その人の力を引き出す意味を支援という言葉に見出す

　支援という用語がしきりに、厚生労働省や行政から使われるようになった。要介護高齢者・障害者を支える仕事に従事している人々の間でも、こうした言葉がでてくる。旧来の措置行政に合致した「指導」という言葉は、どうも使い勝手が悪いと思ってきた。本人の主体的な自立した決定にもとづく行動（一般には「自己決定」ともいう）を尊重しているという意味で、私も使ってきた。支援という言葉はどうもなぁ、と思ったいくつかの組織は、むしろ「応援」という表現を好むようだ。いろいろな見方がある用語だと思ってきた。私の手元に送られてきたＮＰＯ法人「拓人こうべ」が編集している「拓人」（第91号、2007年10月03日）に、「小さな喜び」と題した「ながた障害者地域生活支援センター」の柴田愛さんの記事を見つけた。編集者たちの了承をえたので、全体の文章を転載する。多様な情報が詰まっているので、ぜひ機関誌全体を読んで欲しい。なお、websiteに掲載するために、ヒラカナのルビを外し私流に見出しもつけた。

■ 手探りでの支援
　私たち（柴田さんたち「ながた障害者地域生活支援センター」のスタッフたち・大谷注）が彼と出会った時、彼は気力を無くしていたのか、ほとんど寝たきりですごしていました。周囲に頼ってばかりの彼に担当コーディネーターは「どのように対応していったらいいのか」と悩みながら、手探りで支援をしていきました。

　支援センターの中でも何度も話し合いを持ち、本人が出来るところは本人にしてもらう。ちょっとしたことでも出来たら認め、それを本人に伝える。コーディネーター皆が本人に対し同じ対応をする。という事で支援していくことになりました。

　当たり前の支援方針ではありますが、人に頼ることに慣れきってしまった人に、「自分でやってもらう」というのは大変なことで、時にはコーディネーターの方が弱気になることもありましたが、コーディネーターは忍耐強く、本人に対応していました。

■ 自分から生活の工夫を始めたとの報告
　そんなある日、彼から担当に電話がありました。おむつ一本槍だったのに、今日は自分からポータブルトイレを使ったというのです。その報告を聞いたコーディネーター一同は「すごいねー」「やったねー」と歓声をあげました。

　それからの彼は外にも頻繁に出かけるようになり、「お風呂のある処に引っ越し、したい」と自分で引越し先を探すまでになりました。

　支援、というと何か手を貸すことのように思いがちですが、「本人の持っている力を引き出すこと」。それも支援の大きな柱であるという事を改めて感じた出来事でした。以上が、柴田愛さんの記事の全文である。

■ 分かっていても、実際には難しいこと――大谷のコメント（その１）
　ここに書かれていることは、すでに、他の人も実施しているであろう。本文でも柴田さんが書いているとおり「当たり前」の方針ともいえる。でも、コーディネーターたちが「気力を無くした人」に対して行うことは、実際には難しい。本文には「忍耐強く」と書かれているが、もう、待ちきれないとばかりに、イライラして焦ることも多かったであろう。他の施設などでは、家族や周囲の人などから「もっと関ってほしい」と、スタッフは手抜きをしているといわんばかりの声も出た場合もあったという。

　これまでのいわゆる「医療や福祉」の場面では、あるいは教育の場面でもパターナリズム（私は「おせっかい」な介入と称している）が多く見られた。利用者も、お任せしますという。最近になって、自分で選らび、自立して決定することが強調されるように変わってきた。

　でも、何度も言うようだが、実際に対応するには、スタッフ側に困難が多い。まぁ、おおらかな気持ちで、ゆとりをもって仕事をすれば良いのだろう。それが出来にくくなっている経済的状況がある。もっぱら、スタッフたちの個人的な資質や忍耐力に委ねられているともいえる。

■ はずみがつくと、自分で動き出す――大谷のコメント（その２）
　柴田さんの文章の後半は、よく納得できる。ある特別養護老人ホームでオムツを装着していた要介護高齢者がオムツを外した。明るい笑顔が戻ってきた。活発な行動も行うようになったという。そのホームの施設長は「やはりオムツは拘束・抑制だったのですね」と、しみじみと発言していた。

　自発的な行為ができるようになると、次々と生活場面は広がる。きっかけは、どんなことでもかまわないようだ。電動車イスを使っている人が、行動範囲が広がったよと、話してくれたことがある。手動車イスだと、踏み切りの途中で電車が接近してしまうことが何度もあったという。この危険性に怯えていたその人は、踏み切りを渡ったところにある商店街に買物に行かなくなった。電動車イスに変えたら「電動だと自分の好きなものを選んで買うことができるんですよね」と、踏み切りをどんどん渡っていく。その後、踏みきりを高い壁や深い溝と意識することもなくなり、ますます遠出を楽しむようになった。

　やはり施設に入っていた認知症の女性が、落ち込んでいたという。介護の職員は、その高齢者が現役時代に着物の着付けを仕事としていたことを聞きつけた。女性の介護職員が結婚式に出席するために、その認知症の女性に着付けを教えてもらった。皆が盛り上がって楽しい催しになったという（小宮英美著『痴呆症高齢者ケア』中公新書、1999。なお、小宮さんはＮＨＫのテレビ番組でもこの話題を取り上げていたと思う）。

　私も障害者ケアマネジメントの話をするときに、ちょっとしたきっかけを見つけて、その人の意欲や力などを引き出すことが大切だといってきた。この柴田さんの記事が、そうした話を思い出させてくれた。しかも、現場の経験に基づいて。

■ コーディネーターたちの仕事振りが良かった――大谷のコメント（その３）
　この文章を転載しようと思ったきっかけは、柴田さんの文章の最後のほうにある。支援というと手を貸すことと思う場合が一般には多いが、むしろ力を引き出すことだという部分だ。こうした発見ができるスタッフたちが活動している事例を見ると楽しみになる。

　はじめから分かっていたことを実際にやることは大切だ。でも、要介護高齢者や障害者たちとの付き合いのなかから、自分たちで発見し、気づくことも重要だ。

　結果はもちろん大切だ。障害者本人がなにより生活の幅が拡大したことや豊かになったことを感じているだろう。と同時に、過程を振り返ってみる余裕も、スタッフたちも本人たちにも、大きな力になると思う。スタッフたちはこの場合には、こういうプロセスで対応してきた。でも、ひょっとすると別な人には、違う対応が必要だろうかとも考えてみる力だ。あるいは、本人にとっては、今後もし行き詰まった場合に、このときの過程を振り返ることによって、いろいろな知恵を発揮して再開できる。

　多分、スタッフたちの仕事をする力も対応力も、急速に獲得していくだろう。もちろん、障害者本人の生活はもっと大きくなるはずだ。文章から、そういう期待が確実にもてると思った。

ドイツ：日本の「モデル」、独介護保険制度 “先駆者”改革を模索

　ドイツの介護保障制度が昨年から矢継ぎ早に改革されている。保険料引き上げや介護サービス増額の一方、サービスの「質」の監視強化も決めた。背景には介護保険の給付額が９５年の導入から１３年間据え置かれ、高齢者らを支え切れなくなり、認知症の増加に対応できない事情がある。さらに、制度の抜本見直しも先月、始まった。

　●給付は目減り

　介護保険の給付額は実質的に目減りし、給付だけで自立できない状況が問題になっている。独南部ミュンヘンのリゼロッテさん（９１）は、車いす生活で認知症もあり、１日５回のヘルパー派遣で１人暮らしする。費用は月約２３５４ユーロ（約２８万円）。介護保険では最重度の要介護３だが、支給額は１４００ユーロ（約１７万円）程度。年金はほとんどなく、残りは自己負担できない。

　ドイツの自治体には介護保険を補完するため、介護サービス費用を負担する「介護扶助」制度がある。生活保護の一つだ。リゼロッテさんはミュンヘン市に申請、残額が支払われた。福祉団体の担当者は「年々上昇する介護費用を介護保険は払い切れていない」と話す。０８年で全国の施設入所者の２５％、在宅の５％が介護扶助に頼る。

　●質の低下

　質的な問題もある。西部マンハイムの介護施設に入所する女性（６８）は、精神障害があり、人付き合いが全くできないが、要介護と認められなかった。このため入所費用は自治体の介護扶助が負担する。担当者は「生活の見守りが必要な精神障害者や認知症患者が要介護と認定されない例が多い」と話す。

　「虐待」も起こっている。ベルリンで０３年、介護施設に入所する男性（６８）が右足に十数センチ大の床ずれを作り入院、敗血症で死亡した。医師は、介護担当者を過失傷害で告発。０６年、区裁で罰金刑が下された。医師は「非人間的介護が横行している」と指摘する。

　●抜本見直しも

　独政府は昨年、介護制度の改革に着手した。介護保険の財政が赤字続きな点も考慮し、収入に対する保険料率１・７％（労使で折半）を１・９５％にし、給付額を増額。さらに１２年まで給付額を０７年比で８～１９％分引き上げ、１５年から３年ごとに見直す。認知症の人は、月々の介護サービスと別に、年２４００ユーロ（約２８万円）まで介護サービスが使える。

　また、１１年から介護サービスを提供する全機関の監査が年１回行われ、結果もインターネットで公表する。

　さらに先月末、介護の必要度をはかる「要介護認定」の抜本的見直しを求める専門家委員会が報告書を保健相に提出した。要介護認定は全体の介護費用も左右するため、制度の根幹をなす。

　報告書は、移動や食事など身体の介護に限った従来の介護の定義を「狭すぎる」と指摘。これまで認められなかった認知症の人の見守りや、文化活動への参加など屋外活動に対する介護も認め「人間全体を包括的に評価する」（ゴーデ委員長）よう変える。認定段階を３から５段階に広げ、軽度の人も利用できるようにする。

　ただ介護の定義を広げるため、費用が最大４０億ユーロ（約４７００億円）増える見込みで、９月の総選挙の争点になりそうだ。

　◇給付改善へ保険料上げ－－独保健省政務次官、カスパース・メルク氏
　今月、東京都内で開かれた介護制度を巡る「日独仏３カ国シンポジウム」（厚生労働省など主催）に参加したカスパース・メルク独保健省政務次官に聞いた。

　介護保険の給付額を据え置いたことで実質額が目減りし、現実とのギャップが大きくなったため改革した。介護サービスを良くするなら保険料を上げなければならない。失業保険料を下げる代わりに介護保険料を上げ、保険料全体が支払い可能になるよう配慮した。金融危機でも給付の定期的な見直しは行う。

　要介護認定の改革を行うのは、介護が必要な人が社会参加するのを支援するためだ。認知症の介護ニーズも把握できるようにした。コストがかかる可能性もあり、他の社会保険料の引き下げも議論しないといけない。私は実現可能だと思う。

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　■ことば

　◇ドイツの介護保険制度
　医療、労災、年金、失業に次ぎ導入された社会保険制度。公的団体が勤労者や企業から保険料を集め、申請者がいくらまで介護サービスを利用できるか３段階で判断（要介護認定）。申請者はヘルパー派遣など在宅介護▽介護手当▽施設入所などを限度額まで選べる。対象は若者や障害者を含む。

　◇日本の介護保険制度
　ドイツの制度を参考に００年に導入。市町村が制度を運営する。４０歳以上が保険料を払い、原則６５歳以上が介護サービスを受けられる。若年障害者は対象外。ドイツと同様、在宅介護サービスの給付額が十分でなく、家族の介護なしには自立できないとの指摘や、介護報酬が低くヘルパーが低賃金労働を強いられる問題がある。また認知症の要介護認定が不十分との議論がある。介護報酬は過去２回マイナス改定だったが、０９年度は３％程度引き上げられる。

ちゃんぽんトーク：「当たり前の社会」を目指すＮＰＯ理事長・松島和仁さん ／長崎

　◇当たり前の社会目指す－－ＮＰＯながさきハンディキャプトサポートセンター理事長・松島和仁さん（４８）＝長崎市宝町
　「こういうソフトもありますよ」。電動車椅子をきびきび動かしながら、笑顔で受講者の間を駆け回る。

　０７年４月から月１回、長崎市の「もりまちハートセンター」（長崎市障害福祉センター）でパソコンソフトや福祉機器などのコミュニケーションツールの勉強会を開催。バスの乗り方をパソコン画面で体験できるシミュレーションソフトや、音声入力ソフト、ワンクリックで遊べるゲームなどを、実際に障害者や家族らに体験してもらう。

　脳性小児まひのため、生まれつき四肢に障害があった松島さんは養護学校に通った後、普通高校や大学に進学。卒業後は作業所で働いた経験もある。そこで感じたのは「障害者の自立と言うけど、大半の障害者は施設か自宅の中で過ごしているということ。何かがおかしいと思った」。これが、活動の原点の一つになった。

　障害者は選択肢が限られる上、必要な情報にもアクセスしにくい。そこで自分たちの意思を伝達する手段の一つとしてパソコンに注目した。「視力が弱い人や、乳母車に乗った赤ちゃんも状況によっては“障害者”になることもある。障害者も情報や選択肢があれば、もっとできることがある」と話す。

　夢は、障害のある人が個性や能力を十分に生かせる社会の実現。「それが、当たり前の社会だと思う」

介助犬：麻生首相に普及協力を要請

　身体障害者の代わりに物を拾うなどの介助動作をする介助犬３頭が１３日、初めて首相官邸に入った。「日本介助犬使用者の会」の木村佳友会長（４８）＝兵庫県宝塚市▽川津亜紀さん（３８）＝横浜市戸塚区▽川本昌代さん（６９）＝神奈川県横須賀市－－の３人が、麻生太郎首相に介助犬普及への協力を要請した。懇談の場で麻生首相は木村さんの介助犬「エルモ」に顔をなめられるなどし、「犬には好かれる自信があるんです」と話したという。

　介助犬育成団体「日本介助犬協会」（東京都八王子市）会長で故・橋本龍太郎元首相の妻久美子さんが橋渡しした。木村さんらは、０２年に介助犬を含む補助犬を公的に認知した身体障害者補助犬法が成立したものの、介助犬は全国に４４頭と少なく、現在も同伴拒否が相次いでいる現状を説明。「解決のため広く国民に補助犬を周知していただきたい」などと要望した。麻生首相は「介助犬育成にはどのくらいの期間がかかるの」などと質問し、「時間はかかるけど、取り組んでいければいい」などと応じたという。

■障害者自立支援法の抜本見直しの基本方針■

与党障害者自立支援に関するプロジェクトチーム


１　障害者が地域で普通に暮らすことや自立と共生の社会づくりを目標とする「障害者自立支援法」の基本理念を堅持しつつ、平成19年12月の与党「障害者自立支援に関するPT」での報告書を具体化する観′点から、障害者福祉の原点に立ち返り、「障害者自立支援法」を、利用者。家族・事業者、そして国民が安心できる制度と仕組みへと、以下の通り、抜本的に見直す。
　その際、「障害者自立支援法」の知的、精神、身体障害の3障害の一元化や就労支援、地域で暮らすための選択可能なサービス体系の多様化など、長所については、必要な拡充や円滑な移行のための必要な見直しを行う。

２　今回の法改正では、介護保険法との整合性を考慮した仕組を解消し、障害者福祉の原点に立ち返り、自立支援法により障害者の自立生活に必要十分なサービスが提供されるという考え方に立って、給付のあり方を抜本的に見直す。即ち利用者負担については、能力に応じた負担とし、法第29条等の規定を見直す。その際、特別対策や緊急措置によって改善した現行の負担水準の継続や更なる改善、分かりやすい制度とする。また、サービスの利用者と提供事業者が対等の関係にある現状を維持する。

３　新体系への移行が円滑に進まない理由を解明し、新体系の移行に係る諸課題を解決するための必要な措置を講じる。また、事業所の会計処理、申請文書や報告書の提出義務の合理化・簡素化を図る。

４　利用者にとつてのメリットを考えて、サービス利用についての日払い方式は維持しつつも、地域間格差を是正し、障害福祉現場の人材確保、職員の処遇とサービスの質の向上を図るとともに、障害者の生活を支えるために必要なサービスを継続して提供できるようにするための事業者の経営の安定化を図るため、人件費部分も含めて、必要な措置を講じる。

５　新1日体系を含め、事業者の人材確保、サービスの質を維持するため、障害福祉サービス費用の額を引き上げる。

６　障害程度区分は、身体、精神、知的、発達障害などの障害特性を反映するものとなるよう、法第4条第4項の見直しを含め、抜本的に見直す。また、障害程度区分により施設の利用が制限され、施設を退所せざるを得ないことにならないよう、一人ひとりに適切な支援ができるような制度と仕組みに見直す。

７　障害のある児童が、人間として健やかに成長し、自立できるよう、児童福祉法を基本として、総合的な支援システムを構築することとし、通園事業や身近な相談支援体制、放課後型のデイサービスの充実等を図る。

８　障害者の範囲について、発達障害、高次脳機能障害が自立支援法の対象となることを明確化する。なお、難病については、医療との調整もあり、引き続き検討が必要であるが、現行施策等により支援を行うとともに、症状の重度化などの一定の状態に対して、生活支援が受けられるような仕組みを検討する。

９　社会保障制度全般との整合性を考慮し、税体系抜本見直し等の際に、障害基礎年金の引上げ(例えば、2級の金額を1級並に、1級の金額は更に引上げ)など、障害者の所得保障を確立する。その際、18歳、19歳時点の課題についても解決を目指す。

１０　利用者の意思や家族の意見を尊重しつつ、民間の事業所も活用しながら、障害者が地域の様々なサービス資源を適切に組み合わせて自立した生活に役立てることができるよう、中心となる相談支援センター等の設置や身体、知的、精神それぞれの分野における相談支援専門員などの人材の育成。資質の向上を含め、地域での相談支援体制を強化する。障害児・者の家庭や環境などを加味した支給決定がなされるよう支給決定プロセスを整備するとともに、サービス利用計画策定対象者を大幅に拡大する。利用者、家族への情報提供や細やかな説明などの支援を充実させる。

１１　地域生活の基盤整備については、身体障害者を対象としたグループホーム・ケアホームを創設する。また、グループホーム・ケアホーム入居者への利用する際の助成など支援を充実する。
　さらに、利用者負担を支払つた後に施設入所者の手許に残る金額について、在宅とのバランスに配慮しながら、その増額に努める。

１２　地域生活支援事業について、重度の視覚障害者のための移動支援等、障害者が地域で暮らすために不可欠な事業で個別給付になじむものは自立支援給付とするほか、移動支援、コミュニケーション支援について、充実を図る。また、手話通訳等の関係する人材の育成を強化する。精神障害者についてのピアサポートや「憩いの場」活動などを充実する。

１３一般就労への移行を支援するとともに、工賃倍増計画の着実な実施やハー卜購入法の成立により福祉的就労を支援する。また、福祉的就労分野での利用者負担について、工賃控除額を倍増するとともに、施策体系の在り方、事業の名称などは、関連施策との関係を含め見直す。

１４　利用者負担に関し、障害福祉サービスと補装具・義肢の自己負担については合算し、一般の医療保険や自立支援医療との合算については検討するとともに、自立支援医療の負担軽減についても、検討する。併せて、精神通院医療の申請に必要な診断書を毎年から2年に1度の提出に簡素化するなど、利用者の申請手続きの軽減を図る。

１５　資産要件については、その撤廃を図る。また、現在負担軽減の対象となっていない一般世帯についても、負担限度額の見直しを図る。

１６　移行が困難な小規模な作業所に対し、施設経営ができるように新たな受け皿の構築など必要な措置を講ずる。

１７　市町村格差を是正するため、国庫負担基準等に関し、必要な支援策を講じる。