を伴う検査のデメリットへの認識が、現場に浸透していない」と危惧する。経済協力開発機構(OECD)加盟各国中でも、日本のCT、MRIの台数は圧倒的だ。人口100万人当たりの機器台数は両者とも加盟国中トップに立つ。

検査するだけ収入が増す出来高払い

 日本の外来診療は検査をするだけ収入が増す出来高払いとなっており、病院経営者からすれば、こうした高額な機器を入れた以上、稼働率を上げようとなりがちだ。過剰検査の弊害は患者本人の不利益にとどまらない。検査が重なると、本当に必要な検査が後回しになったり、重要な指摘を見落としたりしかねないためだ。それは特定の病気の有無を調べるための検診でも同様で、典型的なのが胃がん検診だ。

 胃がん検診は1982年に開始され、2015年に内視鏡検査が選択肢に加わるまで、40歳以上を対象に年1回、胃部X線検査(バリウム検査)で行うものとされてきた。胃がん死亡者数は年約5万人と50年近くほぼ変わらず高止まりする中、国が一貫して推奨してきたバリウム検査だが、患者からも医師からも評判は芳しくない。

 患者にとっては発泡剤を飲み検査台上で無理な体位を求められる身体的苦痛に加え、バリウムによる排便障害もある。何より「胸部X線検査の数十倍から100倍近くの被曝量」(複数の医師)のデメリットは無視できない。

 医師にとっても現在、消化器内科の臨床現場で活躍するのはもっぱら内視鏡検査であり、バリウム検査はそれこそがん検診の場でしか扱うことはない。特に若手医師はほとんどが、学生時代にも臨床現場でもバリウム検査を学んでいない。

 そのため「経験がないから不安で、つい内視鏡での再検査に回してしまう。結果はほとんどが異常なし」(若手医師)。患者にとっては二度手間のうえ、医療保険財政にも負担をかけることになる。「内視鏡が未発達だった時代は、外からでも工夫して見ようとするバリウム検査の意義は確かにあった。だが内視鏡技術が著しく進歩した今もバリウム検査に頼っているのはおかしい」。NPO法人日本胃がん予知・診断・治療研究機構事務局長の笹島雅彦医師は話す。

 実は内視鏡検査を新たに推奨した現行の「胃がん検診ガイドライン2014年版」(国立がん研究センターがん予防・検診研究センター)の当初案では、推奨するのは引き続きバリウム検査のみで、内視鏡検査は推奨しないとなっていた。だが、臨床医たちからの猛反発を受けて、ようやく盛り込まれた経緯がある。数千万円するX線装置を積んだ検診車や検診センター、放射線技師など、バリウム検査にかかわる利害関係者への配慮が働いていたといわれている。

 ただ胃がん検診で内視鏡検査を行っている自治体は今も少数だ。内視鏡医の人手不足の問題が大きく、医師不足の地域ではより厳しい。そもそも全国民が一律に毎年胃がん検診を受ける必要性があるのか、という根本的な疑問の声も専門家からは上がっている。「胃がんは生活習慣病ではなく、99%がピロリ菌による感染症だと判明している。危険度が診断できるようになった以上、一律の検診は合理的ではない」。北海道医療大学の浅香正博学長は力を込める。

ピロリ菌と胃粘膜委縮双方が陰性なら?

 そのため一部の先進的な自治体や健康保険組合は「胃がんリスク層別化検査」(胃がんリスク検診)を導入している。ピロリ菌感染の有無と、胃粘膜萎縮の程度を血液検査で確認して、胃がん発症の危険度をグループ分けする。ピロリ菌と胃粘膜萎縮双方が陰性なら、胃がんのリスクはほぼゼロで内視鏡検査は基本必要ない。

 いずれかが陽性ならば内視鏡検査を受け、胃炎があれば保険適用で除菌治療を行う。ピロリ菌陽性率は4割弱とみられ、「検査が必要な人を絞り込むことで、確かな診断力を持った内視鏡医による対応が可能になる」(国立国際医療研究センター国府台病院の上村直実名誉院長)。

 「もし、もっと早い時期に胃がんリスク検診を経て、内視鏡検査を受けていたら、夫は助かったかもしれない」。スキルス胃がんの患者・家族の会「NPO法人希望の会」理事長の轟浩美さんは話す。轟さんの夫は毎年自治体の実施する住民検診でバリウム検査を受けていたが、見つかった時はすでに末期のスキルス胃がんだった。「全員検査でリスク分けもされず、流れ作業のようになっているバリウム検査では救える命も救えない」(轟さん)。

 大手企業の健康保険組合では、胃がんリスク検診への切り替えが続々進むが、市区町村の住民検診ではまだ限定的だ。厚生労働省が「死亡率減少効果が明らかになっていない」(健康局がん・疾病対策課)などとして、住民検診などでは胃がんリスク検診を「推奨しない」としているためだ。自主判断できる企業健保とは異なり、行政の実施する住民検診では「国の推奨と異なる選択には相当の覚悟がいる」(複数の医師)のが現実だ。

 厚労省が推奨しないとする根拠となっているのが、先の国立がん研究センターの胃がん検診ガイドラインだ。内視鏡検査こそようやく推奨に転じたが、胃がんリスク検診をほぼ名指しする形で「科学的根拠不明な検診」などと強い調子で批判している。

胃がんリスク検診導入を働きかけた医師の末路

 『バリウム検査は危ない』(小学館)著者でジャーナリストの岩澤倫彦氏によれば、関西のある市では基幹病院の検診担当部長だった消化器内科医が、胃がんリスク検診の導入を自治体に働きかけて実現手前までこぎつけた。だが突然理由も告げられず、検診担当部長の職を解かれ閑職に追いやられた。結果、同市でのリスク検診導入は白紙に戻った。この直前に、「国立がん研究センター検診研究センターの幹部が市を訪れていた」という複数の証言があるという。

 ただ、胃がんリスク検診を強く批判していた当時のガイドライン作成の担当者2人は、今春そろって退任。後任となった国立がん研究センターの中山富雄検診研究部長は「検診というかは別にして、リスク分類することの有用性は高い。どう検査としてシステム化するのか、運用面での支援を含め、対話を深めていきたい」と話す。

 旧来のシステムやしがらみに固執することなく、国民の命や健康を守るためにできることは何なのか。広く医療者に問われている。


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立派なお骨

2018年05月15日 | 日記・エッセイ・コラム
 往診で痛み止めの注射をするしかなかった98歳の腰痛患者さんが、なんとか外来にいらしてくださいました。
 骨盤や腰椎の異常を疑っていたのですが、レントゲンでは、軽度の椎間板ヘルニアだけで骨には異常なし。年齢的にもしっかりとした椎骨でした。
「大丈夫、お骨(ほね)は立派ですよ」
 レントゲンを指差しながら、そう説明したのですが、患者さんは怪訝な表情です。
 私は、シマッタ、と気が付きました。お、が余計だったのです。
「立派なお骨(ほね)」、これは火葬場で、仕上がったときによく使うセリフでした。
 
 




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麻疹(はしか)の予防接種の予約を中止しています

2018年05月10日 | 日記・エッセイ・コラム
 麻疹(はしか)のワクチン(MRワクチン)は現在品薄で、問屋在庫もない状況になっています。
 確保できた分に関しましては、予約順に接種を実施いたしますが、流通状況が改善するまで、新規の予約の受付を中止いたします。
 混乱している方も多いのですが、麻疹=はしか、風疹=三日はしか、MRワクチン=麻疹(はしか)・風疹混合ワクチンです。麻疹(はしか)の予防接種希望の場合には(風疹の予防接種希望の場合にも)、MRワクチンを使っています。
 これは、MRワクチンが小児・学童の定期接種になったため、麻疹(はしか)単体、風疹単体のワクチンがほとんど製造されなくなってしまったためです。麻疹ワクチンのみ希望(風疹は抗体がある)場合や、その逆の場合でも、MRワクチンを接種しても害はありません。
 予防接種ワクチンは製造に時間がかかり、急な増産には対応が難しい薬です。
 流通再開にはしばらく時間がかかることが予想されますが、供給され次第、接種を再開いたします。
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血液検査でピロリ菌除菌の判定はできません

2018年05月09日 | 日記・エッセイ・コラム
 ピロリ菌の除菌が成功しているかどうかは、血液検査で判定できません。医者でも勘違いしている方が少なくないため、採血検査で除菌不成功と診断して、紹介されてくる患者さんもいるくらいです。
 目黒区の胃がんリスク検査などで行われている血液検査のピロリ菌検査は、菌のそのものではなく、感染による免疫反応で人間の体内で産生される抗体を測定する検査で、菌がいなくなってもしばらくの間は抗体が残るため、除菌の判定には使えないのです。戦争が終わっても兵隊さんが完全に引き上げるまでには時間がかかる、みたいなイメージです。
 ピロリ菌の除菌判定に使える検査は「尿素呼気試験」と「便中抗原検査」です。
 ピロリ菌は胃の中でウレアーゼという酵素を出して、尿素を分解してアンモニアを産生し、このアンモニアが菌のまわりの胃酸を中和することで、ピロリ菌は胃酸に消化されずに生き延びています。これが胃を荒らす原因にもなっています。尿素をアンモニアに分解するときに二酸化炭素がでます。標識をつけた炭素の試薬(無害です)を飲む前後の呼気の二酸化炭素を比較し、ラベルされた炭素がどのくらい含まれているかを調べることで、ピロリ菌の出すウレアーゼの働きがあるかどうか、がわかります。ウレアーゼはピロリ菌特有の酵素なので、ウレアーゼの働きがなければピロリ菌はいないと判定できます。これが「尿素呼気試験」の原理です。
「便中抗原検査」は、便中のピロリ菌の菌体内にある酵素カタラーゼを測定します。便に排出される菌そのものの成分(=抗原)を測定しているので、この成分が検出されなければ、菌がいなくなったと判定できます。
 除菌治療の薬を飲むとピロリ菌は急激に減少します。もし完全にいなくならずに、少しでも残っていればじわじわとまた増えてきます。完全に除菌されず、再び菌が盛り返してきていないかどうかをみるために、除菌治療薬を飲んでから、少し期間をおいてから除菌判定の検査を行う必要があり、当院では服薬後2か月以降を目安にしています。
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恋愛好き

2018年05月08日 | 日記・エッセイ・コラム
 時節柄、~熱愛発覚!のような報道が減っている気がします。
 恋愛の衰退は経済にも悪影響ですから、何とかこの空気を払拭したい(主語は誰?)とおもっています。
 「恋愛」は漢語ではなく、明治の半ばになってから、AMOURの日本語訳として考案された?新しい言葉です。「東京」よりもずっと新しい。
 日本人は異性への恋愛感情には「恋」を使い、これはいい意味の言葉です。逆に「愛」は執着という意味が強かった。
 大河ドラマにもなった直江兼続の兜の前立は「愛」の文字ですが、これは愛染明王を表していて、愛欲を離れ大義に向かう決意表明で、BOYS LOVE ではありません。
 ところが、明治以降LOVEに「愛」をあててしまったために、LOVEのいい面も引き継いでしまい、「愛は地球を救う」みたいな使い方もされるようになってしまった。愛を断った戦国時代とは真逆ですね。皇太子家のご長女が「愛子」さまと名付けられたとき、私は驚きました。雅子妃のレジスタンスだった、と今でもおもっています。
 恋は子孫繁栄、お家の繁盛、につながるいい感情、それは自分の意思とは関係なく本能的に沸き起こってくるもの、日本人はこの感情を大切にしてきました。源氏物語が読み継がれてきたのはそのためです。
 今日では、愛が幸せに向かう良い感情、恋は心を乱す良くない感情のような意味合いをもってしまい、恋愛という言葉は、恋の良くない面を、愛で補ってる形になってしまいました。
 それでも面白いのは、恋人はみんなに紹介できますが、愛人はみつからないようにこっそり。愛人は一年中サンタクロースです。ここは昔の恋と愛の違いが残ってますね。でも愛人は新しいことばで、昔は妾、間夫です。
 恋する対象は異性に限られ、スイーツに恋する、みたいな使い方は比喩的な表現です。
 愛する対象は何でもよい。平和も、ラーメンも、ビートルズでも、内視鏡でも愛することができます。
 好きも何でも使えますね。
 「恋してる」と言うと浮ついた感じがしますが、「愛してます」だと責任をとる覚悟がありそうです。
 「好きです」だとそこまでいかないかな、って感じ、好きは感情ではなく自分勝手な判断なんですね。好きの反対に、嫌いがありますが、恋や愛の反対語はないですから。だから好評とか好感という表現ができる。
 愛子さん、好子さんはいるけど(名前も少「子」化でずい分減りましたが)、恋子さんにはなかなかお目にかかりません。
 「恋」「愛」「好き」をうまく使い分ける、そして自分のこころの動きは「恋」なのか、「愛」なのか、「好き」なのかに敏感になることで、人生は楽しくなるし、経済も活性化するのではないでしょうか?
 
  
 
 
 
 
 
 
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時は流れる?

2018年05月07日 | 日記・エッセイ・コラム
 今年もゴールデンウイークが終わってしまいました。
 おもえば、遠足も運動会も修学旅行も大学時代も国際学会での発表も扁桃腺の手術も、流れるときに乗って過ぎ去ってしまった。
 朝、もうちょっとだけ眠りたいと目覚まし時計を布団にくるんで抱えても、1時間後はすぐにやってきてしまう。
 意識した未来は、必ず過去になってしまっている。
 アインシュタインですら「私は先のことなど考えたことがありません。すぐに来てしまうのですから」と言います。
 我々は過ぎ去った時と未だ来ない時に挟まれたまま、抜けだすことができないのでしょうか?
 道元禅師は正法眼臓で、
「(時は)去来の方跡あきらかなるによりて、人これを疑著せず。疑著せざれども、知れるにあらず」
 人は時は流れるものと疑っていないが、時のことをわかっていない。
「われを排列しおきて尽界とせり。この尽界の頭々物々を、時々なりとしょ見すべし。われを排列してわれこれをみるなり。自己の時なる道理、それをかくのごとし」
 自分があって世界があり、世界のすべてのものが時である。自分が世界にあることで世界が成立する、すなわち自分自身が時である。
 これは、我おもう故に我あり、といった自己認識が全てというおもい上がった態度ではなく、
「時時の時に尽有尽界あるなり。しばらくいまの時ににもたれる尽有尽界ありやなしやと観想すべし」
 時のそれぞれに全存在、全世界がある。ためしに今この時から外れた全存在、全世界があるかどうか、考えてみなさい。
「時もし去来の相を保任せば、われに有時の而今ある。これ有時なり」
 時は流れるようにみえても、自分はその一瞬の時(而今)なのだから、時は自分自身なのだ。
 う~ん、わからない。
 ただ、道元禅師も流れ去る「時」に苦しんで、必死にもがいていたことは、ひしひしと伝わります。

 
 
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