新・眠らない医者の人生探求劇場・・・夢果たすまで

血液専門医・総合内科専門医の17年目医師が、日常生活や医療制度、趣味などに関して記載します。現在、コメント承認制です。

悪性リンパ腫の説明(僕の説明の仕方)

2011-12-04 11:35:52 | 医学系

おはようございます

 

今朝はいい天気ですね。昨日までとはうって変わって、雲一つない青空です。

今日は・・・悪性リンパ腫に関して、患者さん(と家族)に対する僕の説明の仕方を書いてみようかと思います。血液専門医だし、僕なりの説明の仕方ということで・・・まぁ、書いてもよいでしょうか?

 

悪性リンパ腫は多くの場合は「リンパ節」というところで発生する「血液腫瘍」の一つです。リンパ系の悪性腫瘍と言われています。

 

リンパ球・・・という血液の細胞ががん化したものです。リンパ節や他の臓器で「固まり」を作って増えてきます。診断にはリンパ節生検など固まりを取ってきて診断します。など、細胞診では診断は確定しません。

 

細胞診というのは一つ一つの細胞が「悪そうかな?それとも普通かな?」というのを調べますが、悪性リンパ腫の組織型の診断は「どのように増えてきているか(どこの部位:リンパ節の中にも部位があるんです・・・のリンパ球が増えてきているか。どんなタイプの細胞か?)が診断に必要だからです

 

ここからは初診の人に説明していることをそのまま書いてみます。

 

悪性リンパ腫は「リンパ球」というのが悪くなってしまい、体の中でどんどん増えていってしまうタイプの悪性腫瘍です。

悪性リンパ腫には大きく分けると「ホジキンリンパ腫」と「非ホジキンリンパ腫」に分かれます。この二つで大別されるのは標準治療が異なるからです。ホジキンリンパ腫はABVD療法非ホジキンリンパ腫にはCHOP療法が現時点では標準治療とされています(まぁ、いつベンダムスチンが低悪性度ホジキンリンパ腫の標準治療になるかは知りませんが)。

○○さんの悪性リンパ腫はこっちのタイプ(今回は非ホジキンリンパ腫で行かせてもらいます)です。

 

非ホジキンリンパ腫もさらに細かく分類されます。大きく分けると「高悪性度(白血病なみ)」「中等度悪性度」「低悪性度」に分かれます。高悪性度の悪性リンパ腫(バーキットとかリンパ芽球性リンパ腫とか)は標準治療では弱いので、別の抗癌剤治療を行います。

○○さんの悪性リンパ腫は非ホジキンリンパ腫の中の中等度~高悪性度に分類される「びまん性大細胞型B細胞(性)リンパ腫(DLBCL)」という病気です。B細胞性の性は教科書によってつけるのとつけないものがありますが、つけないのが一般だと思います。

 

これは増殖速度が早いリンパ腫の一つで、治療を行わないと半年から1年のうちには全身に広がって危険な状態になる可能性があります。そのため標準治療を行って治療をする必要があります。

 

治療をする前に相手の状態を把握しないといけません。どこにがん細胞がいるのか。治療をする前に評価をしないと、前後の関係がわからなくなってしまいます。

私たちはPET-CTと骨髄穿刺という検査を行っています。

 

PET-CTはブドウ糖のようなものに目印をつけて注射します。癌細胞は糖分をいっぱい欲しがりますので、この薬を取り込んで写真を撮るとよく光るようになります(表現ですよ、表現)。この検査はがん細胞を見つける力は現在の医療の中では最も高い力を持っています。ただ、もしかするとがん細胞の量を過剰評価するかもしれません。しかし、過小評価をして治療法を誤るよりは良いと思います。

 

このPET-CTは固まりを見つけるのに力を発揮することができます。ある一定以上の大きさの固まりなら見つけてくれると思います。

 

しかし、一個一個のがん細胞を同定するほどの力はありません。ばらばらに癌細胞があったらわからないのです(検査の限界)。このリンパ腫の細胞がばらばらに進入しやすい場所があります。それは血液が生まれたところである「骨髄」です。

骨髄の中にはばらばらに入りこんでいる(骨髄浸潤)可能性があるため、PET-CTに加えて骨髄穿刺を行います

 

検査結果でどのくらい広がっているかで、病期をⅠ~Ⅳまでわけます。

また、悪性リンパ腫による症状(発熱、盗汗(寝巻がぐっしょりになるほどの寝汗)、体重減少)などの有無でAとBに分けます

 

これらの検査結果にもよりますが、CHOP療法というのがこの30年間標準治療となっています。これはCHOP療法より強い治療を行っても、治る人の数はあまり変わらなくて、副作用が強かったという結果から標準治療とされています。すなわちCHOP療法で治る人は治る・・・。治らない患者さんに関しては改めて、次の手を考えるという形になります。

 

○○さんは加えてリツキサン(リツキシマブ)という薬が使用できます。これはCD20というアンテナをリンパ腫の細胞が持っていた時に、これに引っ付いて癌細胞を壊します。この薬ができてから悪性リンパ腫の治療成績は飛躍的に良くなりました(できるだけ前向きに話を持っていきます)

 

先程、病期の話をしましたが、病期の細胞がある範囲が少ない場合は抗癌剤治療3コース+放射線療法。Ⅲ期以上、すなわち体中に広がっている場合は抗癌剤治療だけで6コースの治療を行います。放射線治療のメリットは副作用を局所にとどめることができる。イメージとしてはレーザー光線で一か所だけ焼く感じのイメージです。全身に放射線を当ててしまっては副作用が局所どころか、全身に広がってしまうためメリットがありません。

 

治療方法はR-CHOP(これがまた施設ごとに少しずつやり方が違うんですよね。Rだけ最後に8回とか・・・・場所によりけり) 

           1    2   3   4   5   6          21  

リツキサン    ↓

エンドキサン       ↓

アドリアシン       ↓

オンコビン        ↓

プレドニン        ↓    ○    ○    ○   ○   

 

で3週間周期で行います。それを6回です。回数は一般的に6~8コースとされていますが、6回目で評価を行っています。理由はR-CHOPという治療はかなりよく効きます。治療を受けていただくと癌細胞が縮小していく感じがわかると思います。もし、6回目で癌細胞が残存しているのであれば、8回行うことにメリットはないと考えています。それは効きにくい癌細胞が残ってしまっているということなので、抗癌剤のダメージが強くなったりする前に治療方針を変えるほうが良いと考えています(いつぞやの論文で2コース目終了後にPET-CTで評価可能病変がなければ完治率が高いというのがありました。日本は保険上無理ですけど)。

 

副作用として最も怖いものは骨髄抑制という血液の細胞が作れなくなることです。どうしても血液のがん細胞を叩くためには、血液にも悪い影響を与える薬を使用しなくてはいけません。

血液が作れなくなるといっても貧血になって輸血が必要とか、血が止まらなくなって輸血が必要ということはめったにありません(赤血球や血小板輸血が必要なことは少ない)。しかし、白血球というのはかなり下がります。

白血球というのは体を守っている兵隊で、○○さんというお城を守るために常時4000~8000の兵隊が巡回しています。何かあればすぐに1万、2万と増員されます。しかし、抗癌剤治療によってこれが1000前後、少なくなると数百まで下がります(急性白血病の治療はもっともっとしんどいです。ダメージ受けているので、何かあっても増えません・・・汗)。

 

そうすると今までは兵隊が守ってくれていた体の中に細菌などが侵入しやすくなります。この文章(説明文)の中には1~2週間で下がると書かれていますが、だいたい10日から2週間です。理由はこの薬(エンドキサンとアドリアシン)の骨髄抑制の時期がそこだからです(この二つが下がります)。

ですので10日目から14日目くらいまでは熱が出たりした場合はすぐに連絡をください。大したことはないと思っても、抵抗力が下がっているので肺炎になりやすかったり、そういったものが悪化しやすくなっていて命にかかわるようなことがあるかもしれません。ですので、おおむねこの時期に診察をさせていただいて、血液の数値が下がりすぎていた場合は白血球を増やす注射などを使用していきます。

 

他にも消化器症状があります。テレビドラマのように吐いてしまうことは、現代は少ないです。よい制吐剤ができてきましたので。しかし、ゼロではないです。もし、吐き気が強いようであれば通常時使用している薬剤に加えて、別の制吐剤も使用しますのでおっしゃってください。

また、オンコビンという薬剤が神経に悪さをする性質があります。繰り返し治療を行っていると、ほぼすべての人が指先にしびれなどを訴えられます。ある程度までは許容範囲とさせていただきますが、しびれが強くなってボタンが止められないだとか、箸が持てない、鉛筆が持てないなど日常生活に大きな影響があるようでしたらおっしゃってください。減量するなどの対応を行います。なお、治療が終わればしびれは治っていきます。一応医学的に指先などの神経(末梢神経)は1日に1mmずつ再生するとは言われています。しかし、かならず治るとは言えませんのでご了承いただきたい。

また、この薬剤は便秘になりやすい薬剤です。腸は第2の脳と言われるように神経が多く分布しています。そのため影響を受けて、おなかの動きが悪くなります。下剤を処方しますので、適切に使用してください。便秘、便秘とバカにしていると、ひどくなって腸閉塞などを起こす可能性があります。腸閉塞を起こした場合、その対応を行いますが治療が予定通りできなかったり、手術になってしまう場合もありますので気を付けてください。おかしいな…と思ったらすぐ連絡をください。

 

他にも脱毛などが起きます。脱毛は永久脱毛ではなく一時的で治療が終われば生えてきます。それまでは帽子ですとか、ウィッグ(かつら)などで対応をお願いします。

プレドニンという薬は血糖値が上昇するなどの副作用が有名ですが今回使用する5日間であれば、影響は大きくありません。現在糖尿病のない○○さんであれば、インスリンなどを使用する必要性はないと思います。しかし、薬を内服していて急にのどが渇くようになったなど、何か変化があればおっしゃってください。

 

他にも長期的に副作用として、アドリアシンなどで心臓にダメージが行く場合などもありますが、一般的にこの6コースの治療で心臓にダメージが生き心不全になるほどの抗癌剤は入りません。

 

リツキサンはアレルギーが副作用として起きやすいものです。ひどい時にはアナフィラキシーのようなこともあります。事前に抗アレルギー剤と解熱剤を使用しますが、おかしいと思った時はすぐに看護師さんに伝えてください

このように3週間ごとに抗癌剤を入れていきます。抗癌剤を一回入れて、癌細胞の量が次の治療までに減少していれば治療効果ありと判断します。6コース終了時に全てのがん細胞が検出できなくなれば、完全寛解(完治とは言えないので寛解と言います。5年過ぎれば完治ですね)といいますが、その後は5年間の経過観察を行います。

 

この後、検査を行い治療をする・・・という決断をいただいた場合は、PET-CTと骨髄の検査の日程を調整し、治療の計画を練ります。

検査結果に関してはご説明いたしますが、個人的に細かい予後説明はしたくないと思っています。病気の細胞が少なければ治りやすく、多ければ治りにくい。それは事実です

しかし、それでも治療方針の変更はないです(標準治療は標準治療)。病気の細胞が多くても、標準治療で治療を始めますし、癌細胞が多かったとしても治療の反応性がよければⅣ期でも治ります

○○さんが治るか治らないかというのはやってみなくては神様でないので、僕もわかりません。もし、治療反応性が悪い場合に関してはもう一度一緒に治療方法を考える必要があります(セカンドラインでこれが絶対に一番良いという統計学的優位さが出ている治療法はない。低悪性度リンパ腫のベンダムスチンを除く)。

検査結果は説明しますし、さらに細かく説明が必要であれば行います。ただ、今回の標準治療を行うに当たって、予後や治癒率を知ることが○○さんに影響を与えるとは思えないやることが変わらないなら、必ず治るという気持ちでやっていった方がよいと僕は思っています)のです。一緒に「必ず治す」という気持ちで頑張っていきましょう。

---------------------------------------

と説明しています。

 

僕の説明は僕の説明でしかないのですが、これ以上細かく患者さんに説明してもわからないところも多いと思いますし、これだけ説明するのに30分以上必要です。

ですから、これ以上の説明は求められたことのみ(実際質問は多かれ少なかれ来ますから)していいます。そして必ず治るぞ…と思ってやっていただいているからか、僕の担当患者さんで再発する人は少ない印象があります(標準治療が効かなかったり、80歳以上の患者さんになると…流石に・・・)

 

今日は医学的な話を書いてみました。参考になればうれしく存じます

悪性度によってかなり治療方法変わりますので。特に低悪性度。高悪性度やDLBCLなどに治療方針の差は出ないと思いますが・・・・。例えば僕はMALTリンパ腫ⅣA期の人で内服のエンドキサン+少量プレドニンで1年でPET-CTで完全寛解。その後、リツキサンの維持療法を行って、外来経過観察中の患者さんもいます。治療方法は患者さんごとです)

いつも読んでいただいてありがとうございます。今後もよろしくお願いいたします。

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77 コメント

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成る程、説明ってこんな感じなんですね。 (まる子)
2011-12-04 16:31:17
何の知識がない私でも、わかるような説明でした。
兵隊と城とか例えていただくとイメージしやすいですしね。
たしかに、この説明は30分以上はかかりますよね。というより、相互理解の為には時間が必要。
外来も本来なら時間をかけれれば、もっと良いのでしょうが…

そして、医療者と患者さん双方が一緒に前向きに治療に望める事が大切ですね。

そういえば、癌細胞を光らせるで思い出したのですが、東大でスプレーで癌細胞を光らせる研究がマウスで成功してましたよね。たしか、1分で光って極小の癌細胞も光るとか。
早く、人間への応用が出来ることに期待ですね。何より、患者さんの負担が少ないらしいですし。
 研究ってすごいなぁ~。
ムンテラ!? (sakura)
2011-12-05 00:22:30
お久しぶりです。

こういうのムンテラと言うのでしたっけ?

患者さんの年齢とか理解度、家族の有無など考慮しつつ過不足なくムンテラするのは、また別の才能を要するのかもですね。

遅ればせながら、試験合格おめでとうございます!

安心して風邪ひいたのかな?

私も今シーズンもう既に二回風邪ひきました。
ことしの風邪はversion upしてるのかな。しぶといですね。
ご自愛ください。
Unknown (だん)
2011-12-05 19:01:39
先生、目がね、
触りすぎて、目の下がヒリヒリ赤いんよ
なんで触るかって言ったらね、
乾燥するから気持ち悪くて
目やにがいっぱい

そらあ異物を入れてたらそうなるけど

あたしが悪いの?

あたしなんにもしてない

普通に生まれてきたかっただけ
Unknown (アンフェタミン)
2011-12-05 20:12:04
>まる子さん
こんばんは、コメントありがとうございます

説明の時はできるだけ専門用語を使わないようにしています。時間はそのため30分は絶対にかかりm寿司、1時間近いこともあります。それを40名以上の外来患者がいるところでは不可能のため、別の曜日に行っていました。
ただ、一度だけ説明中に
「先生は子供に説明するように話をしていますが、私をバカにしているのですか?」
と言われたことがあります。

本人の希望で専門用語だけで説明したら5分で終わりました。
「わかりました?」

と聞いたら、さすがに「わかりません」とは答えられませんでしたが…。

研究って重要ですよね。僕もがんばりたいと思います

また、コメントいただければと存じます

>sakuraさん
こんばんは、コメントありがとうございます

お久しぶりです。患者さんの背景なども考えながら説明するのは重要なことだと思います。
確かに医学知識以外のものが必要だと思います。

ありがとうございます。試験に無事合格したので、油断したかもしれません。

以後気を付けます。

また、コメントいただければと存じます
悪くないと思いますよ (アンフェタミン)
2011-12-05 20:24:05
>だんさん
こんばんは、コメントありがとうございます

目の下がひりひりする。それが病気の治療により起きたことであれば、だんさんが悪いということはないと思います。

だんさんの思いは理解できますが、完全な共感はできないかもしれません

僕はだんさんが「辛い思い」をしながらも、看護師として人のためになりたいという思いも理解できるので、心から応援しています。

人と違う経験をしてきたこと、誰もが病気になりたいと思っているとは思いません。
辛い思いをこのブログのコメントに吐き出してもよいので、無理せずに看護師を目指してください。

僕はだんさんが「看護師になったら報告するから、ブログを止めるな」とコメントをくださったこともあり、できるだけ続けていこうと思っています。

看護師になったという報告を楽しみにしています。けど、無理は絶対しないでくださいね。

また、コメントいただければと存じます
Unknown (だん)
2011-12-06 05:02:21
先生そうなん?
楽しみにしてくれてるの?本当に楽しみにしてくれてるの?
でもまだあと1年学校行かないとあかんよ
3年あるから
まだまだ長いよ
昨日ね、実習終わったんだよ
昨日、最終カンファレンスがあってその時に、
指導者さんに
受け持ちの患者さんと話してるところを見てたけど
良いコミュニケーションの取り方をしてた
って言われたんよ
先週金曜日、受け持ちの患者さんの足浴をしたんよ
気持ち良かった~
って言ってくれて
その日の夜勤の看護婦さんにも言われてたみたいで
昨日、実習に行って指導者さんに患者さんがすごく喜んでくれてたことを聞いて、
患者さんに良い援助が出来ているって言われたんよ
あたしは周りをすごく気にしすぎてるところがある
って言われて、
ちゃんと患者さんへの観察も援助も出来ているからもっと自信を持ってって言われたんよ
しんどくて1日実習休んだんよ
評価下がるやろうけどね、良いように評価してもらえて良かったよ

本当に楽しみにしてくれてるの?
まだ1年あるよ
頑張ってるけどしんどくなるかもしれんよ?
sしんどくなったら、その時に考えましょう (アンフェタミン)
2011-12-06 20:46:20
>だんさん
こんばんは、コメントありがとうございます

だんさん、指導者からも患者さんからも認めてもらっていてよかったではないですか。

僕もだんさんはよい看護師になれると思いますよ。少なくとも僕は患者さんの気持ち、ご家族の気持ちを推し量ることはできます。
しかし、全く同じような状況になっていない以上、完全な共感は難しいと思っています。

僕は患者さんの気持ちは分かっている…と言えるほど、自信家ではないので。
けど、だんさんは今の自分の気持ちを大事にしながら、患者さんに接していけばよいのだと思います。

自信を持って頑張ってください。

また、コメントいただければと存じます
Unknown (さかなの目)
2011-12-08 01:20:35
こんばんは。
いつも楽しみに読ませ頂き感謝してます。
今回、悪性リンパ腫について述べていますが、質問です。
私の主人も悪性リンパ腫で自家幹細胞移植と、その後ドナーから幹細胞をもらい骨髄移植しました。
っで ですね、子供は無理ですか?やっぱりあきらめきれなくて・・。主治医は無理って言っていました。移植したあとに自然妊娠した例があったなど、情報があれば嬉しいです。
すでに二人はいますけど。周りは居るからもぅいいでしょって言いますが、なかなか悲しくなるものです。
先生が答えるのに、重たいようなら、
スルーしても大丈夫です!よければ、でいいので。
難しいかもしれません (アンフェタミン)
2011-12-08 07:43:53
>さかなの目さん
おはようございます。コメントありがとうございます

子供に関してはいろいろ情報が必要なところですが、基本的に難しいと思います。

基本的に男性と女性では男性のほうが抗癌剤や放射線に対する感受性がよいです。TBI(全身放射線照射)を使用した場合、男性だとおそらくほぼ全例不妊、女性の場合「卵巣遮蔽」を行った場合、一部に妊娠したという報告があります(卵巣遮蔽は一部の施設、自治さいたま医療センターなどがやっていたはず)。

通常男性で「挙児願望」があれば、通常は精子保存を行います。
移植したのが男性ということだと、僕の知っている限りでは自然妊娠はきいたことがないです。

ただ、もちろん前処置(リンパ腫なら自家→ミニかも)にもよりますし、主治医の先生にも相談してみてください

また、コメントいただければと存じます
感謝‼ (さかなの目)
2011-12-08 22:17:59
お返事、ありがとうございます。
TBIもやったのでやっぱり無理ですね。
移植後、子供が望めないと知りました。って一応いろいろ調べていましたよ。質問したら申し分けない表情で、そのような返事でした。
そうですか。
家族揃って一緒に暮らせるだけでも、幸せです。顔も知らないドナーさんに感謝。もちろん、お世話になった医療者様方々もです。
先生も伝えにくい内容と思いましたが、早い回答に感謝、ありがとうございました。 うん、すごく
さっぱりしました。

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