Aspies and ADHDes

AspieとADHDの特性があり、テキトーな医師が診断しました。

あまりにもはびこっている不正な医療請求

2017-06-17 15:02:26 | 病院
「医療請求には目を光らせておこう。実はめちゃくちゃしてます。」http://blog.goo.ne.jp/tigerlily0804/e/3087cabb3b78f665ec2b0833c60ee330
にも書いたが、また不正請求に遭った。患者が医療請求についてはわかっていないことをいいことに、やりたい放題なされている。特に、子ども、老人、ひとり親、生活保護、障害者手帳保持者など、助成がきいている患者に対する診療報酬は、不正の温床となっている。自己負担がない人は医療費の明細に関心を向けないため(私のような人間は除いて)、不正のオンパレードとなっている。私は助成がきくが、明細書を要求している。すると受付のばか女がよく「自己負担は0なんで」と言って明細書を出そうとしないことが多いが、「負担はなくても、明細書の発行は義務化されています。」と毅然と言って跳ね返そう。言うのが嫌なら、「明細書発行を求める意志カード」を自作して保険証や助成証と一緒に提出するとよい。領収書はもちろん出ないが、明細書は発行義務がある。笑うしかない経験だが、発行してくれないので請求すると、上記の跳ね返しをされて、私がそれに対して跳ね返し、やっと出された明細書に「明細書発行体制等加算 1点」が再診料の下に加算されていた… 私が言ってもくれなかったのに…こういう倒錯が、病院ではあまりにも多く起こる。

また、この医療費の不正請求は、知的水準の低い田舎の地域(老人の多い田舎など)では特に横行している。病院様の言うことに物申すような人が少ないからだ。病院様のやることを、間違いがないか確認したり、疑問に思って自分で調べたり(ネットがあるからすぐに出来る)、間違いを指摘して不正請求分の返還を求めたり、する人が少ない。私の今住んでいる福岡の田舎でも、不正請求が当たり前、デフォルトとなっていて、私のように指摘する患者は非常に珍しいようだ。言わば、みんな、面倒くさがりの怠け者なのだ。

病院に行くとほぼ100%不正請求なので、私は病院になるべく行かないようにしている。
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不正請求の横行を防ぐために、どのような不正があるかを列挙する。これらは、普通に行われているが、明確な不正である。
(参照:類稀な良識的な医院のHP「費用について」http://www.kanade-c.jp/cont6/main.html
厚生労働省の通則が明記されているサイト
http://shirobon.net/24/ika_2_8_1/i002.html    https://clinicalsup.jp/contentlist/shinryo/ika_2_8_1/i002.html
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精神通院療法の過請求

…初診時は30分以上の診察で初めて通院・在宅精神療法(400点か600点)が算定されます。初診時は、医師による診察時間が30分未満の場合、初診料しか算定できません。600点か400点かの違いは、地域の精神科救急医療体制を確保するために必要な協力等を行っている精神保健指定医かどうかで異なります。参照:https://clinicalsup.jp/contentlist/shinryo/ika_2_8_1/i002.htmlの通知 (11)に多数の条件の詳細が記されています。「この医者、全然満たしてなくない?」と見える開業医が、600点とっていたりします。

再診時は通院精神療法(あるいは精神科継続外来支援・指導料)を算定します。これは、診察に要した時間によって異なり、以下のように3つの区分に分けられます。

(a) 30分超  ⇒ 通院精神療法(30分超)   [400点]
(b) 5分-30分 ⇒ 通院精神療法(30分未満)  [330点]
(c) 5分以下  ⇒ 精神科継続外来支援・指導料   [55点]  

※医師の診察時間が5分以下の場合、精神科継続外来支援・指導料[55点]を算定します。通院精神療法が、30分超か以下かの2つであるかのような誤解を招く書かれ方をよくされていますが、実は「通院・在宅精神療法は、診療に要した時間が5分を超えたときに限り算定する。」と明記されています。「3つの区分」と明らかにしているかなでクリニックは、稀に見る誠実で良識的な医療機関です。

「診療に要した時間」とは、「医師自らが患者に対して行う問診、身体診察(視診、聴診、打診及び触診)および通院精神療法に要する時間をいい、これら以外の診療に要する時間は含まない」です。つまり受付での問診票の記載、精神保健福祉士や臨床心理士との面接時間、心理検査の時間、カルテを記載する時間などは含まれません。医師のいる診察室に入る時刻と、出る時刻を確認しましょう。

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検査のみで医者に一切会っていないのに、再診料や精神通院療法を算定する→不正請求

…初診料や再診料は、医師の診察が行われたことに対して算定されるものです。診察はあくまでも医師が行うもので、医師以外の診察はありえません。精神通院療法も同様で、上記のとおりです。
検査だけで再診料や精神通院療法、外来管理加算、その他諸々を算定する悪質な病院は多いです。指摘して、修正・差額を返還してもらいましょう。受付のばか女が、「検査は医師の診療、指示あってのものなので。それを含めての検査です」とか、あほ丸出しのごまかしをして煙に巻いて過請求を通そうとすることがあります。詭弁は毅然と跳ね返しましょう。「医師の診療、指示に対する支払いは、前回にしています。」

①医師が、検査(心理、知能、CT、血液、あらゆる検査)の必要性を判断したが、諸都合から別日に検査となり
②検査日には医師には会わず診察なし
③また後日再診 
というのは多いでしょう。この場合、検査日に再診料は発生しません。ほとんどの病院で不正請求しています。①の日に、初診か再診料、精神科であれば通院精神療法料も支払っています。②の検査日になお請求するのは二重請求であり、不正です。参照:http://shirobon.net/18/ika_1_1/i_k_1_1.htm(厚生労働省通則より)初診又は再診が行われた同一日であるか否かにかかわらず,当該初診又は再診に附随する一連の行為とみなされる次に掲げる場合には,これらに要する費用は当該初診料又は再診料若しくは外来診療料に含まれ,別に再診料又は外来診療料は算定できない。

(1) 初診時又は再診時に行った検査,画像診断の結果のみを聞きに来た場合
(2) 往診等の後に薬剤のみを取りに来た場合
(3) 初診又は再診の際検査,画像診断,手術等の必要を認めたが,一旦帰宅し,後刻又は後日検査,画像診断,手術等を受けに来た場合

また繰り返しますが、通院精神療法は、「医師自らが患者に対して行う問診、身体診察(視診、聴診、打診及び触診)および通院精神療法に要する時間」に対して生じるものであり、医師が出てこないのに算定することはできません。

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架空の投薬68点が算定されている

…処方箋を出していないのに投薬68点が算定されている。これは、医療事務の怠慢です。デフォルト(ひな型)のまま出力しているだけの、ずさんな仕事ぶりです。

その他、あらゆる過請求が横行しています。
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【ずさんな医療事務の実態】

やっていない投薬を68点とったり、検査のみで医師に会っていないのに再診料や通院精神療法料、外来管理加算、その他諸々を請求しているのも、3分診療なのに400点とるのも、請求ひな型をそのまま出力しているだけの、医療事務の怠慢というのが大きな原因でしょう。つまり、医師と医療事務がきちんと実際を連絡・報告していないのです。テキトーなのです。だから、自分で医師の診察時間を計り、記録すべきです。記憶力がないなら、携帯で数字を押して空コールするなどして、時間の記録を残しましょう。

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医療請求は、ほとんど間違っています。税金の問題として、医療費の膨れ上がりをなんとかせねばという議論がなされていますが、私、本当に思うのですが、不正請求を取り締まれば、医療費の何割かは削減できるのではないか そう思います。それくらい、不正な請求が多いのです。
例えば、幼児のA君(公的助成により自己負担は0円)は臨床心理士による検査をしただけで、医者には一切会っていないのに

再診料(6才未満加算)72+38=110点
検査(極複雑)450点
通院精神療法(通院・在宅精神療法20歳未満加算)330+350=680点
合計1240点  1点=10円なので12400円の医療請求となっています。

本来ならば、450点=4500円が正しい請求額なのに、7900円分が水増し請求されています。こういう水増し請求が、常態的に横行しています。これを取り締まれば、税金でまかなわれる医療費は、大幅に削減できるはずだと思うのです。医療費で間違っていないことの方が珍しいのですから。

誤った請求は、医院に指摘し、修正・返還をしてもらいましょう。自己負担0でも、指摘して修正させましょう。おかしなことを言って来たら厚生局指導監査課に電話しましょう。ほんとうは指導監査課から言ってもらうのが最も効果的だと思います。自己負担0の患者が医院に言っても、紙面上だけで修正し、実際の処理では修正しないで通す可能性があるし、指摘した患者にだけ適正請求するようにして、その他の患者には今まで通り常習的な不正を続ける可能性があります。厚生局の監査課から言ってもらう方がいいでしょう。「BLに乗ってますよ」ってことです。

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特に精神科医は、需要が多く、殿様商売になってあぐらをかいてやりたい放題しています。
また、話が逸れますが、精神科医で、本来の彼らの仕事である、患者の治療をする気のある人はほとんどいません。開業医は特に、金儲けに走っているクソ医者が大多数です。信頼できない精神科医の特徴:http://blog.goo.ne.jp/tigerlily0804/e/ee40992f0ad661589080292e0900d619なので、公的文書としての診断書などが必要な場合を除いて、精神科にかかわるのはできる限り避けるべきです。
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