相変わらずお粗末！

　またオヤジさんがご登場です。事故調に恨みがあるわけでもないし、目の敵にしているわけでも無いのですが、相変わらずお粗末で内容に乏しいですなぁ。情けなくなります。

それもこれも全て

航空機事故調査委員会が国土交通省航空局の“内部部局”

だからであり、米国 NTSB: National Transportation Safety Board のように FAA: Federal Aviation Administration とは一線を画す組織体系になっていないからなのです。

“内部部局”に位置付けられている組織の面々が、その上部組織を批判したり、上部組織からの通達や方向性に背くようなことを、歯に衣着せぬ表現で言えるほど、この国はオープンではないし、また国民性からしても、それを現状の組織体系のまま求めるのは無理なのかもしれません。

本日発表された重大インシデント調査報告書および事故調査報告書共に、これから一語一語じっくりと読ませていただきますが、失礼ではありますが今回に関しては（も？）過度の期待はいたしておりません。

“インシデントで初めて、再発防止に向けた建議を出した”とありますが、

５　建　議
　滑走路や誘導路の運用制限に係る情報（閉鎖情報）は飛行場運用の根幹をなすものであり、管制機関はその情報を常時的確に把握しておく必要がある。現状では、管制機関は公示されている航空情報を独自にかつ人力により収集し、業務に就く前のブリーフィングで管制官全員に周知を図っている。人を介しての情報の収集、周知、通知には限界があることに留意し、滑走路運用制限等に係る有効な航空情報をデータ処理装置を介して管制室内の表示装置に自動表示するシステムの整備について検討する必要がある。

で満足しますか？現場の皆さん。
滑稽でしょ。Human Factor や Fail-Safe、Risk Management に関しての突っ込んだ調査や研究が全く無い。

一方の事故調査報告書も相変わらずで、背表紙に書かれた

本報告書の調査は、エス・ジー・シー佐賀航空株式会社所属JA44RH他３件の航空事故に関し、航空・鉄道事故調査委員会設置法及び国際民間航空条約第１３附属書に従い、航空・鉄道事故調査委員会により、航空事故の原因を究明し、事故の防止に寄与することを目的として行われたものであり、事故の責任を問うために行われたものではない。

は、航空機所有者名・登録番号・その他の件数の部分だけを置き換えれば良いようなテンプレートになっているだけなのでしょう。

ICAO Annex 13 をちゃんと読んだことあるのかねぇ。

せめて、その件だけでも、“そもそも事故調査とは何たるか”を自問自答する意味でも、手書きで書いてみなさい。

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日航機乱気流事故は「不適切な操縦」　事故調報告 (朝日新聞) - goo ニュース

　国土交通省航空・鉄道事故調査委員会は２７日、日本航空機の０２年１０月の乱気流事故など航空事故４件、事故につながりかねない航空重大インシデント２件の調査報告書を公表した。日航の事故は機長の不適切な操縦が被害を拡大したと判断。羽田空港の管制官が閉鎖中の滑走路に着陸を指示した件ではインシデントで初めて、再発防止に向けた建議を出した。

　日航の事故は、福岡発羽田行きが静岡県浜松市上空で乱気流に巻き込まれて乱高下し、乗客と客室乗務員計４人が重傷、２９人が軽傷を負った。

　調査委は、事故の直接の原因は乱気流で、予測は難しかったとした。しかし、当時、乱気流の影響で速度が上がる中、機長が操縦桿（かん）を押しながら自動操縦装置を解除するなどしたため、機首の上下動が増幅された可能性が高いと判断した。同機は空気抵抗が少ない高い高度を飛行しており、日航は、こうした操作は機体のバランスを大きく失うとして禁じていた。

　一方、けがをした乗客の大半はシートベルトを締めておらず、調査委は「シートベルトをしていれば被害は防げた」と指摘した。

　昨年４月の羽田空港の管制官によるトラブルは、工事で滑走路が閉鎖されるとの情報を管制官が定められた手法で入手せずに業務に就いたことが原因と断定。建議は、重要な情報を管制室内に自動表示するシステムの検討を国交省に求めた。また、国際民間航空機関が再発防止策として提唱している管制室内音声記録装置の整備も求めた。

　また０４年１２月、エス・ジー・シー佐賀航空の小型ヘリコプターが佐賀県の有明海に墜落し、乗員３人が死亡した事故は、闇夜で地上の目印もない中、針路を変えようと急旋回したため、機長が上下左右の感覚を失う「空間識失調」に陥り、機体を制御できなくなったと断定した。

2006年 1月27日 (金) 13:16