陣痛が遠のいてしまった場合

今、タマル産では、黄色の雲南黄梅（うんなんおうばい）が花真っ盛りです。
春一番のレンギョウだと思われるかもしれませんが、こちらの方が遅く咲きます。
タマル産の入口の横のバラのアーチの両側に一昨日のこと、
今年はこちらも黄色のモッコウバラを植えてみました。
柏原にタマル産が有った時には、建物の前に、黄色のピースというバラを植えたのです。
こちらは大輪のつるバラでした。どうも黄色のバラも私の好みだったのですね。

さて、昨日も赤ちゃんが生まれました。
少し難産だったのですが、やはりへその緒が首に巻いていたのが原因です。
みなさんはお産なんて普通に生まれるのが当たり前だと思われているでしょうが、
そんなことはなくて、大きな病院では３人に１人が帝王切開というところも多いのです。
この３人に１人、という数字ですが、
確かに私も、３人に１人は難産だなと感じています。
それがちょうど、へその緒が胎児の首に巻いているのも、
３～４人に１人と言われているのと合致するのです。

この話は先週しましたね。
もう１つ、オリジナルなことをお話ししましょう。
陣痛で入院された妊婦さんが一晩クリニックに泊まると、
陣痛が遠のいてしまうことがよく有るのです。
それで一時退院されるのですが、
また次の夜だったり、１週間も開いてからの再入院だったりすることも有ります。

一旦陣痛が来ても、遠のくというのは時々有るのですが、
こんな時はまず、臍帯巻絡なのです。
陣痛が起こる機序自体、まだ解明されていないのですよ。
もちろんどのホルモンが関与しているかは分かっていますが、
胎児が成長するとお母さんに働きかけて陣痛を起こさせるのですから、
胎児とお母さんの間には、何か伝達物質が有るのでしょうね。
早産するのはまた別の理由で、局所でのサイトカインが関与しているのでしょう。

それで、へその緒が巻いている場合はどうかと言うと、
胎児がしんどくなると、どうもお母さんに陣痛を緩めてね、とお願いするのだと思います。
だって、陣痛が一度来て、次に遠のいてしまう場合のことを続発性微弱陣痛と呼ぶのですが、
あるいは初めから弱い場合は、原発性微弱陣痛と呼びますが、
こんな時は、まずへその緒が絡んでいるのですから。
これも私くらいしか言っていませんがね。
これだけでも論文を書けるくらいです。
それに気付かないのは、病院ではお産を介助する人と、陣痛を介助する人が違うからでしょう。
もちろん助産師さんとお医者さんのことを言っているのですよ。

それで対応の仕方ですが、
一晩寝て陣痛が遠のくのなら一旦帰っていただきます。そのうち陣痛が再来するからです。
朝になっても、中途半端に弱い陣痛が有れば、そのまま放置せずに、
陣痛促進剤を使用してあげた方がいいのです。
ただ、陣痛誘発剤というと、抵抗の有る妊婦さんが多くて、嫌がられることも多いのです。
それでもお産が数日かかって、最後には帝王切開になって、たくさんの薬を使うことになるし、
次のお産も再度の帝王切開になるしで、そんなことまで考える余裕が無いのです。
だから経験豊かな医師がオススメするのですから、訊かれた方がいいと思うのですよ。

昨日も初めは陣痛誘発剤に否定的でしたが、
産まれた後には、良かったと言われていましたよ。
今日外来に来られていた妊婦さんも、前回のお産は３度目の陣痛でお産されました。
２度のダマシが有って、３度目の正直です。
３回に別れた分、最後は短い時間でお産されました。

いいことばかりお話ししましたが、
この１６年間で１人だけ不幸な事故も有りました。
その妊婦さんもへその緒が巻いていることが分かっていて、
陣痛が来たものの消失してしまい、
次の朝帰られて、１週間ほどして再度陣痛が発来したのですよ。
ところがその時に子宮の中で、胎児が亡くなっていました。

だからと言って仕方のないことなのですが、
一旦陣痛が遠のいても、続けて陣痛誘発剤を使ってあげるという選択も有りますね。
ですがたいていの場合は、家に帰った方が薬を使わなくてもいいというメリットが有ります。
そこから先は予想はできないのですよ。

男性不妊は難病の指定を受けられることが有ります

急に暑くなりましたね。
毎年、５月の連休には暖房から冷房に切り替えるのですよ。
昨日は、余裕が有ったので、近くの病院巡りをしてきました。
たまに患者さんを紹介することも有るので、どんな病院か知っておきたかったのです。

まず豊岡病院です。
北では中心的な病院です。
産婦人科の部長は、私が京大で研修していた時の指導医の先生ですからよく知っていますよ。
あれ、いつの間にこんなに立派な病院に建て替わっていたのでしょう。
病院というところは、まだまだ大学間のテリトリーというのが有って、
陣地とり合戦みたいなところが有るのですよ。
まあ、企業だって同じでしょう。
ですが、逆に言うと、紹介のしやすい病院です。

次に訪れたのは、公立八鹿病院です。
これがまさか田舎の病院とは思えません。
何階建てなのでしょう。町の真ん中に、１０階以上は有りそうでしたよ。
そこで見つけたのが、この森の「妖精」のヤップーです。
私はてっきり「妊精」だと思って写真を撮ってきたのですが、
帰って調べたら、女でも男でもないのだそうです。
なんだ、少子化対策で、キャラクターが妊婦さんになっているのだと思ってしまいましたよ。
職業柄ですね。

さて、月曜日なので、男性不妊の続きをお話ししますよ。
２回に渡って、精子が少ない場合の治療法をお話ししてきました。
精子が少ない、或いはまったく居ない場合の原因の８０％は、
ホルモンが異常で、精子が形成されない原因なのです。
精路が詰まっているとか、勃起障害や射精障害は、むしろ少ないのです。

ですから引き続き、精子形成異常のお話しをしましょう。
精子が少ない男性に、hCGという注射とhMGという注射を１本ずつ、
週に３回、注射するのです。
これを注射すると、３ヶ月から６ヶ月くらいすると、精子の濃度が上昇するのです。
なんと効果は９４％にものぼります。

今までだったら、顕微受精しかない、と言われた男性でも、
まず試してみる価値は有りそうですね。
ただし効果が現れるまでは、時間がかかるので、
女性が高齢の場合は、躊躇することなく、体外受精や顕微受精に進まれるといいでしょう。
もしくは１人子供さんができて、次は保存的に、と考えておられる場合などは、
いい適応になるのではないでしょうか。

hMGという注射は商品名で言うと、ゴナールエフと言います。
これはキットになった、自宅で打てるようにしたものが有ります。
本日外来を受診された男性には、キットになっていない、
アンプルをカットしてもらったのですが、指を切られてしまいました。
私も研修医の時はよくやりましたが、少しコツが要ります。
費用が若干高いのですが、素人の方にはキットの方がいいかもしれませんね。
ですが、もう１つの、hCGという注射は、まだ在宅用のキットが出ていないので、
結局まだアンプルを切る必要が有るので、練習してもらわねばなりません。

コストも計算すると保険が利きますが３～４万円は１月にかかるでしょう。
ただし、この１月から男性の不妊における下垂体機能低下症が難病に指定されたので、
手続きをすれば、月に１万円もかからなくなったのです。

ただしこの手続きがたいへんなのですよ。
柏原の福祉事務所に行けば書類が貰えます。説明書はタマル産にも有りますからね。
もう１つ、まだ始まったばかりの制度なので、調べてみると、
クリニックが難病を観れる指定を受けなければならないのです。
これはすでに手続きに入りました。
もう１つ、私自身が講習会に出て、難病指定医という免許を取らないといけないようで、
こちらも手続きを開始しましたから、もうしばらくお待ちください。
ただ、保険がすべて通るかとか、難病の指定を全員受けられるのか等、
期待に１００％答えられるかは、まだ分かりませんから、その都度報告致します。

体外受精は歴史も長く、受けてもいい治療なのですが、
顕微受精と言うと、まだまだ歴史が浅いので、
生まれた赤ちゃんが心身ともに正常に発育するのか、ということが未確定です。
そいう意味では、とても朗報と言えるでしょうね。

過期妊娠の防ぎ方

篠山市垂水の穂香（ほのか）ちゃん、３月２６日生まれ。
「赤ちゃんと一緒に快適に過ごすことができました。
今度こそ、家族全員で立会い出産ができたら嬉しいです。」

お姉ちゃん、お兄ちゃんに妹ができたのですよね。
次も有ればさて、どちらでしょう。
お姉ちゃんやお兄ちゃんには、赤ちゃんの扱い方を褒めてあげるのが上手でしたよ。
育て方１つで、お姉ちゃん、お兄ちゃんらしくなるのですね。

立会い出産は、赤ちゃんが生まれる時間との関係も有りますから、
うまくタイミングが合うことは、むしろ運が良いのかもしれませんね。
皆さんも、いつ訪ずれるか分からない陣痛を待つのは、けっこう辛いでしょう？
予定日が過ぎれば、皆さん、まだかまだかと焦ってくるのです。
けれど予定日とは平均の日ですから、半分の妊婦さんは予定日より遅れるのです。

そこで今日は、予定日を過ぎたらどうしたら良いか、ということをお話ししましょうか。
きっとどの本を読んでも、ネットで調べても、載っていないでしょうから。

まずいつ産んだらよいか、と言えば、妊娠３７週０日から妊娠４１週６日までの間です。
アメリカでは最近、妊娠３８週０日からにした方がいいのでは、という意見も有るようです。
そうなると、４０週０日の予定日の、前後２週間となりますからね。

今もそうかは知りませんが、防衛医大では予定日近くになると、
全員、陣痛を誘発するのだそうです。
ですが普通は自然の陣痛を待つのです。
私の経験では、早産は時々有りますが、過期産はまず経験しません。
予定日を超過する妊婦さんは半分だと言いましたね。

４２週を過ぎて産むことを過期産と言うのですが、
そうなる前に、予定日を過ぎた妊婦さんには、卵膜剥離という処置をしてあげるのです。
胎児は水風船に包まれているのですが、この袋を卵膜と呼びます。
この卵膜と子宮の内側の壁は、全体的に張り付いているのですが、
子宮の出口辺りでは、予定日が近づくと、少し剥がれてくるのですよ。
それで少し粘稠な帯下が出てくるのですが、これを俗に「おしるし」と呼ぶのです。

この剥がれる部分を、内診指でさらに拡げるのです。
少し痛いと不評ですが、これをしておくだけで数日以内に陣痛が来ることが多いのですよ。
このおかげで、タマル産では過期妊娠が殆ど無いのだと思っています。
それで予定日を２週間以上すぎることは、年に１人居られるかどうかになるのでしょう。
これで無駄な陣痛誘発が減るのですから、とても有効な方法ですね。
他院で産んだ方が居られるなら、予定日超過だけで誘発された方も多いのではないでしょうか。

それではどんな女性が予定日より遅れやすいと思われますか。
１つ目の原因は胎児が大きい時です。
大きな赤ちゃんは、予定日より遅れて、もっと大きく生まれます。
胎盤の働きというか栄養が良すぎるのでしょうね。
逆に小さな赤ちゃんは、胎盤の働きが悪いので、週数に比べて小さく、
さらに生まれる日も予定日よりずっと早いことが多いのです。
こんな根本的なことですが、書いてあるのを見たことが有りません。
だから私が発見したことだな。

２つ目の原因も、これまた私しか言っていませんが、
へその緒が胎児の首に巻きついている、いわゆる臍帯巻絡の時によく起こります。
一度陣痛が発来して入院されるのですが、
朝になると遠のいてしまう妊婦さんが時々居られます。
こういう女性の胎児には、まず臍帯巻絡が有ります。
それから１週間ほどして、また陣痛が再開して入院して、次は普通に産まれるのです。
そんな時は、予定日よりだいぶ遅れていることが有るのですね。

これが２大原因だと思いますよ。
前にもよく似たことをお話ししましたね。
そう、難産になりやすいのはどんな女性か、と題してです。
なんだ、原因の２つは共通していますね。

みなさんでも防ぐことができるのは、
先の、あまり赤ちゃんを大きくし過ぎない、ということです。
もちろんそのためには、お母さん自身が、太り過ぎないということですね。
予定日をすごく過ぎたり、難産になるのは、
半分は妊婦さんのせいで、半分は防ぎようが無いことなのです。
それでも難産となれば責任を負うのは、医療者なのですよね。

だから卵膜剥離くらい、我慢してくださいな。

アフターピルの使い方

写真は篠山市宇土の奏志（そうし）くん、３月１９日生まれ。
「周りを笑顔にするような明るい子に育ってください。
皆さん優しくて、きれいな部屋で、ゆっくりできてリフレッシュできました。」

次もタマル産で、というお褒めの言葉でしたよ。
敢えて、男の子はくん、女の子はちゃんで表記しています。
これが小学校に上がれば、男の子も女の子も「さん」付けなのでしょう？
それでは男の子らしく、あるいは女の子らしく、と願っても夢は叶いませんからね。

さて、今日は火曜日で、婦人科の話題ですよ。
ピルの処方は、日本では長年、許可されなかったのですよ。
なぜかと言えば、赤ちゃんの数が減るからです。
少子化対策には、ピルを処方しなければ効果が上がります。
実際、日本では1999年まで、世界に遅れて、避妊用のピルを処方できなかったのですから。
それまでも中容量ピルというのを、適応外で処方はされていたのですが。

正式に発売されてからは、低用量なので、副作用の血栓症なども、ずっと減ったのですよ。
ただし、できちゃった結婚も、きっと現象していることでしょう。

避妊用のピルには、毎日飲むピルと、性交後に緊急避妊薬として飲むアフターピルが有ります。
毎日飲むピルなら、100％避妊できるのですが、
アフターピルの方は、性交後３日以内（７２時間以内）に２錠いっぺんに飲みます。
避妊成功率は８１～８４％と、１００％にはほど遠いのです。
だからせっかく飲んでも、２割近くは妊娠してしまうという意味ですからね。
しかも通常のピルと違って、アフターピルはすごく割高の値段ですよ。

それでも時々、外来に取りに来られますね。
たいていは未婚の女性です。
保険証は一応、カルテを作るのに見せてもらいますが、
保険は使いませんし、自由診療ですから、親にばれることは有りません。
こういうのは内緒にしてほしいのでしょうから。

今までは、薬を出しておしまい、ということも多かったのです。
それはけっこう遠方から来られることも有るからです。
以前、日曜日も処方しますよ、と広告したら、
ネットで調べて、旅行中の方まで来られたので、これではフォローできないな、
ということで、やはり診療時間内に限ることとしました。

ここからは、私の反省なのですが、
次の月経まで、性行為を我慢できるかできないか、という質問をしてこなかったです。
ピルを処方するくらいだから、次は慎重になるだろおう、と勝手に思っていたからです。
ですが、アフターピルを飲んでも、次の月経までにもまた我慢できない方が居られるのです。
１周期で２回も処方する羽目になることが有るのです。

それはさすがにいけないでしょう。
ですからこういう時はどうするかと言えば、
次の月経まで我慢できるなら、月経が来るまで待つこと、
もし我慢できそうもなければ、アフターピルを処方すると同時に、
普通のピルを１シート処方して、次の日から２１日間、飲んでもらうのです。
そうすれば、さらに妊娠率を下げることができると、最近言われているからです。
反省点とは、このことです。そこまでは処方してこなかったからです。
そしてさらに、翌月からは通常のピルを内服するように勧めています。

ついでに言いますと、処方３週間後に、もう一度来院してもらうといいですね。
性行為が有って、３週間以内に月経が来ていれば、妊娠していないということですし、
まだ来ていなければ、妊娠反応を検査します。
陰性なら安心です。絶対では有りませんが。次の月経をもう少し待てばいいのです。
陽性なら、避妊に失敗したということが分かりるからです。

もう１つ知っておいていただきたいのは、性交後３日を超えてしまったらどうするか？
５日までならIUD（子宮内避妊具）の、銅付加タイプを挿入することです。
ただし、赤ちゃんを産んだことの有る女性に限りますが。
ですが避妊目的の方は、未婚の女性の方が多いですから、使いにくいかもです。

結局、私は避妊などはお勧めしません。
できちゃっと婚で、赤ちゃんを産んでいる女性はたくさん居るからです。
ただしこれは個人的な見解で、望まれるならいつでも処方していますよ。

どこで産むか

先週は再び、お産のラッシュでしたからね。
お父さん方も、頑張っておられましたよ。

さて火曜日ですから、産科の話題をお話しましょう。
タマル産で産まれる女性は、もちろん篠山在住の方が多くて、
産まれる女性の２／３くらいでしょうか。
残りの１／３は丹波市の女性です。
今日退院された女性は、姉妹で何人も産まれているのですが、多可郡だったかな。
そう、遠くからの方も居られますね。

そんな中、篠山の方だけにメリットが有って申し訳ないのですが、
篠山に住民票の有る女性が篠山市内で出産されると、
この春から、申請により５万円が支給されるのでしたね。
タマル産では、退院時に初産婦さんで79,800円、経産婦さんで59,800円をいただいているのですが、
かなりの部分が返ってくることになりますね。

しかもタマル産では個室の差額ベッド代も無料ですし、
夜間や休日の追加料金も有りませんし、
陣痛が２日に渡っても、追加費用も無いので、まったく予期せぬ出費が無いのでしたね。

外来もタマル産では１４回の健診を自己負担無しにしていますから、
こと出産に関しては、ほとんど費用がかからないのですよ。
丹波市や三田市はとても妊婦検診に対する助成金が少ないですから、
タマル産ではこれらの市から妊婦検診に来ておられる女性の、
検査費用の大部分をまったく無料にしているのですからね。

この春から丹波市は１万５千円の助成金アップが有りましたが、
それでも全国的には低い方なのですよ。
あまり少子化対策には興味が無いようです。


ここまでは前置きです。
ちょうどつい先ほど、篠山市の健康課の方が来られて、
このお祝い金の制度の漏れを防ぐための協議をしていたのですよ。
というのは、せっかくタマル産で妊婦健診をしていたけれど、
途中で切迫早産などの病気のために、市外の神戸市などに搬送されたり、
紹介状を渡されたりすることは、どうしても有るからです。

でも、そんな場合でも、篠山市内で産まれた方と同様に、５万円のお祝い金が出ることになったのです。
赤ちゃんを市外で産んでも、出生証明書は市役所に持って行かれるでしょう？
その時に、市外で産んだ理由を尋ねられるそうです。
自分で里帰りなどのために産んだのか、クリニックから医学的な必要性が有って市外で産んだのかです。
後者ならば、市からタマル産に連絡が入り、うちうちの書類だけで、手続きが取られることになりました。
だから、産婦さんはとくに書類を提出したりする必要はなくなったという訳です。

ちょっと、医療のフリーアクセスという面では、
遠くても好きな施設で産めないというデメリットは有るでしょうが、
これも市内の医療機関を潰させないという意味で、
しかも分娩費用がほとんどかからないという意味で、
大目に見てくださいな。

もう１つの新制度である、３人目の２０万円のお見舞金は、どこで産んでも貰えますからね。
ちゃんと市の方には、もっと上げて～、とは言っておきましたよ。
ですが、カラーコピーでさえ渋っておられましたから、
そこは勘弁してあげましょうか。