自己免疫性膵炎でした

　自己免疫性膵炎の57歳女性が医療センターから当院の消化器科に紹介されてきた。珍しいと思って画面で見ると、自分も診たことがあった。健診で鉄欠乏性貧血と高脂血症を指摘されて当院内科を受診していた。鉄剤投与で貧血は改善して（消化管の病変などはなし）、高脂血症の治療を継続していた。それが6年前だ。パキシルを処方しているところをみると、倦怠感などの症状があったらしい。そのうち検査で高γグロブリン血症があることがわかり、多発性骨髄腫が疑われて、当時病院にいた腫瘍内科医に精査を依頼した。

　入院後、骨髄検査が行われたが、形質細胞は8％だった、免疫電気泳動でもM蛋白はなく、多クローン性γグロブリン血症だった。外来で退院して経過をみていたが、倦怠感などがとれず、医療センターの血液科に紹介していた。あまり覚えていないので、自分としては骨髄腫疑いで腫瘍内科医に頼んでからは経過をみていなかったようだ。リンパ腫疑いの紹介だった。腹腔内の大動脈周囲・膵臓周囲・腸間膜のリンパ節腫脹があった。

　開腹のリンパ節生検でも診断がつかなかったようだ。そのうち膵臓のびまん性腫脹に気づかれ、IgG４が検査されて高値と判明した。自己免疫性膵炎の診断でプレドニン40mg/日が開始されて、症状は軽快したという経過だった。その後ずっと医療センターに通院していたが、プレドニンが6mg/日と相当減量され病状も落ち着いていること、患者さんが遠方の医療センターまで通院するのが大変なこと、外来主治医が別の病院に転勤になることなどがあり、地元の当院へ戻ることになった。

　当時としても自己免疫性膵炎という概念はあったし、今その目でCTを見ると、膵臓はやや腫脹して膵周囲被膜様変化（capsule like rim)があるようだ。う～ん、そうだったのか。まったくわからなかった。

胆石にはボルタレン座薬

　60歳代男性が嘔吐で救急搬入された。救急当番は神経内科医で、腹部CTで胆嚢結石があるというので呼ばれた。点滴とプリンペラン注がされていた。住所を見ると横浜となっていた。当地の山間に別荘があって、5日前から来ていたそうだ。明日横浜に帰る予定だという。数日前から上腹部重苦感があった。今日の午前10時半ごろから、心窩部痛と嘔吐が出現した。発熱はなかった。確かに同部に圧痛がある。Murphy徴候は陰性になった。腹部CTで胆嚢内に結石が2個あった。先にCTになったが、腹部エコーの方が分かりやすい。胆嚢は腫大しておらず、壁肥厚もないし、debrisもない。胆道系の拡張はなかった。心電図は異常なし。

　炎症反応は陰性で、肝障害があるが、アルコール性脂肪肝が以前からあるそうだ。胆石の発作としてよいと判断された。ブスコパンはまず効かないので、ボルタレン座薬50mgを使用した（体重７０Kg)。１本目の点滴が終わるころに行くと、症状はすっかり治まっていた。ウルソとコスパノンの内服とボルタレン座薬を持たせて帰宅とした。紹介状にエコーの画像とCTの画像（CD）を付けた。大した治療でもないが、奥さんに大層感謝された。

滑車神経麻痺

　57歳男性が頭位変換性めまい（BPPV）で入院した。4日前に発症して、1日経過をみていたが、症状が続くため3日前に救急外来を受診した。入院後は次第にめまいは軽快して、浮遊感になって嘔気は消失した。食事もとれるようになって、もう退院かと思われたが、昨日になって物が二重に見えるという。入院時の頭部CTは異常なく、症状が軽快したので小脳脳幹部梗塞も否定的でそれ以上の検査はしていなかった。頭部MRIを行ったが、異常はなかった。眼球運動も異常がないように見えた。

　今日神経内科の新患外来で診てもらうと、右滑車神経麻痺と診断された。頭部MRI以上の検査はなく、多くが原因不明で数か月で軽快するので、経過観察となった。診る人が診れば、わかるものなのかと思った。

　昨日は市医師会の学術講演会があって、座長を頼まれていた。開業医の糖尿病専門医から実際的な経口糖尿病薬の使い方についての講演を聞いた。やはり極端にHbA1cが高くなければ、DPP４阻害薬が中心になるという話だった。DPP４阻害薬＋メトホルミンが中心になり、SU薬は極少量のみ併用する。メトホルミンは従来の使用量ではあまり効果がないが、1000mg/日、1500mg/日と増量するとHbA1cが目に見えて下がる。

　9月の講演会も座長を頼まれた。肝硬変の腹水・浮腫に対するサムスカの話になる。医師会の先生方も高齢で、座長などはやりたくないらしい。病院の医師も積極的にやる先生は少ないので頼みやすい私に話が来るようだ。

意外な出血源ー胃粘膜下腫瘍

　79歳女性が内科医院から貧血で紹介されてきた。Hbが6.4とあった。正球性貧血で、労作時の息切と下腿浮腫がある。便の色を聞くと、よく覚えていないという。直腸指診では普通便でタール便ではなかった。2か月まえの検査でHb12。溶血所見はなく、性器出血はないので、消化管出血のはずだった。1か月前から整形外科でNSAIDが処方されていたので、出血性胃十二指腸潰瘍か出血性胃炎だろうと予想された。

　さっそく消化器科で上部消化管内視鏡検査をすると、胃穹隆部に粘膜下腫瘍（GIST）があって、その中心の臍部（潰瘍形成）に凝血塊が付着していた。今は出血していない。すると、一時的に大量に出血して、幸いに自然に止血されたことになる。入院して、まず輸血を行って、その後CTで転移の検索をして、外科切除の予定となった。

今日は日直（一過性全健忘、肺癌）

　今日は日直で病院に出ている。66歳男性が約1時間の記憶がなくなり、娘に連れられて受診した。午前中に仕事をして昼にシャワーを浴びたところまでは覚えている。その後1時間くらい経って、娘が帰宅すると庭を歩いていたそうだ。この建物はいつなんで建てたんだろうなどというので、気味が悪くなったという。娘といっしょに病院にきて経緯は覚えているが、ほんやりした記憶らしい。意識は清明で、特に神経症状はない。一過性全健忘（TGA)と思われた。発症してからあまり時間が経っていないが、本人と、特に娘が脳は大丈夫かと心配しているので、頭部MRIを行った。特に異常はなかった。今日は帰宅として、明日神経内科の外来を受診してもらうことにした。TGAは2-3年にひとりくらい受診している印象がある。

　隣町の診療所から77歳男性が血痰と発熱で救急搬入された。実は4日前の水曜日に当院の循環器科医が診療所に応援診療に行った時に受診した患者さんだった。胸部X線で肺炎を認めたが、入院を拒否して外来で抗菌薬内服としたので、受診したらよろしくと言われていた。それにしてもこの患者さんは脳梗塞後遺症（心房細動があり）で運動性失語（感覚性はないというが、まったくないとは言い難い）がある。入院拒否は首を振ったのか（麻痺のない方の）手を振ったのか。その時の受診も薄い血痰がでたので受診したそうだ。今日は明らかな血痰を出していた。肺結核かとも思ったが、胸部X線・CTで左肺の上肺野に腫瘤影（胸膜に進展）があり、細い陰影がつながって肺門部の腫大したリンパ節につながっていた。また肺門部から下肺野に向けて浸潤影が広がっている。受診ごから発熱も続いていて、この部位は肺炎なのだろう。抗酸菌塗抹は陰性だった。診断は肺癌+肺炎。肺炎の治療で経過をみることにしたが、肺癌自体の利用は無理だろう。

　その他は食欲低下で再入院した80歳代後半の女性と、回転性めまい（BPPV）で入院した57代男性がいる。施設入所中の精神遅滞の男性は肺炎があったが、軽度なので外来治療とした。また他県から当地の温泉地に来て高熱で搬入された70歳代女性は腎盂腎炎だった。外来で点滴と抗菌薬の点滴常駐をして、内服を持たせた。点滴が終わることには落ち着いていた。明日かかりつけのクリニックを受診するよう紹介状も持たせた。

膵臓と大腸

　腹痛（臍周囲痛）の69歳男性が内科クリニックから当院の消化器科に紹介された。上部消化管内視鏡検査は異常なしで、腹部エコーで膵臓に嚢胞性病変を指摘された・腹部造影CTで確認すると、膵鈎部に2cmほどの嚢胞があり、壁在結節があるらしい。腫瘍マーカーのCA19-９が140と高値だった。悪性の部分があると思われた。超音波内視鏡もやっている専門病院に紹介するとして、大腸も検査しておいた方がいいだろうということになった。

　そして大腸内視鏡検査をすると、上行結腸から回盲弁を巻き込んで盲腸にかけて結腸癌があった。どうも腫瘍マーカーの上昇はこちらの問題だった。放射線科も読影レポートには、膵嚢胞性疾患の指摘しかなかった（読影依頼には膵臓を診て下さい）。わかってからCTを見返すと、確かに上行結腸腫瘍をしてきでるが、情報なしで指摘するのは難しいと思われた。

　さて治療をどうするかということになる。回盲弁にかかっているので、あまり待てない。まとめて専門病院（たとえば大学病院）という選択もあるが、まず当院で結腸癌の手術をして、おそらく術後に化学療法をすることになるので、治癒の見込みがあれば改めて膵嚢胞性病変の治療を考える（経過観察もある）というのが妥当ではないか。

　この方は8年前に尿管結石でCT検査を受けていて、いま見返すと膵臓に数ｍｍの嚢胞が指摘できる。これもあるのがわかっての読みなので、当時指摘するのは難しいだろう。

肺癌の緩和ケアなど

　肺癌・癌性胸膜炎の70歳代女性は食事がとれず、内服（オキシコンチンも含む）もできなくなった。末梢から500mlの点滴をしていたが、点滴できる血管があまりなくて、末梢からの持続点滴は困難だった。CVラインを挿入して、持続点滴を開始して、少量の塩酸モルヒネも持続点滴で開始した。うとうとした感じで、呼べば開眼するので、ちょうどいいかもしれない。

　脳腫瘍の80歳代後半の男性が朝方（午前7時）に亡くなって、当直医が時間を確認した。病院に出てきてから、病室に診に行き、病院を出る時に見送った。がんセンターで脳腫瘍の放射線治療を行っていた。当院に搬入された時に、問い合わせたが、もう治癒したので関係ないという返事だった。認知症で治療に支障があったらしいので、もう診たくなかったのだろうが。当院に入院して点滴で経過をみてきたが、2か月もった。家族は在宅介護が大変だったらしく、最期まで病院で診ますと伝えると、むしろ喜んでいた。

　急性膵炎（慢性膵炎の急性増悪）の患者さんは一昨日の朝に鎮痛剤を1回使用して、その後は使用していない。検査値と画像では今ひとつ改善していないが、自覚症状が改善しているので、経過として悪くはないのだろう。十二指腸下行脚が肥厚してその周囲脂肪織に炎症像があるgroove pancreatitisだが、十二指腸の内腔は入院じより開いたように見える。

比較的平穏な日

　午前中は内科再来を診ていた。いつも水曜日は多数の予約を入れているが、珍しく今日は少なめだった。統合失調症（精神科病院通院）で糖尿病の治療をしている若い女性は、しだいに体重が増加してHｂA1cも着々と上昇してきた。メトホルミンで下痢するので、結局中止した。500mg/日で大丈夫だったので、1000mg/日まで増量したが下痢で飲めず、500mg/日まで減量したが、それでも下痢気味という。DPP４阻害薬＋メトホルミンで治療したかったが、断念した。代わりにSUも考慮したが、グリニド薬にしてみた。アクトスだと余計に太りそうな気がしたからだが、アクトス7.5～15mg/日で試すべきだったか。

　施設に入所している92歳女性が選手末からの発熱で受診した。左下肺野に浸潤影があり、液状に見えるところがあり、白血球数が2万だった。膿瘍化しているのかもしれない。もともと関節リウマチでプレドニン10mg/日が処方されていたが、そんなに必要なのだろうか。新規薬の適応はないだろうが、せめてプレドニンは5mg/日にしたい。入院してユナシンで治療を開始した。ゾシンかどうか迷ったが、酸素飽和度は酸素１L/分で充分正常域にあるので、途中で変更もできると思ってユナシンにした。

外来で新患を診る

　今日は内科新患担当の女性医師が夏休みで不在のため、代わりに外来を診ていた。これといった感染症も流行っていないので、割とのんびりした外来だった。

　胸痛が心配という53歳女性が受診した。長女がPCI治療を受けたことから、自分も心配になったという。エアロビを教えているが、その時は無症状で、労作時には何も症状はない。じっとしている時（時間は決まっていない）に胸骨のやや左側が20秒くらい痛い気がするという。圧痛はない。心臓らしくはないと思われた。ふだん健診を受けていないので、姉が高コレステロールで自分も高いかもしれないと心配だという。胸部X線・心電図・血液検査を行ったが、異常はなかった。心カテの適応はないので、やるとすれば外来でできる心臓CTだが、これも積極的に行うほどではない。検査結果と、精査の適応について話をすると様子をみると言われた。

　63歳女性は4か月前から咳が続くという。周囲に風邪症状の人たちがいたので、自分も風邪（うつされた）だと思っていたらしい。夫である当院院長（産婦人科医）が、外来で風邪薬（PL顆粒・アストミン錠）や抗菌薬（クラリス）などを断続的に処方していた。咳の程度は増悪していない。日中に長く話をするとせき込んだりする。夜寝るとせき込むが、その後は睡眠できる。朝方起きるとせき込むそうだ。喘鳴は自覚していない。発熱や寝汗はない。ふだんは脂質異常症の薬（クレストール）のみ内服していた。診察では異常がない。強制呼気でも喘鳴は聴取されない。胸部X線は異常なし。スパイロも正常域。血液検査も異常なかった（白血球数正常域、CRP0.0）。副鼻腔炎の症状（後鼻漏を含む）はない。胸やけもない。感染後の咳としても長すぎる。咳喘息疑いとして吸入ステロイドで経過をみて、2週間後に再診とした。

　神経内科医から電話が来て、41歳女性がめまいで受診したが、血液検査をすると血糖が400（食後）だったという。追加で出したHbA1cは10％だった。空腹時血糖は200くらいだろうと推定される。尿ケトン体は陰性だった。患者さんはすでに帰ってしまっていて、今呼び出しているので診てほしいと依頼された。画面をみると3年前に内科外来を受診（健診の二次検査）して、糖尿病の治療が開始されたが、すぐに中断していた。脂質異常症・脂肪肝と思われる肝機能障害もあった。外来の看護師さんが何度か電話して、やっとつながって再受診してきた。神経内科医が精神遅滞があるかもと言っていたが、むしろ性格的なもののような気がする。まずDPP４阻害薬とスタチンで治療を開始した。

　先月に誤嚥性肺炎で入院して治癒した92歳女性（施設入所中）が、また肺炎で連れて繰られた。痰がからんで食事もとれないという。もう何度目か覚えていないくらい入院を繰り返しているが、今までで一番早い再入院かもしれない。この方は多発性骨髄腫もあって経過観察している。もともとやせているが、最近はさらに体重が減少している。外来の看護師と病棟の看護師いずれもが、そろそろかなと言っていた。これまで意外に治って帰る患者さんだが、今回はどうだろうか。

嘔吐と誤嚥性肺炎

　施設から85歳女性が救急搬入された。昨日から嘔吐（黒色のコーヒー残渣様吐物）が続き、今日は呼吸困難となって血圧も低下していた。2年前にも同様の症状で入院している。重度の食道裂孔ヘルニアがあり、食道潰瘍からの出血だった。誤嚥性肺炎があり、一時は危険な病状だったが、なんとか助かった。その後在宅介護は困難（認知症＋寝たきり状態）ということで、退院後は施設に入所した（正確には施設があくまで入院していた）。

　今回も誤嚥性肺炎が両側にあり、左側がひどかった。救急室に来たときは、低酸素・低血圧だったが、救急担当の循環器科医が対応して、なんとかそれなりの値になった。外来で再来を診ていたが、呼ばれて救急室に見に行った。退院サマリーを見て、なんとなくそんな人がいたなあと思った。付いてきた息子さんはこちらを覚えていた。できる範囲でやってみましょうと伝えて入院とした。すでに、メロペン0.5gが1回入っていた。NHCAPでもあるし、最初の抗菌薬が最後の抗菌薬になる可能性があるので、そのまま継続とした。

　先週入院の膵炎の患者さんは腹痛が続いていて、検査結果もいまひとつだった。絶食を継続として、明後日の検査結果で判断すること、それ以上絶食点滴が続く時は高カロリー輸液に切りかえること、もう一回CTで十二指腸と膵管を確認することをお話しした。本人も今食べたら悪化するでしょうねと言っていた。

　先週土曜日は、谷村新司さんのコンサートに行った。会場へ向かう道には同世代の中年の男女がぞろぞろと歩いていた。初めて他の歌手の歌も歌うと言っていたが、やはりうまい。予想通り、最後は昴だった。若い時からテレビやCDで聞いていたが、実際にコンサートに行くのは初めてだった。たぶん実物を見るのはこれが最初で最後だろう。