このままでは世界に誇る医療制度が崩壊する
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山本一郎
情報法制研究所 事務局次長・上席研究員
1973年、東京都生まれ。５２歳。
96年慶應義塾大学法学部政治学科卒業。
東京大学政策ビジョン研究センター（現・未来ビジョン研究センター）客員研究員を経て、一般財団法人情報法制研究所 事務局次長・上席研究員。
著書に『読書で賢く生きる。』（ベスト新書、共著）、
 | 読書で賢く生きる。 (ベスト新書) 中川 淳一郎 ベストセラーズ |
 | 投資情報のカラクリ 山本 一郎 ソフトバンククリエイティブ |
『ニッポンの個人情報』（翔泳社、共著）などがある。IT技術関連のコンサルティングや知的財産権管理、コンテンツの企画・制作に携わる一方、高齢社会研究や時事問題の状況調査も。
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■在留外国人の社会保障をどうすべきか
外国人の医療問題については、かねて自由民主党内でも議論がありました。
安倍晋三政権下で激増したインバウンドと外国人実習生制度で日本にお越しになって長期滞在もありえる在留外国人の社会保障どうすんのという議論の中で政策が揉まれてきました。
かなりガチで世界に冠たる皆保険制度と、献身的な医療関係者による高品質な医療提供体制は外国人にとっても福音です。
安心して日本を訪問し、健康に暮らしたい人たちを日本人・外国人分け隔てなく受け入れる仕組みとして、性善説的に成り立ってきました。
ところが、医療機関窓口での外国人患者による踏み倒しや、国民健康保険への加入問題などが頻発するようになりました。
これに対し、
自見はなこさん
ほか自民党議員が外国人向け医療の提言を行い、政府が採用する形で、徐々に、軌道修正が図られていきました。
■医療関係者から問題提起の声
25年2月以降、通常国会でも国民民主党の玉木雄一郎さんが外国人の高額療養費の扱いについて問題提起し、
立憲民主党の米山隆一さんほか、与野党内でも大きな議論となりました。
他方、
厚生労働省は、なぜか外国人の高額療養費は年間で全体の1.15％、111億円にすぎないという割と強烈な与太話を国会でぶっ放してきたので、医療政策や医療機関の現場からすると「さすがにそれは」ということで、もう少し実態にそった内容を踏まえて問題提起したほうがいいんじゃないのという声があがっておるわけです。
真面目に論じると超絶長くなるので、先に結論となすべき対策について論じたうえで、各論を以下に示したいと思います。
本件については、
2025年6月度以降の情報法制研究所のコロキウム（談話会）イベント
でも政策内容や調査結果も踏まえて論じていく予定です。
■在留外国人の4割強に国保未納疑い
在留外国人は、4割強が国民健康保険を未納となっている疑いがあります（2023年度以降）。
東京都板橋区の調査では、国籍別にみると
ウズベキスタン人では86.5％、
スリランカ人では79.2％、
ネパール人では70.8％
という極めて高い未納率が確認されています。
さらに、もっとも在留人口が多い中国人でさえも34.3％が国保未納となっており、
その未納総額は中国
人の国保だけで1億1700万円（23年度）に上っています。
図表１参照
板橋区の例は都内でも納付状況はまだ良いほうとされていますが、
同じ割合で在留外国人の国保未納が全国で起きているという仮定で推計した場合、
全国の自治体を合算すると年間4000億円以上の国保が外国人によって納付されていないことになります。
国保未納が問題なのは、これらの国保欠損は、すべて自治体が一般会計より法定外繰入金で穴埋めすることになるからです。
つまり、
国民の納めた税金で外国人が支払うべき保険料が足りない分を立て替えているのです。
東京都新宿区においても単身外国人世帯と世帯主が外国人の世帯では、
賦課額20億円に対し納付額は8億7000万円にとどまり、納付率はわずか44％とされています。
これは国民が納めた税金で外国人の医療費を保障している状況であり、制度的な対応が急務となっています。
さすがに3カ月以上日本に滞在する外国人の4割以上が、法で定められた国民健康保険の保険料を未納のままにしているのは制度として成り立っていないとしか申し上げようがありません。
これは自治体には手に余る問題であり、早急な対策が必要です。
■解決のために必要な対策とは
これらの未納対策として、24年度の報告では13億円もの国保未納（不納欠損）に見舞われているとされる新宿区など一部自治体では、すでに滞納対策課を設置して督促・徴収を進めていますが、自治体レベルだけでは対応が困難です。そもそも、
徴収を自治体が進めようとしても、いまの制度下では別の自治体に引っ越されたら追跡できなくなりかねません。
東京出入国在留管理局では、地方入管と自治体が情報を共有し、納付を促進する制度を開始しています。
この制度はすでに横浜市、豊島区で実施され、板橋区でも2025年度から導入される予定です。
しかし、根本的な解決には、在留外国人は在留資格と厳格に国保納付を紐づける一方、出入国税の引き上げと入国時点での1年以内の外国人保険加入の義務付け、国保加入を入国後1年以上在留する場合とするなどの方策が必要です。
また、外国人受け入れ医療機関も含めて医療費前払い制度や有効なクレジットカードの提示を求めるなど、窓口での診療費踏み倒しを防ぐ制度が必要となります。
自治体間の情報共有システムの構築も、転居による追跡困難性を解決する上で重要な取り組みとなるでしょう。
■板橋区が分析した驚きのデータ
これまで述べた通り、
在留外国人の国民健康保険（国保）未納問題は全国の自治体で深刻化しています。かなりヤバイ状況です。
出入国管理庁では、23年以降の外国人による国民健康保険の未納状況の悪化を懸念する要望もあったことから、自治体側と一緒になって
東京都板橋区、
練馬区、
神奈川県横浜市
の3自治体・特別区に対し在留外国人の国保未納状況を調査しました。
板橋区のデータを国籍別に分析した結果、
ウズベキスタン人86.5％（156世帯中、未納者135世帯）、
スリランカ人79.2％（202世帯中、160世帯）、
ネパール人70.8％（1646世帯中、1165世帯）という高い未納率が確認されています。
母数が多い中国人でも34.3％（6532世帯中、未納者2243世帯）で中国人だけで未納総額が1億1700万円（23年度）に上っています。
これは、あくまで納めるべき国保保険料の未納だけの数字であり、保険証を取得し医療機関で診療を受け、診療報酬として医療機関に払い出されているにもかかわらず大元の市町村国保の側で欠損金を出しているケースはこの数字に含まれない場合があるので、実際には損害がもっと多い可能性もあります。
問題は、これらの外国人国保の未納があると、自治体・市区町村は年度予算から一般会計として全額を法定外繰入金で穴埋めしなければならないことです。つまり、外国人による国保未納はダイレクトに自治体財源から補填されることを意味し、税金で外国人の未納分国保を払っているかたちになります。
■そもそも国保の制度を知らない人も多い
このような状況は外国人居住者が多い都市部など一部の地域だけの問題ではなく、観光業の盛んな地域、また、外国人を労働者として多く受け入れている工業地域や農家の多い零細自治体を中心に広がりつつあります。
在留3カ月以上の外国人登録の多い群馬県や長野県の一部自治体では、
わずか3人の職員で1600人以上の外国人の方の保険料納付状況を精査しなければならない状況に陥っており、
しかも地元に住む極めて多くの外国人が国保未納状態で、
そもそも国民健康保険制度があることも知らない外国人が多数という割と大変なことになっています。
東京都板橋区、豊島区、神奈川県横浜市で調査が実施できた理由は、
単純に「ちゃんと区・市役所が調査を実施できるだけの優秀な職員とマンパワーがあったから」にほかなりません。
むしろ、問題となるのは外国人が多く居住する自治体のうち、外国人管理が行き届かない中規模以下の自治体で実態把握が難しくなる点です。
■財政的に厳しい自治体では、実態把握が困難
新宿区では国保特別会計の財政状況が厳しく、外国人問題を抜きにしても財政的に困難な状況にあります。
新宿区議会での質問によれば、単身外国人世帯と世帯主が外国人の世帯では、賦課額20億円に対し納付額は8億7000万円にとどまり、納付率はわずか44％、未済額は11億3000万円（56％）に達しているとされています。
新宿区はまだ東京都の特別区であり、人口も企業も多いので税収的には何とかなりますが、
問題は地域で外国人を千人単位受け入れている山間部などの零細自治体や、外国人が集住している自治体です。
埼玉県のある自治体においては、これらの国保未払いによる自治体への財政負担が全歳入の6％、約19億円（23年度）に上るとの報告も出ていますただし、これらの国保未納が外国人によってどのくらい占められているかは不明です。また、高齢者による生活保護世帯もこれらの国保未納世帯に加えられることから、外国人比率だけでなく貧困に陥っている高齢世帯の割合が高ければ同様に国保未納による法定外繰入金を自治体は強いられることになります。
■新宿区では「滞納対策課」を新設
国保未納の対策として、東京出入国在留管理局は地方入管と自治体が情報を共有し、納付を促進する制度を開始しました。
この制度はすでに横浜市、豊島区で実施されています。
対象となるのは、納付期限から1年を経過する滞納があり、
自治体において滞納処分を尽くしてもなお未納額の回収が不可能な外国人です。
ただし、永住者および特別永住者は情報提供対象外とされています。
新宿区では未納の督促のために滞納対策課を2025年4月から新設しましたが、現状では世帯主ごとのソートになるため、例えば世帯主の夫が日本人、妻が外国人となった場合には日本人世帯の未納とカウントされる問題があります。
このような世帯単位のカウント方式では、在留外国人個人の国保納付状況を正確に把握することができず、効果的な対策を講じることが難しくなっています。
■厚労省が発表した「外国人患者の受け入れ実態」
厚生労働省では、昨年（24年）3月以降の医療機関の外国人受け入れ状況の調査結果を発表しています。
これによると、医療機関における訪日外国人患者および在留外国人患者の受け入れ実態についても詳細な調査が始まっています。
訪日外国人患者（医療渡航を除く）の受け入れについて医療機関に聞いたところ、外来患者のべ数では「1名以上あり」と回答した医療機関が16.2％、「なし」と回答した医療機関が67.0％となっています。
医療機関の種別で見ると、受け入れ状況に差があります。
救急医療機関では外来で「あり」が20.6％、「なし」が63.1％であり、
入院では「あり」が4.6％、「なし」が78.7％となっています。
拠点的な医療機関では
外来で「あり」が31.7％、「なし」が53.1％、
入院では「あり」が8.0％、「なし」が76.5％となっています。
特に外国人患者受け入れ医療機関認証制度を受けた医療機関（JMIPもしくはJIH認証医療機関）では外来で「あり」が60.3％、「なし」が30.9％と高い受け入れ率を示し、入院でも「あり」が22.1％、「なし」が69.1％となっており、
国際化対応を進めている医療機関ほど外国人患者の受け入れが進んでいることがわかります。
■在留外国人の総未払い金額は3億円以上
病院における外国人患者の医療費未払い問題も深刻です。
病院に対する調査では、未払いのあった外国人患者数について、
訪日外国人（医療渡航除く）では「1名以上あり」と回答した病院が6.8％、在留外国人では「1名以上あり」と回答した病院が17.1％となっています。
実際の未払い者数は訪日外国人（医療渡航除く）で総数270人、平均人数2.86人、在留外国人では総数1086人、平均人数4.57人となっており、
在留外国人の未払い問題がより深刻であることがわかります。
未払い金額について見ると、
訪日外国人（医療渡航除く）の1医療機関あたりの未払い金額の平均は約220万円、
在留外国人では年間約154万円となっています。
調査対象となった医療機関44カ所だけで見ても訪日外国人（医療渡航除く）の総未払い金額は約1億9600万円、在留外国人の総未払い金額は約3億1900万円に達しており、医療機関の経営に無視できない影響を与えています。
■厚労省まとめより「深刻な結果」が出た調査
他方で、病院間の収支報告を取りまとめている病院団体の実態調査によると、厚生労働省が取りまとめたこの資料や厚生労働省訪日外国人受診者医療費未払情報事務局で整理された内容よりも、3倍以上の外国人患者と見られる人物による医療費の踏み倒しによる貸し倒れ引き当てが計上されており、
日本全国で病床数200床以上の基幹病院35カ所で22年度に未払いとなっている医療費は窓口ベースで平均2億2000万円程度となっています。
これは、ほとんどが入院患者であり、国保加入かどうかもわかりませんから高額療養費制度で減免された金額が踏み倒されているだけでなく、あらゆる支払いから逃げている可能性も否定できません。
正確なところがわからないのに、国会でそれっぽい資料が出て何となく「外国人の医療費問題は全体からすればたいしたことがない」という雰囲気で流れてしまったのは問題です。
保険局・医政局だけでなく、財務省や各病院団体、日本医師会以下各団体も総出で実態の把握に乗り出さなければならない事態ではないのかと思います。
これらのデータから、少なくとも確実に問題と見られる在留外国人の国保未納問題と、医療機関における外国人患者の未払い問題は密接に関連していることがわかります。
新宿区や板橋区のデータが示すように、特定の国籍に未納が集中している傾向も見られ、国保制度を組織的に悪用している可能性も指摘されています。
■外国人の国保による高額療養費は妥当なのか
外国人による国民健康保険の未納問題が深刻化する中、高額療養費の問題も議論されています。
先日、在留外国人の国民健康保険加入による高額療養費問題が話題になりました。
もともとは、外国人に対する医療費の問題について医療政策に詳しい自由民主党の自見はなこさんが問題提起しており、3カ月日本に滞在する外国人に対しては国保加入を義務付ける方向で政策実現していました。
そこへ、ネットで国民民主党の玉木雄一郎さんが改めて外国人の医療費問題を話題にし、国会でも一部論戦になるなど、話題になりまし た。
推計のうえに推計を重ねるのは好ましくありませんが、現状の数字をそのままスケールさせると、
おそらく年間で踏み倒された国民健康保険の未納額と、受診したにもかかわらず窓口で支払われず医療機関側が入金を受けられなかった金額の合計はおよそ年間4450億円から6800億円のあいだぐらいではないかと推計されます。
■「組織的な悪用」が疑われるケースも
特定の国籍に未納が集中している傾向も見られ、自治体担当職員からは特定飲食業（カレー屋など）に滞納者が多いという肌感覚が報告されており、国民健康保険制度を組織的に悪用している胴元の存在も疑われています。
国保未納の状態になっている在留外国人が特定の事業所に勤めていたり、同じ入国ブローカーによって滞在したりしている者が多いという特徴も見られ、国保の仕組みについてある程度知識を持っていることも指摘されています。
高額療養費の問題と国保未納の問題は、同じ構造的問題の異なる側面と言えます。
在留外国人が国民健康保険に加入し、高額医療を受けることそのものは制度上の権利ですが、保険料を納めないまま医療サービスだけを受けるという「タダ乗り」が行われているとすれば、それは制度の持続可能性を脅かす重大な問題です。
保険料を納付している外国人による高額療養費の利用は問題ではありませんが、未納者による制度悪用は厳しく対処する必要があります。
■来る参院選に向けて、しかるべき議論が必要
在留外国人による国民健康保険料の未納問題は、自治体財政に大きな負担をかけるだけでなく、日本の医療制度全体の持続可能性に関わる重要な課題です。国籍によっては8割以上が未納となっている実態は、単なる経済的困窮だけでは説明できず、制度的な対応が必要です。
これらの未納額と医療機関での踏み倒し額を合わせると、
年間4000億円を超える負担が生じていると推計され、すべて日本国民の税金で補填されている状況です。
もちろん、日本人の国保未払いも問題と言えば問題ですし、目下の日本経済の閉塞感はこれらの社会保険料の支払いが可処分所得を大きく減らしてしまっているので、医療費を中心に歯止めをかけ、手取りを増やす政策にもっていかなければなりません。
ただ、外国人の医療問題は日本人の国保未納や生活保護の問題とは別に、きちんと切り分けて政策的な対応をしなければならない事案ですから、
今国会だけでなく参院選に向けてしかるべき議論を積み重ねていくべきではないのかと思います。
■ともに暮らしていくために…
これは、とりもなおさず旧民主党政権の野田佳彦さんと、当時野党であった安倍晋三さんおよび公明党代表・山口那津男さんとの三党合意で進められる予定であった「社会保障と税の一体改革」の中で、取り組みが行われる政策でした。
結果的に、長期にわたった安倍晋三政権ではこれらの改革に着手されることはなく現在に至っています。
制度的に、これからも多く日本に入ってくる外国人を社会保障政策のどこに位置付け、ともに暮らしていくためにどのような保障の体系であるべきかは、やはり大きな未来予想図が必要です。
それに向けて着実に政策実現をしていくための議論が必要なのではないかと思います。
いや、先に自治体が医療費負担や生活保護で財源不足に陥ってどんどん倒れていき、
また、医療機関も地域での収支では支えられなくなっていく途上で、外国人の国保未納問題にまでいままで手が回っていなかっただけだと言われれば、それまでなんですけどね。
