保健福祉の現場から

感じるままに

かかりつけ医機能の強化のために

2017年06月22日 | Weblog
キャリアブレイン「退院後を支える機能を評価か 18年度改定でかかりつけ医機能はどうなる(1)」(https://www.cbnews.jp/news/entry/20170620192644)。<以下一部引用>
<来年春の診療報酬改定は介護報酬との同時改定だが、2025年に向けた医療制度改革の節目として、今後の議論が注目される。改定では「かかりつけ医」機能の評価が一つのポイントになると見られるが、これは病院の入院評価にも関係してくる。■地域包括ケア病棟とかかりつけ医の評価はリンクする 結論から言えば、地域包括ケア病棟のポストアキュート機能が「適正化」されるのではないか。特に、同一法人内の7対1病棟からの転棟受け入れが標的となり得る。その一方で、サブアキュート機能が評価される可能性が高い。特に、かかりつけ医や在宅医療をサポートする機能が評価されるかもしれない。地域包括ケア病棟の評価も、かかりつけ医の評価とリンクしてくる可能性が高い。かかりつけ医機能の強化は国の強い意思と見るべきだ。5月23日の経済財政諮問会議では、かかりつけ医以外を受診した場合、患者に定額負担を求める提言が改めて出された。かかりつけ医の定義が不明確な現時点で中身はまだ見えないものの、定額負担の導入は規定路線であり、国もさらに推し進めようという考えだろう。スタートすれば大病院への受診抑制は一層進むはずだ。次回改定では、かかりつけ医機能の評価が、中小病院と診療所にとって最大のテーマになる可能性がある。>
 
「経済財政運営と改革の基本方針(骨太方針2017)」(http://www5.cao.go.jp/keizai-shimon/kaigi/minutes/2017/0609/shiryo_02.pdf)と「未来投資戦略2017-Society 5.0の実現に向けた改革-」(http://www.kantei.go.jp/jp/headline/pdf/seicho_senryaku/2017_all.pdf)(http://www.kantei.go.jp/jp/headline/pdf/seicho_senryaku/2017_honbun1.pdf)(http://www.kantei.go.jp/jp/headline/pdf/seicho_senryaku/2017_honbun2.pdf)に関して、日本医師会「「経済財政運営と改革の基本方針2017」「未来投資戦略2017」の閣議決定を受けて」(https://www.med.or.jp/nichiionline/article/005148.html)が出ているが、「日本医師会ではかかりつけ医を「なんでも相談できる上、最新の医療情報を熟知して、必要な時には専門医、専門医療機関を紹介でき、身近で頼りになる地域医療、保健、福祉を担う総合的な能力を有する医師」と定義しています。」とあった。日本医師会「かかりつけ医機能と在宅医療についての診療所調査の結果」(http://www.med.or.jp/nichiionline/article/004946.html)が出ていた。中医協総会(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/shingi-chuo.html?tid=128154)の「かかりつけ医機能(その1)」(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12404000-Hokenkyoku-Iryouka/0000152480.pdf)p42「地域包括診療料・加算に係る常勤医師の施設基準 2人」は、実際のかかりつけ医療機関には少々ハードルが高いように感じる。主治医・副主治医制の導入、かかりつけ薬局・薬剤師との連携、病院との連携などを考慮しても良いように感じる。しかし、かかりつけ医機能強化は在宅医療だけではない。医療保険部会(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/shingi-hosho.html?tid=126706)の「かかりつけ医の普及の観点からの 外来時の定額負担について」(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12601000-Seisakutoukatsukan-Sanjikanshitsu_Shakaihoshoutantou/0000141012.pdf)p5「特定機能病院及び一般病床500床以上の地域医療支援病院」について現行の選定療養の下で定額の徴収が責務とされているが、p4「選定療養による初再診において特別の料金徴収」は「病床数が200床以上の病院であって、地方厚生局に届け出たもの」ができることから、選定療養の範囲で定額徴収対象病院の拡充が自然であろう。そういえば、「外来医療(その2)」(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12404000-Hokenkyoku-Iryouka/0000158415.pdf)p52~56に示す「糖尿病性腎症重症化予防プログラム」(http://www.mhlw.go.jp/stf/houdou/0000121935.html)は保険者とかかりつけ医との連携が絶対条件である。すなわち、かかりつけ医にとっては、①医療連携による「糖尿病透析予防指導管理料」「腎不全期患者指導加算」(https://clinicalsup.jp/contentlist/shinryo/ika_2_1_27/b001_27.html)で対応する患者と、②保険者との連携による「糖尿病性腎症重症化予防プログラム」(http://www.mhlw.go.jp/stf/houdou/0000121935.html)で対応する患者がある。「糖尿病性腎症重症化予防プログラム」(http://www.mhlw.go.jp/stf/houdou/0000121935.html)(http://www.mhlw.go.jp/file/04-Houdouhappyou-12401000-Hokenkyoku-Soumuka/0000121902.pdf)p9「図表3」では、第2期・3期は「かかりつけ医と連携した糖尿病性腎症保健指導」、第4期は「かかりつけ医と専門医との連携、地域での支援」と異なる対応が示されている。第4期は「外来医療(その2)」(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12404000-Hokenkyoku-Iryouka/0000158415.pdf)p47「腎不全期患者指導加算」があることも認識したい。今後、特に第2期・3期について、保険者とかかりつけ医との連携による「糖尿病性腎症重症化予防プログラム」(http://www.mhlw.go.jp/stf/houdou/0000121935.html)を推進するためには、例えば、「外来医療(その2)」(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12404000-Hokenkyoku-Iryouka/0000158415.pdf)p44「生活習慣病管理料」や医科資料(http://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-12400000-Hokenkyoku/0000115977.pdf)p36・p37「地域包括診療料・地域包括診療加算」にインセンティブがあった方が良いように感じる。「外来医療(その1)」(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12404000-Hokenkyoku-Iryouka/0000154055.pdf)p42「紹介状なしの大病院受診時の定額負担の導入」では、質を確保した「かかりつけ医」の普及推進につながらないであろう。「糖尿病性腎症重症化予防に係る連携協定」(http://www.mhlw.go.jp/stf/houdou/0000117513.html)も踏まえたい。まさに、受診抑制ではなく、受診勧奨による医療費適正化が求められているが、外来医療の役割分担と連携が不可欠であろう。今年度策定の第7次医療計画(http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryou/iryou_keikaku/index.html)における「糖尿病医療体制」をもっと重視すべきである。医療計画と医療費適正化計画の一体的推進が図られなければならないが、医療計画で重要な役割が期待される保健所では、保険局「国保データベース(KDB)システム」の分析データすら閲覧できないでいる。これではいけない。経済財政諮問会議(http://www5.cao.go.jp/keizai-shimon/)の資料「予防・健康・医療・介護のガバナンス改革」(http://www5.cao.go.jp/keizai-shimon/kaigi/minutes/2017/0412/shiryo_04.pdf)p3「地域における『予防・健康・医療・介護』は、それぞれ密接に関連するが、制度がバラバラ。都道府県の役割は限定的。」には全く同感であるが、改善すべき点が少なくないように感じる。平成30年度からの国保の都道府県運営化を踏まえたガバナンスがほしいところである。
 
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