保健福祉の現場から

感じるままに

リハビリテーションの標準化と見える化を

2017年06月22日 | Weblog
キャリアブレイン「回リハ早期退院後、訪問活用し「在宅入院」 リハビリ標準化と「在宅入院」確立へ(2)」(https://www.cbnews.jp/news/entry/20170620133920)。<以下一部引用>
<■標準的なリハビリの確立を 医療の場合、標準化された治療方針がある程度確立されています。例えば、高血圧ならば、その原因が腎性か、心臓、肥満なのかといったことを調べた上で、原因に沿った治療を進めます。原因が不明の本態性高血圧症でも、使う薬はある程度決まっています。リハビリの場合、そのような標準的治療が確立されていません。入職して間もないセラピストが自己流でリハビリをしている側面も否定できません。患者の個別性が高く、リハビリでは標準化が難しいという意見もありますが、高血圧の患者も年齢や生活環境は異なりますし、糖尿病などを合併していることも珍しくありません。リハビリだけが個別性の高さを理由にするのはナンセンスです。現場では、症状を見て、いきなりリハビリに進んでいます。ここには診断がありません。患者の座位を見ても「ぐらぐらしますね」と言うだけで、なぜぐらぐらするのか、原因を検討していません。いきなりリハビリに進むのではなく、障害学に基づく診断をして、予後予測、リハビリ戦略を立てた上で、初めてリハビリに移行すべきです。片麻痺の患者や失語症の患者への対応方法を標準化し、経験の少ないセラピストであっても、十分な成果が上がるようにする方法を確立する必要があります。実際、障害診断とリハビリ戦略がなかったために効果が出ず、再度リハビリを希望する患者もいます。くも膜下出血を発症後1年の60歳代の女性は、老人保健施設にいましたが、もう一度歩きたいと当院の外来を受診しました。診断の結果、歩ける可能性が高いことが分かりました。当院では、セラピストは医師と一緒にCT画像を確認しています。セラピストでもある程度画像が読めなければ、その後のリハビリ戦略も立てられず、予後予測もできないでしょう。この女性は当院でリハビリをやり直し、歩けるようになりました。>
 
キャリアブレイン「【中医協】回リハ病棟、患者の単価「高い」 支払側委員が理由の調査求める」(https://www.cbnews.jp/news/entry/20170614161705)、キャリアブレイン「回復期リハ病棟の点数は高くない」(https://www.cbnews.jp/news/entry/20170620150947)が出ていたが、リハビリテーションの標準化と見える化が必要と感じる。中医協総会(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/shingi-chuo.html?tid=128154)の「入院医療(その4)」(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12404000-Hokenkyoku-Iryouka/0000165095.pdf)p57「回復期リハビリテーション病棟は、主にADL向上による寝たきりの防止と在宅復帰を目的としたリハビリテーションを集中的に行うための病棟であるが、効果的なリハビリテーションが提供できるよう、・できるだけ早期から集中的なリハビリテーションの実施を推進するような評価のあり方 ・リハビリテーションの提供量だけでなく、アウトカムにも着目した評価のあり方等について、どのように考えるか。」とあり、p37回復期リハビリテーション病棟入院料の変遷からさらに変わるかもしれない。しかし、リハビリは維持期・生活期も重要である。「中央社会保険医療協議会(医療と介護の連携に関する意見交換)」(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/shingi-chuo.html?tid=422054)の「テーマ3 リハビリテーション」(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12404000-Hokenkyoku-Iryouka/0000162529.pdf)での検討の視点では「○急性期や回復期のリハビリテーションにおいて、目標設定支援の視点に基づくリハビリテーションをより一層推進することについて、どのように考えるか。○疾患別リハビリテーションの維持期における介護保険への円滑な移行を含め、医療と介護との間で切れ目のない継続的なリハビリテーションを効果的に提供することについて、どのように考えるか。○医療と介護の連携・移行をより効率的に推進する観点から、リハビリテーションにおける実施計画書等の在り方について、どのように考えるか。」が列挙されているが、急性期~回復期~維持期・生活期にかけて、医療保険、介護保険、地域支援事業等の総合的な地域診断が不可欠であろう。医療関係者に、「介護予防・日常生活支援総合事業」(http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000074126.html)すら知られていないようではいけない。また、「平成28年度診療報酬改定」(http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000106421.html)説明会(http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000112857.html)医科資料(http://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-12400000-Hokenkyoku/0000115977.pdf)p44の「地域連携診療計画加算」について、「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について(通知)」(http://www.mhlw.go.jp/file.jsp?id=335811&name=file/06-Seisakujouhou-12400000-Hokenkyoku/0000114867.pdf)A246 退院支援加算「地域連携診療計画は、疾患ごとに作成され、一連の治療を担う複数の保険医療機関又は介護保険法に定める居宅サービス事業者、地域密着型サービス事業者、居宅介護支援事業者若しくは施設サービス事業者等(以下「A246」において「連携保険医療機関等」という。)との間であらかじめ共有して活用されるものであり、病名、入院時の症状、予定されている診療内容、標準的な転院までの期間、転院後の診療内容、連携する保険医療機関を退院するまでの標準的な期間、退院に当たり予想される患者の状態に関する退院基準、その他必要な事項が記載されたものであること。」、「基本診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて(通知)」(http://www.mhlw.go.jp/file.jsp?id=335825&name=file/06-Seisakujouhou-12400000-Hokenkyoku/0000114881.pdf)p54「連携保険医療機関等の職員と当該保険医療機関の職員が、地域連携診療計画に係る情報交換のために、年3回以上の頻度で面会し、情報の共有、地域連携診療計画の評価と見直しが適切に行われていること。」とされており、地域リハビリテーションには医療介護連携が不可欠と感じる。介護報酬の地域連携診療計画情報提供加算(http://rehatora.net/%E5%9C%B0%E5%9F%9F%E9%80%A3%E6%90%BA%E8%A8%BA%E7%99%82%E8%A8%88%E7%94%BB%E6%83%85%E5%A0%B1%E6%8F%90%E4%BE%9B%E5%8A%A0%E7%AE%97%E3%81%AE%E7%AE%97%E5%AE%9A%E8%A6%81%E4%BB%B6%EF%BC%88%E8%80%81%E5%81%A5/)もセットで考えたい。
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