5/8/2012

今週はORで麻酔。

ちょっと変わったことといえば、、、

awake nasal intubation for PEG placement s/p tongue reconstruction for tongue cancer

TAP block for laparoscopic epigastric hernia repair

TAP blockは下腹部の開腹手術にも使える様子。

手技自体は簡単だし、カテーテルも留置できるし、意外に良いかも、、、。

でも、まだ自分一人でできるレベルではないのが残念。

5/4/2012

ICU 5C勤務

最近はツイテないことが多い。


開心術5例。

どうにかして患者を一般病棟へ移動できるように治療して、ベッドを開けた。

もうすぐ夜チームへ申し送りをする時間だったのだが、その20分前に病棟から呼吸不全で挿管が必要な患者のために、ベッドをもう一床用意した。

92M s/p AVR. POD 6. severe respiratory failure, s/o aspiration pneumonia

ICUに来てすぐに、A-line, CV line, intubationと手技を大急ぎで済ませて夜チームへ申し送りを済ませた。



やれやれ、、と思ってカルテを記載していると、この症例により６Cに患者を移動された心臓外科医が私に怒鳴りつけてきた。

我々の判断では、彼の患者は落ち着いていたので６Cに転棟させたのだが、mortality 50%だからと納得できない、、、と延々と文句を言い続けている。

しどろもどろで説明するも、結局はmedical reasonではなくadministrative reasonで転棟させたことに立腹しているようだった。

でも最後には、患者を翌日に５Cに再び戻すことで怒りを納めさせた。

その後、翌日には元の場所に戻ったので問題なし。



近頃は、占い通りに運気は低迷を続けている。

割に合わないことが多いが、このまま耐えしのぐしかない。



唯一の救いといえば、、、

日中に、当ICUを頻繁に訪れる代謝内分泌の内科教授に

「お前は本当によくやっている。もっと自信を持って良いんだぞ、、、。」

とお褒めの言葉を頂いたことだろうか。


確かにこれまで大きなミスをしたことがないので、このsevereな環境で生き残ってこられたと考えれば、もっと前向きに考えられるだろう。

日本人らしく、地道にやるしかない。

彼のように、きっと誰かは見てくれていると信じて、、、。

5/2/2012

5月2日（水）ICU 5C勤務

この日は、最悪の一日だった。



朝は、心外のミーティングに参加。

その後、大急ぎで５Cの回診を終わらせた。

次いで、以前に麻酔を担当した症例である「ナイフで左側頭部を刺された警察官」がこの日に退院するので、11時半過ぎから講堂で記念撮影などを行うことになっていた。

少し遅れて講堂に行ったが、まだ始まる気配はない。

一緒に症例を担当したレジデントは、スーツにネクタイを締めてシャキッとしている。

一方の自分は、Yシャツに白衣であるものの、ノータイだった。

前方の壇上には椅子が４つと長テーブルが用意されている。

しまった！

これはやはりネクタイをせねば、、、と勝手に思い込み、急いでロッカーに戻った。

鏡で襟元を確認し、急ぎ足で講堂に戻ってみると、何と既に記念撮影が始まっているではないか！

小走りで壇上に駆け寄ったが、既に数十名の医療関係者はゾロゾロと壇上から降り始めている。

「カシャ、カシャ」という多数のカメラのシャッター音は、私が壇上に上がり最後尾に合流した時には、もう既に止んでいた。

遅かった、、、、。

折角のTVデビュー・記念撮影のチャンスを逃してしまった。

周りの参加者を見てみると、普通にOPE着に白衣をまとっているだけの者が多数いることが分かり、またまたガッカリした。

正装している者の方が少数派だったので、何もわざわざ戻る必要など無かったのに、、、。

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肩を落としてICUに戻ると、昨夜から瀕死の状態の患者家族への対応が待っていた。

70's F with h/o mod AS.

循環器内科による心カテ後の合併症と思われる腸管壊死を来たし、緊急右半結腸切除術が施行された。

昨日抜管されたものの、3時間後に再挿管。その後、ARDS, multiple organ failure、重症のアシドーシスを来たしていた。

肉親が予定外の出来事で重症となり、彼らは心底怒っていた。

会議室にて、家族5名、ICU婦長、心臓外科、循環器内科、一般外科、risk managerそしてICU担当の私を交えた緊急会議が開かれた。

家族側は我々の対応への不満をあらわにし、まるで警察での尋問のように攻撃を仕掛け、一語一句をメモに収めていた。

否定はしていたが、きっと音声を録音していたに違いない。

その５−６時間後に患者は亡くなったものの、それまで彼らへの真摯な対応を迫られた。

私のせいではないのに罵倒され、挙句の果てには「お前は本当に医者なのか？」とまで怒鳴られた。

昨日までの2日間、私はICU担当ではなかったのに、ひどい貧乏クジを引いてしまった。

この症例は恐らく訴訟に発展するのではないかと職場の皆で話していた。

ひどいことが２つも重なり、本当に嫌な一日となった。

この日の出来事は、しばらく忘れることはできないだろう。

4/30/2012

晴れ。

最近、また肌寒い日々が続いている。

23−27日　ICU 6C勤務。


23日　麻酔科レジデントを評価する会議に参加。

一応、麻酔科CTICU部門の代表として部屋の隅に出席。

In service examの結果と日々の臨床業務の評価の両面から、レジデントを一人ずつ包括的に評価。

こんな風にバサッと評価するのはアメリカらしいと感心した。

臨床ができても、試験結果が悪い者

臨床が今ひとつで、さらに試験結果が悪い者（＝卒業をためらうほど）

一年目なのに、試験結果が素晴らしい者

と、彼らの面白い裏事情が伺えた。

こんな会議が年に4回もあるとは、さすがだねえ。

もちろん、指導医もレジデントからの評価があるので気は抜けないが、、、。



25−27日　息子のNY state math exam

これで、一番大事な試験は終了。結果は数ヶ月も経過しないとわからない。

どうなることやら、、、。



28−29日　ICU 週末当番。

ICU患者22名を管理。回診するだけで6時間弱を要するほど。

特にトラブルなく無事に終了。フーッ。


30−31日　Post callにて休日。

4/21/2012

晴れ。

今週は4月17−19日の3日間にわたって、息子の学校の英語試験（NY state exam）が終了。

この4th gradeの英語と算数の試験結果が、6th gradeからの公立中学校選びに非常に重要になってくる。

公立中学なのに成績でランク分けされており、State examに加えて個別面接や選抜試験を課してくる有名中学も多い。

なぜ最終学年である5th gradeの成績が最重要視されないのかは未だに不明だが、文句を言っても仕方がない。


有給休暇を彼の春休みに合わせて、これまで一緒に試験対策を練ってきた。

一科目を終えたことで、少し肩の荷が下りた。

来週は算数の試験が待っている。

いわゆる「受験生の親」の気分。

早く終わって欲しい、、、。

とはいっても、日本の受験地獄に比べればまだまだ可愛いものだと思う。



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ところで、先日の書き込みへの返答を。

Birdland先生へ

はいそうです。察しの通り、K先生の格言です（笑）。

体動によりLMAの位置がずれたと解釈していましたが、そうかもしれませんね。LMAを通してbronchoscopyで声門を覗けば除外できますが、当然そんな余裕はありませんでした。
なお、本症例にはRemifentanylではなくfentanylを少しずつ追加投与していたので、Remiのせいではありません。

確かにRemifentanylを使用した耳鼻科の症例で、抜管後に気道閉塞して大慌てで再挿管したことがあります。関係があるやもしれません。また教えてください。




Gonta先生へ

はい。私の恩師の格言で、怖い目に合うたびに思い出しています。

＞同じ症例をもしうちでやったら、吸入麻酔で挿管でしょう。
「？」と思って、自分の記事を見直しました。
hysterectomyではなく、「hysteroscopy」の間違いでした。いわゆる子宮鏡ですね。
手術は10−20分で終了するし、筋弛緩が不要なのでLMAがスタンダードです。
abdominal hysterectomyなら確かに挿管ですね。

＞PONVは、ゾフランで効かなければ、仕方ないじゃないか？との一言で片付けられてしまうと思います。
当院では ondansetron (zofran), dexamethasone, droperidolに加えて、propofol infusionも対策に入ってきます。TIVAといいつつ、笑気を使用していたりする指導医が多いのは納得いきませんが、、、（笑）。