歯科治療に非協力的な小児患者や歯科治療に対して恐怖症の患者など、１時間以上処置を必要とする時に、インフォームドコンセントを踏まえたうえで、患者の意識レベルを消失することなく、局所麻酔剤の作用を増強かつ補充する意味で、意識レベルを下げ、鎮静状態を得ることができる薬剤を静脈内に投与することにより、患者の抱いている不安や緊張感を緩和し、リラックスした状態でスムーズに処置（手術など）を受けられる状態にする。他方、笑気による吸入鎮静法があるが、鼻マスクの装着やガス量の消費など、問題があるので、近年、使用頻度は少ない。 この静脈内鎮静法は、直接血行を介して薬剤を投与するので、自覚的、他覚的に症状や意識レベルを観察しながら処置かできるので安全で、調節性に富んだ精神鎮静法（Ｐｓｙｃｈｏｓｅｄａｔｉｏｎ）ある。 使用薬剤としては、精神安定剤のＤｉａｚｅｐａｍ（セルシン、ホリゾン）が一般的である。次に、重症の全身疾患を有しない健康成人に対し、最も簡便で安心して応用できるＤｉａｚｅｐａｍを使用した静脈内鎮静法について説明する。
- 出血が予測される時は、前投薬としてアトロピン（０．５ｍｇ）を筋注する。 これは必ずしも必要でない。
- 患者は水平仰臥位とする。点滴静注（�后檻筍鬘蕋陝砲鬟札奪箸垢襦� 例：ブドウ糖注射液５％２５０ｍＬと生理食塩液１００ｍＬを混合注入液として、点滴しながら、ケーブルゴム管側からＤｉａｚｅｐａｍ（１０ｍｇ／２ｍＬ）１Ａを2分以上かけて徐々に注入しながら、�坑紕鬘鬘蕋譯貭Ц�の出現をみる。精神的緊張度や個人差によって�坑紕鬘鬘蕋譯貭Ц�［注釈末尾］の出現に差がみられるが、２０ｍｇ（２Ａ）以内までは、問題なく注入可能であ り、呼吸抑制は極少と言われている（舌根沈下による気道閉塞０．１〜５％発生率）。適量は成人体重６０ｋｇ）で１０ｍｇで十分であるが、高齢者は若年成人の１／２〜１／３量で充分効果が期待できる。なお、ホリゾン注射液は他剤と混合、希釈した場合白濁を生じることがある。
- 局所麻酔は各徴候が出現（３〜５分後）してから行う。
- Ｄｉａｚｅｐａｍ静注後、数分で鎮痛効果を示すので、術中は常に患者と対話しながら、手術は１時間前後で終了させるようにする。効果：筋緊張の減少、鎮痛、緊張の緩和、健忘、抗痙攣作用。
- １時間前後で徐々に覚醒する。術後３０分位安静状態におき、のちに帰宅して 頂く。なお、車の運転を遠慮して頂くこと。次に、本法の注意点と欠点を示す。
ａ．あくまでも鎮静法であることお忘れずに、決して無意識下にならないように、麻酔深度のサインを知っておく。
ｂ．薬剤の過剰投与に注意。患者に応じた適量を投与。
ｃ．投与時に血管痛を訴えることがある。また、覚醒時間がやや遅く、調節性に 乏しいことが欠点と言える。
なお、臨床上安全性が高い鎮静法や麻酔法を応用するとしても、外科手術時の偶発症の発生については、常に念頭においておく必要がある。従って、それに対処できる備品や設備、術中患者の静脈路の確保など、日頃から緊急時のためのトレーニングを心掛けておくことが大切である。なお、緊急時に適切な対応にため、医科保険医療機関と連携していること。
「注釈」徴候：流唾および出血抑制、眼瞼下垂（�坑紕鬘鬘蕋譯貭Ц�、言語の不明瞭化、応答が鈍る。
保険算定について：
静脈内鎮静法１２０点＋使用注射液
例：ホリゾン注射液１０ｍｇ １０4
ブドウ糖注射液５％２５０ｍＬ １20
生理食塩液 １００ｍＬ ９2
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３16-40÷１０＝２７．６≒２８点<o:p></o:p>
日常の抜歯および歯周外科手術において、患者さんの中に心筋梗塞や脳梗塞など循環器系疾患、またペースメーカーを埋入されている患者さんは血流をサラサラにするする薬剤（血液抗凝固剤、血小板凝集抑制剤）、例えば薬剤名☆ワーファリン、☆バイアスピリン、☆バナルジン、☆ベルサンチン、☆アンギナール、☆プレタール☆ドルナー、☆プロサイクリン、☆オバルモン、☆プロレナール、☆エバデールなど、を服用している場合が多い。このような時、術者は投薬担当主治医と相談し、抜歯や手術を行う際は、それらの薬剤を休薬するのが通常でしたが、２００４度の日本循環器学会から出されたガイドラインに従って、口腔内の手術は直視下で創部の止血処置が可能であることから、投薬を継続して抜歯や手術を行た方が原疾患に対しても良好であるとの結論に至り、現在のところ、薬剤を服用したまま抜歯等の手術が行われているのが現状である。しかし、近時、ある報告によると術後出血で問題になるケースよりも、心筋梗塞、脳梗塞の再発が顕在化したケースが多いと言う・・・、一方、小規模手術でワーファリンを中断する時のへパリンによる「橋渡し」の安全性が疑問視されている。ｗｅｂＭＤ専門ニュースサービスＨｅａｔｗｉｒｅによる報告では、橋渡し抗凝固薬療法を受けた患者と受けなかった患者（抗凝固薬を継続投与）の出血性合併症のリスク比較。橋渡し抗凝固薬投与の場合、大規模出血３．７％、小規模の出血９％。橋渡し抗凝固薬（ワルファリン）未投与の場合、大規模出血０．２％、小規模出血０．６％であった。即ち、口腔内小手術（通常の抜歯など）の際は、投薬担当内科医と連携のもとに、抗凝固薬を中断して手術を行う。これは、低リスク患者は橋渡し療法を行わずにワルファリン治療を４〜５日間中断しても良い言う米国胸部疾患学会による現行のガイドラインに一致している。
歯肉組織内に溶けだした金属を取り込んだ細胞、生涯消えることはありません。 
会員の先生方は、昨年５月東京八重洲で開業のインプラント臨床で著名な歯科医が下顎小臼歯部の埋入手術中、舌側骨壁にパーホレーションを生じ、舌動脈を損傷し、口腔底内出血による死亡事故をご記憶のことと思う。この事例は、さほど難しくないインプラント埋入手術に思えるが、術者のうかつな手技ミスによる失敗と、それに事後処理の不適切が招いた典型的医療事故であり、日頃インプラント臨床に携わる者として多くの教訓を残している。このような事故は二度と起こしてはならず、このブログで問題点を指摘してみたい。当の歯科医はインプラント埋入後、口腔底出血に気づき、聖路加病院歯科口腔外科へ搬送したが、すでに心肺停止、脳障害をきたしており、ＩＣＵでの処置のかいなく死亡。近年、歯科界はインプラント臨床に対する関心が高まり、望ましくない患者とのトラブルが各地で多く発生していることも事実である。これに対応するかの如く、顎骨構造の診断のために高性能三次元�樟�像の応用やレーザーなど高額機器が開発されているが、これらは、手術の安全・安心の保障まではしてくれない。あくまでも術者の術中イメージングの精度を高める道具であり、安全・安心の獲得は術者の技量にある。術者は�樟�像を診るだけでなく、手技の精度を高めるイメージを膨らませ、たとえ小さな範囲の手術野であっても安易に手術に臨むべきでない。大切なことは術者の感性と集中力であり、手術手技を焦ることなく、手術目的を想定しながら状況変化を感知し、それに対処しながら手術を完成する能力が必要である。なかんずく、手術は少なからず、不確定因子を追及しながら行なわれるので、事が起きた時（想定外の変化）に対応できるか？ 否や・・・術者の技量にかかわる。また、インプラント埋入手術の経験が少ない術者や几帳面に、埋入誘導のためにステントを応用することが多いと思うが、適切な埋入窩の指標にならない場合が多ので、過信してはいけない。やはり術者の五感と、事が起きた際の素早い対応が必要である。近年、一般病院歯科口腔外科や医学部病院歯科口腔外科には、口腔外科医がいなくなったとも聞いている。従って、以前は兎唇口蓋裂の形成手術は口腔外科のお家芸であったが、最近は専ら医学部形成外科で行われており、口腔腫瘍、特に悪性腫瘍などの手術件数も年々激減していると聞いている。日々の医学部病院の歯科口腔外科は入院患者の義歯作製や修理、虫歯治療に忙しい。この現象は、医学部自体が歯科医の口腔外科専門医の勤務を望んでいないからである。一方、歯学部口腔外科は、顎骨折や顎変形、小腫瘍の手術、智歯の抜歯、インプラント手術などで、マイナーオペ化しているように見られる。今後、このような傾向は拡大し、先の厚労省の口腔がん治療専門医制度の素案には、歯科医師の主導性は除外されており、口腔外科学の臨床環境は厳しいものがある。今後、開業の場での救急救命が生じたら、病院口腔外科を介さず、救急部へ搬送するのが適切であろう。
本年度第２７回平成２１年度の総会・学術集会は沖縄大会として大会長は那覇市の伊禮昭洋先生のもとで平成２１年１１月２1日(土)役員会,２２日(日)学術大会および総会、大会終了後懇親会を開催いたします。多彩な企画で、有意義に開催されますので、万障お繰り合わせのうえ、ご参加下さい。
