こちらの記事では主に慢性腎不全に関わる治療歴について書きます。最初の方は（１）と時期が被ってます。
＜腎不全の発症＞（２００８年３月）
糖尿病の再発で血糖値のコントロールに躍起になっているこの時期に腎不全が発覚しました。検査結果を知らされた時の微妙な絶望感を覚えています。あぁ、ついに来たか、みたいな。
この時の血液検査では尿素窒素（BUN、正常値18〜33） 53mg/dl、クレアチニン（CRE、正常値0.8〜1.8） 3.0mg/dlでした。
もし糖尿病になっていなければ血液検査をする頻度は低く、腎不全の発覚が遅れてもっと早期にお亡くなりになってしまったかもしれません。そう考えると何が良いのか世の中わかりませんね・・（−−；
ともかくこの時から３年８ヶ月、糖尿病に加えて慢性腎不全との付き合いが始まりました。
（元記事）
凹む日
＜腎不全治療の開始＞（２００８年３月）
むーの場合、食欲や活動性の悪化で腎不全が発見されたわけではないので入院するわけでもなくそのまま自宅での治療が始まりました。
慢性腎不全はざっくりと言えば腎臓の持つ血中の毒素を濾し取る能力が段々と失われる病気で、失われた能力は二度と戻ることはありません。ですので残されている腎臓機能をなるべく失わないようにすることと、腎不全によって引き起こされる望ましくない症状を緩和することが治療における主な目標になります。
体調が大きく崩れることもなく、安定して暮らしていた頃は以下の治療をむーに受けてもらいました。
１．食餌療法
腎臓への負荷を軽減するため腎不全にはリンと蛋白質の少ない食餌が薦められています
むーにはキドニーケアを主に食べさせてました
ただむーはキドニーケアだけでは食べてくれなかったので彼の好みを尊重し市販の猫缶とミックスしていました
２．活性炭
クレメジンという飲み薬
腸管で毒素（リンや尿素窒素？）を吸収するらしい
便秘の原因となった可能性あり
３．ＡＣＥ阻害剤
フォルテコールという飲み薬
腎臓にかかる血圧を下げ、腎臓を保護するという理屈
４．皮下補液
ＢＵＮ、ＣＲＥを下げることと脱水状態の改善が目的
最初の頃は通院で週一回
その後ＢＵＮの上昇にあわせて頻度を上げ自宅での処置になりました
５．暖下剤
便秘が酷かったため流動パラフィンを服用させていました
６．インスリン
糖尿病の治療のためです
むーは治療には相当協力的な猫でしたのでひとつひとつは大した手間でもないのですが、これらを全部やるとなかなか時間がかかります。特に朝は結構ばたばたしました。またこれくらいになると親類含めて他の方に預けるわけにもいかず、泊まりで出かけることはしなくなりました（最終手段として病院を考えていましたが、むーの神経質な性格とストレスの影響を考えて結局預けることはありませんでした）。
＜のんびりゆったり進行期＞（２００８年４月〜２０１０年８月）
上に書いた治療をしながら２年ちょっとはＢＵＮ、ＣＲＥのレベルは低値に抑えることができ、全身状態にも特に問題は感じずのんびりした楽しい日々でした（糖尿病も安定していました）。
しかし腎不全の進行を完全に抑え込むことはできず、月一回の血液検査の結果はゆっくりと確実に病期が進んでいることを示していました。まだ大丈夫という安心感の一方で、上がる数値を見るたびに将来に不安を感じてブログには似たような記事を何度も書きました。
また年齢のせいもあって心雑音、肝機能の低下、肥満細胞腫（←良性のようでした）などあちこち微妙な不調が出てきたり、真っ黒艶々だった被毛がごま塩になってくるなど段々と老猫らしくなった時期でもありました。
（ご参考）
この時期のＢＵＮ、ＣＲＥの変動をグラフにまとめたものを載せておきます。グラフ中の青と赤の破線はＢＵＮ、ＣＲＥの正常値の上限を示し、横軸の０ヶ月のポイントが腎不全と診断された日になります。
見ていただくと解る通り、腎不全と診断された時に高値を示したＢＵＮ、ＣＲＥは治療の開始ですぐに下降しました。あまりに素直に下がったため慢性腎不全ではなく一時的な体調不良ではないか、という見方もありましたが、徐々に値は上がり２年程で正常値の上限を超えてくるようになりました。またこの辺りから値が上がるスピードが若干速くなったようにも見えます。
（元記事）
放置していました・・。
近況。
寿命、ということ。
猫近況。
ぼちぼち。
あれ？
ゆっくり確実に時は進みて。
飼い猫渡世。
自宅猫診。
季節と傾向の変不変。
さあて、次が来た。。
＜夏の危機＞（２０１０年８月）
私はアパートの２Ｆに住んでおり、盗られる物もないので夏はいつも窓を開けっ放しにして風通しを確保して外出するのが常でした。しかし２０１０年の夏は異常な猛暑でした。高齢になったむーには風通しだけでは厳しかったようである日突然体調を崩しました（食欲不振、元気消失）。熱中症だったのかもしれません。そしてこの影響は弱っている腎臓を直撃しました。
病院で検査をするとＢＵＮ、ＣＲＥが急上昇していたため（それぞれ91mg/dl、9.4mg/dl）連日の日帰り入院で静脈点滴を受けました。そうすると値が下がってきて胸を撫で下ろした矢先（点滴４日目でした）に大きな問題が起きました。
尿が、出ない。。
エコー検査で調べると左右の腎臓とも風船のように膨れ上がっていました。何が起こっていてどんな治療をすれば良いのか獣医さんにもハッキリしたことはわからない様子で、飼い主の頭の中は真っ白。お先は真っ暗。
一晩調べて考えて、獣医さんと相談し、腎臓から膀胱へ尿を運ぶ輸尿管が感染＆炎症を起こして詰まっているのだろうと仮定して抗炎症剤（ステロイド）と抗生剤の投与に賭けることにしました。尿毒症で死んでしまうのが先か、炎症が収まって尿が出るようになるのが先か、時間との闘いでした。
・・・ギリギリのところで生還しました。
これはもう駄目だろうという観測を裏切っての快挙でした。あの時は飛び上がるほど嬉しかったです。心からむーを誇りに思いました。
（ご参考）
いきなり輸尿管が詰まって水腎状態になってしまった原因は今もってハッキリしませんが、膀胱中に特定の菌の繁殖がないことから感染が原因ではなかったようです。また上の初発の際にはステロイドが功を奏したように見えましたが、後に右腎に同様の症状が再発した際にはステロイドを１週間ほど投与してもこの水腎状態は解消されず、休薬後になぜか症状が解消されるという経過を辿ることもありました。いろいろ謎です。
＜薄氷の安定期＞（２０１０年９月〜２０１１年１０月）
危機を乗り越えた後は受けたダメージの回復に努めました。幸い腎臓は左右共に水腎の状態は解消され、カリウム値が低かったためカリウム剤を添加した強制給餌を２ヶ月ほど続けるとやがて食欲も戻り、いつも通りのお猫様生活に戻ることができました。
その後右腎にのみ水腎様の腎盂拡張が再発したことが２回ほどありました。その時はＢＵＮ、ＣＲＥは一時的に上昇するも左腎が機能していたことや右腎が１〜２週で回復したため表面上は大きく体調が崩れる様子はありませんでした。もちろん内心は相当ヒヤヒヤさせられましたが・・・。
ちなみにこの時期は私の仕事の方で異動があったり（猫にかまけ過ぎたことによる左遷ではありません、たぶん（笑））、３．１１の大震災もありかなりバタバタとした頃でもありました。でも何があってもまだまだ猫と一緒の生活を続けられると思ってました。
（元記事）
再安定期を目指して。
再安定期を目指して。（その２）
猫の強制給餌あるある。
薄氷。
近況。
＜末期から逝去＞（２０１１年１０月〜１１月）
この時期のことを書くのは心情的にちょっと辛いのですが、なるべく客観的に書いてみようと思います。
最初に気がついたのは微妙な食欲不振でした。食べないわけではないものの１/４〜半分くらい食べたところで、ごちそうさま、ということが続きそれに合わせて体重が減少し始めました。このまま体重が減るのは良い状態とは思えなかったので補助的にキドナを強制給餌をしましたが、それでも一週間に０．１ｋｇほどの早いペースで痩せていきました。
病院でエコー検査をすると右腎が詰まって水腎化しているのが見つかりました。３回目の再発です。そこでステロイドを１週間ほど投与しましたが解消は見られず、諦めたところで休薬するとなぜか一週間後に右腎の詰まりは解消されていました。
しかし何度も詰まって拡張を繰り返した右腎がほぼ機能を失ったためかＢＵＮ、ＣＲＥの値は下がらず、赤血球数の減少も見られました。あとは残った左腎の機能でやりくりするしかありません。
ＣＲＥが５ｍｇ/ｄｌを超えた状況でも頑張って治療を続ける猫さんたちがいることから、むーも悪いなりにここから一緒に治療を続けていけるだろうと考えていました。
ところがむーの状態は急速に悪化します。ＢＵＮ８０．９ｍｇ/ｄｌ、ＣＲＥ４．６ｍｇ/ｄｌだったものが２週間後にはＢＵＮ１７７．７ｍｇ/ｄｌ、ＣＲＥ８．８ｍｇ/ｄｌまで上がりました。脱水が頻発するくらいにむーの腎臓は頑張って尿を作りますが、ＢＵＮもＣＲＥも下がりません。今まで頑張ってくれた左腎にも限界が来たようでした。
そして体温も自分では保てなくなり、最後の望みで補液を増やしたところで心不全を起こし、永眠しました。享年１８歳２ヶ月でした。
（ご参考）
腎不全発覚から最後までのＢＵＮ、ＣＲＥの推移を下にまとめます。
矢印は腎臓から出ている輸尿管が閉塞して水腎となった時を示しています。最初は左右の腎臓両方が閉塞し、後の再発３回は右腎のみです。２回の再発時には右腎の閉塞が解消すると共にＢＵＮ，ＣＲＥが落ち着きましたが、最後の再発では閉塞が解消されてもＢＵＮ、ＣＲＥの値は持ち直さずに、むしろ急速な悪化が起こりました。
ＢＵＮ、ＣＲＥの値の変動を見返してみると、輸尿管のトラブルがなければもっと長く生きていられたようにも見えます。済んでしまった事とはいえ、非常に残念です。
＜治療を振り返って＞
最後に治療全般を振り返っての感想を書きます。細かくて難解になってしまったので興味のある方のみ読んでいただければと思います（しつこいようですが、内容は一素人の一私見です）。
まずは、むー、長い間お疲れ様でした。よく頑張ったよね（；；）
むーは薬飲まされるの嫌い、強制給餌はもっと嫌い、という態度をとりつつも捕まえると簡単に観念して薬やキドナを飲んでくれる猫でした。錠剤を飲んだフリして後でペッと吐き出す技を覚えられたときにはやや閉口しましたが・・。色々な治療を完遂できた理由のひとつはむーのこの性格によるところが大きいです。もしむーが投薬に強い苦痛（抵抗）を示すようであれば優先順位をつけて行う治療をもっと減らしたのではないかと思います。難しい問題ですが、楽しく生活してもらうための治療で逆に苦痛ばかり感じるのは本末転倒かなぁ、と。
糖尿病の治療についてはうまく行き過ぎた幸運な例かもしれません。同じように治療しても猫さんによっては血糖値のコントロールがうまくいかないことは残念ながらあると思います。私の書いた記事を読んだことで却って落ち込まれたり納得いかない気持ちになられた飼い主さんには申し訳なく思います。
腎不全の治療については治療後半の輸尿管閉塞は稀な例らしいのでこの記事を読んでいただいている皆様には殆ど参考にならないかもしれません。それに対して前半の安定期の治療は２０１１年現在の割と一般的な治療だと思います。
むーと２人（匹）６脚でやってきた腎不全の治療ですが、最初からの経緯を振り返ってみると、
結局直らないし、病期の進行を食い止められなかったのに本当に全ての治療をやる意味があったのだろうか・・？
とややネガティブなことも考えたりします。治療に意味が無かったと断定しているわけではありませんし、獣医さんが余計な指示を出したとも思いません。強いて言えば「現在の猫慢性腎不全の治療の限界を感じる」ということです。
むーの慢性腎不全の治療では上の方で書いたように進行を遅らせることと症状の緩和を目標と考えていました。症状の緩和については、、、
脱水症状 → 皮下補液で緩和
カリウム不足による食欲不振 → カリウム補充で緩和
食欲不振による栄養不足 → 強制給餌で緩和
という具合で、比較的意味が理解しやすく効果も実感できました。難しいのは「腎不全の進行を遅らせる治療」に意味があったかどうかの判断です。各々の治療については獣医さんによってもご意見が分かれるところでしょうし、まして私が判断できるようなものではありませんでした。
私があれこれ調べた範囲では、腎不全の進行を遅らせる治療として一番確実なのは食餌療法のようです。これは他の療法に比べて比較的良く検証されています。
Retrospective study of the survival of cats with acquired chronic renal insufficiency offered different commercial diets. (Vet Rec, 2005 157 185-7)
Survival of cats with naturally occurring chronic renal failure: effect of dietary management. (J Small Anim Pract, 2000 41 235-42)
Clinical evaluation of dietary modification for treatment of spontaneous chronic kidney disease in cats. (J Am Vet Med Assoc, 2006 229 949-57)
食餌療法の次に信頼できるのは、、、、というところでいきなり書きにくくなります。
例えば皮下補液ですが、病期が進んで脱水状態になりやすい場合は明らかに皮下補液で脱水を解消した方が全身状態が良くなりますので、意味のある対症療法だったと思います。しかし腎不全初期から積極的に皮下補液をし続けることで腎不全の進行が遅らせられるかというと、このことを証明する強い証拠はないようです（検証自体がされておらず、遅らせるかもしれないし遅らせないかもしれない、ということです）。
Therapies for feline chronic kidney disease: Whta is the evidence?（全文は有料です）
またＡＣＥ阻害剤であるフォルテコールについては発売元のＨＰで調べてみると猫の慢性腎不全に対して以下のような臨床試験成績が得られたと文書に書いてあります。
１．猫の慢性腎不全に対する有効性
フォルテコール群はプラセボ群より、ＵＰＣ（尿蛋白/尿クレアチニン比）の上昇を有意に抑制しました
２．猫の重症（ＵＰＣ＞１）慢性腎不全に対するフォルテコールの有効性
フォルテコール群はプラセボ群と比較して、腎臓生存を３．９倍延長します
http://vet.novartis.jp/m_product/pdf/fortekor02.pdf
・・・専門用語が多くて、なんのこっちゃ？、という感じですが意訳をすると１はフォルテコールには腎不全の猫さんの尿に出てくるタンパク質の量を減らす効果がありましたと言っており、２は尿タンパク質が沢山出ている重症の腎不全の猫さんについてはフォルテコールで腎臓の機能が失われるまでの期間が延びましたと言っています。あぁ、うん、いいねぇと思ってしまいますが、文書に付記されている文献を読み解くとちょっと印象が変わります。
文献ではまだそれほど病期の進んでいない腎不全の猫さんを含む９６匹のフォルテコール投与群と同じような９６匹のプラセボ（偽薬）群との比較では、腎不全が原因で死亡したり透析が必要になるまでの期間の長さに有意な差はないとされています（８００日程度の調査結果で調査期間をもっと延ばせば差がついた可能性がないとは言えません）。また猫さんたちの生活の質についてもフォルテコール群とプラセボ群で有意な差は観察されていません。その中で尿蛋白が多く出ている（ＵＰＣ＞１）猫さんたちに限って見れば死亡したり透析開始に至るまでの期間がフォルテコールで延長される可能性が示されています（例数は少ないので信頼性はあまり高くありません）。
つまり、フォルテコールは発売元の文書にあるように、尿タンパクが多い猫さんには腎臓の機能が失われるまでの期間を延長する可能性が示されている一方で、尿タンパクがそれほど多く出ていない猫さんたちについてはそういったメリットは証明されておらず（むしろデータではネガティブな感触）、実際にフォルテコールを服用していてもメリットの無い猫さんも多数居るのではないかなぁ、と思わされます。
Tolerability and efficacy of benazepril in cats with chronic kidney disease. (J Vet Intern Med, 2006 20 1054-64)
もちろん個々の猫さんで見れば腎臓保護の効果を享受していたり腎不全に伴う高血圧が緩和されるような効果を享受している場合もあるでしょうから、投与の可否はプロフェッショナルである獣医さんが判断することであって素人判断は危険です。この点はくれぐれも宜しくお願いします。
書き始めるとキリがありませんが、開き直ってもうひとつ。活性炭のコバルジン（クレメジンの犬猫用）の添付文書を見ると明確な効果があることを示す臨床試験成績が記載されています。でもこれ、どれくらいの病期の猫さんたち何例を対象とした試験なのかもわからないし、尿毒症症状の改善というのも何を見ているかわからない。判定者にはコバルジンを投与した猫さんなのか投与してない猫さんなのかを隠した状況での客観的判断（いわゆるブラインド試験）なのかも不明で、どれくらい信用できるデータなのか個人的には疑問を感じてしまいます。
http://vet.novartis.jp/m_product/pro_pdf/covalzin.pdf
・・・すみません。この辺でやめます。
こんな風に調べれば調べるほどモヤモヤしてくるのですが、誰が悪いわけでもなくこれが２０１１年現在の猫腎不全治療に関する科学の限界なのだろうと思います。
この状況を鑑みてもう一度むーの治療を振り返ると、
・療法食を食べさせたことは正解だったと思える
・腎不全初期の頃は猫にストレスを与えてまで皮下補液はいらなかったかもしれない
・フォルテコールについてはもう少し獣医さんに根拠を聞けばよかった
場合によっては要らなかったかもしれない
・もっと早めにクレメジンは切っていれば便秘の苦しみももう少し緩和できたかもしれない
なんて風に考えてしまいます。まぁ後の祭りですし、この反省がどこまで正しいかも怪しいところですが・・。
誰が見てもわかりやすく良く効く治療が現れるまでは獣医さんにメリットとリスクを秤にかけてもらって猫さんごとに治療法を選択してもらうしかないのかもしれません。「誰が見てもわかりやすく効く治療」。いい響きですね。そんな治療法が今後開発されるのを期待しています。
それと最後になりますが、高度で高価な医療を施してあげること自体が猫さんへの愛情そのものではないと思います。私に対して「この人色々やってるなぁ」と思われる方もいらっしゃるかもしれませんが、私も「できることは全部やってあげたい」とか書きながらも自分の置かれた状況や猫への負担を考えて治療に制限を加えていました（ランタスや人工透析、腹膜透析には手を出しませんでした）。
飼い主さんごとに事情は異なりますし、猫さんごとに有効な治療の種類や効果の大きさも異なります。治療は何もできない、という場合でも飼い主さんが愛情を持って見送ってあげれば、その猫さんは幸せに旅立っていけるものと信じています。
以上です。読んで頂きありがとうございました。私も、きっとむーも、何らかの参考にして頂ければ嬉しいです（＾＾）
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猫と私と糖尿病。 （２００４年の糖尿病闘病記）
猫と私と糖尿病。 −追記− （２００７年に書いた予備知識メモ）
猫と私と糖尿病と腎不全。（１） （２００７年以降の糖尿病闘病記）
猫と私と糖尿病と腎不全。（２） （２００８年以降の腎不全闘病記）
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