保健福祉の現場から

感じるままに

7対1入院基本料の行方

2017年03月15日 | Weblog
メディウォッチ「7対1・10対1入院基本料、看護配置だけでなくパフォーマンスも評価する報酬体系に―中医協総会(1)」(http://www.medwatch.jp/?p=12785)。<以下引用>
<7対1入院基本料を届け出た病棟と10対1入院基本料を届け出た病棟を比較すると、重症患者割合(重症度、医療・介護必要度の基準を満たす患者の割合)や平均在院日数などの分布に重複が見られるものの、1日当たり請求点数(つまり単価)には大きな乖離がある―。15日に開催された中央社会保険医療協議会の総会で、厚生労働省はこういったデータを提示しました。ここからは「看護配置を中心にした報酬体系」から「病棟のパフォーマンスも重視する報酬体系」へと移行していく可能性も見出され、2018年度の次期診療報酬改定に向けた議論がますます注目を集めそうです。7対1のニーズは、少子化によって減少傾向に 15日の中医協総会では、2018年度改定に向けて「入院医療(その2)」を議題としました。具体的には▼一般病棟入院基本料をどう考えるか ▼地域における医療提供体制の再構築をどう進めるか―の2点です。前者については、厚労省から非常に興味深いデータが提示されています。(1)7対1病棟の入院患者の6割弱は74歳未満で、がん患者が多い(24.6%)が、我が国では若人の人口は減少傾向にあり、高齢者に対してがんの標準治療を行う割合は低い (2)7対1入院基本料を届け出た病棟と10対1入院基本料を届け出た病棟を比較すると、重症患者割合(重症度、医療・介護必要度の基準を満たす患者の割合)や平均在院日数などの分布に重複が見られるものの、1日当たり請求点数(つまり単価)には大きな乖離がある このうち(1)からは、現在の「7対1の患者増」該当者、つまり7対1病床のニーズが減少していくことが読み取れます。この点について支払側の幸野庄司委員(健康保険組合連合会理事)は、「7対1のベッド数を維持するとすれば、より軽症の患者を7対1で受け入れ、稼働を保つことになる。7対1病床数がどれだけ必要なのか、改めて議論する必要があると強く指摘しました。支払側委員、医療・看護必要度のさらなる見直しが必要と強調 (2)については、データを少し詳しく見てみましょう。まず入院患者について、厚労省は「2016年度改定前の旧『重症度、医療・看護必要度』基準を満たす患者割合」と、「平均在院日数」あるいは「看護職員1人当たり病床数」との関係を見ています。その結果、7対1・10対1ともにバラつきが大きく、両者の分布に明確な違いはないことが伺えます。つまり、入院患者の医療・看護必要度に一定程度の重複があると考えられます。一方、入院1日当たりの請求点数(つまり単価)を見ると、7対1と10対1には大きな乖離があります。同じような状態の患者を診ているのに、報酬水準が異なるのは好ましいとは言えないと考えられます。厚労省保険局医療課の迫井正深課長は、こうした点に鑑みて「患者の状態や診療の効率性などの要素も考慮する必要があるのではないか」との論点を提示しました。現在の入院基本料は、主に看護配置によって報酬を設定する体系になっていますが、さらに▼患者の状態 ▼診療の効率性―などを加味した報酬体系へと移行する検討が始まる模様です。なお、後者の「診療の効率性」という文言は「低コストの医療」をダイレクトに意味するものではなく、「少子化でマンパワーが不足する中で、ニーズと機能とのミスマッチが生じないような診療提供」といった幅広い概念を意味するようです。このデータを見た支払側の幸野委員は、「本来、10対1に入院すべき患者が7対1に入院し、高い報酬が支払われているのではないか。また重症患者割合に大きなバラつきがあることから、重症度、医療・看護必要度の評価指標が適切かという疑問も感じる。2018年度の次期改定に向けてABC各項目の妥当性、25%以上という基準値の妥当性を検討してく必要がある」と強調。しかし、診療側の中川俊男委員(日本医師会副会長)は、「重症度、医療・看護必要度が2回連続で見直され(2014年度改定・2016年度改定)、医療現場は大混乱した。最近、ようやくその混乱が落ち着いてきたところであり、2018年度の3回連続見直しは極めて慎重にすべき」とけん制しています。2016年度の前回改定で重症度、医療・看護必要度が大幅に見直されたため、上記のデータのアップデート(2018年度改定版)を行う必要があり、また、さらなる分析(7対1と10対1の患者像や医療提供内容など)も待たれますが、厚労省は「7対1から10対1への移行を促すために、10対1で『より重症患者を受け入れている』病棟の評価を引き上げる」ことなどを念頭に置いているのではないかと推測されます。前述のとおり、1日当たり単価に大きな乖離があるため、「7対1の維持が難しくなってきたが、10対1に移行すれば収益が大幅に落ち込んでしまう」と考え、移行を躊躇する病院も少なくないからです。なお、この点に関連して診療側の猪口雄二委員(全日本病院協会副会長)は「(10対1への移行のワンクッションとして2016年度改定で創設された)病棟群単位の入院基本料届け出の継続を検討すべき」と提案しています。なお13対1・15対1入院基本料については、複数の委員から「現行体系の維持」を求める声が出されました。看護配置の枠組みを廃止し、重症度・医療内容に応じた報酬体系への移行は ところで、入院患者像や医療内容が同じなのであれば、「報酬も同一で良いのではないか」とも考えられます。現に米国では、患者の重症度や医療提供内容によって報酬が決まっており、「看護配置に基づく報酬設定」という概念をグローバルヘルスコンサルティング・ジャパンの米国アドバイザーに説明する際には難渋します。このため将来的には、7対1・10対1という看護配置の枠組みが廃止され、「入院患者の重症度や医療提供内容に応じた支払い方式」が検討される可能性も否定できません。もっとも、現行の報酬体系からは大きく変わり、病院経営への影響も甚大なため、2018年度や20年度の診療報酬改定でこうした体系に移行することはないでしょう。地域連携に費やす労力、診療報酬で評価を 後者の「医療提供体制の再構築」については、機能分化が注目されますが、その前提となる「連携」が最重要キーワードとなります。これまでに▼退院支援加算の地域連携診療計画加算 ▼在宅復帰率(7対1などの施設基準の1項目) ▼感染防止対策地域連携加算―など、地域での医療・介護連携を評価する診療報酬が創設・改善されてきていますが、課題もあります。たとえば退院支援加算では、連携先の医療・介護資源が地域に存在しない(あるいは少ない)などの場合には、自院の努力だけでは届け出・算定ができません。さらに「基幹病院が退院支援加算の要件を満たせず、届け出がなされていなければ、地域連携を進めても、連携先医療機関が地域連携診療計画加算を算定できない」(猪口委員)といった課題もあります。また在宅復帰率などに関連して松本純一委員(日本医師会常任理事)は、「急性期後の患者を受け入れる病院側も評価してほしい」と要望しています。急性期病棟の基準を厳しくすれば必然的に連携が進みますが、厚労省保険局医療課の担当者は「継続的な連携のためにはマンパワーを確保し、時間も割いている。そこは報酬上、評価していく必要がある」とメディ・ウォッチにコメント。2018年度改定でも「医療・介護連携の評価」が重要論点の1つとなります。なお、2018年度には診療報酬・介護報酬の同時改定となるため、中医協と社会保障審議会・介護給付費分科会との意見交換が予定されていました。迫井医療課長は、▼看取り ▼訪問看護 ▼リハビリテーション ▼関係者・関係機関の調整・連携―の4項目をテーマに2回の意見交換会(3月22日、4月19日)を開催する方針を示しています。
 
M3「7対1の要件厳格化、診療側と支払側で意見対立 厚労省、「患者の状態や診療の効率性」考慮を検討」(https://www.m3.com/news/iryoishin/511871)。<以下引用>
<厚生労働省は、3月15日の中央社会保険医療協議会総会(会長:田辺国昭・東京大学大学院法学政治学研究科教授)で、2018年度診療報酬改定に向けた入院医療の課題について、(1)一般病棟の入院基本料は、主に看護配置等の要件で段階的に設定されているが、「患者の状態や診療の効率性等」の要素も考慮、(2)異なる機能を担う複数の医療機関がそれぞれの役割を維持しつつ、医療機関間の機能分化・連携を進めるような評価を検討――を提示した。しかし、いずれも診療側と支払側で意見が対立。厚労省の提案は2016年度改定前のデータが基になっているため、7対1入院基本料の「重症度、医療・看護必要度」の要件を厳格化した同改定の影響を反映したデータなどを踏まえ、引き続き検討していく。全国健康保険協会理事の吉森俊和氏は、(1)について「看護職員ではなく、患者の状態や診療の効率性等で評価していく方向は賛成」と支持。(2)についても、医療機関が地域医療構想に基づき機能分化を進めていくに当たって、「診療報酬でどのようなサポートが必要かを、知恵を絞り、何らかの対応策を検討していくことが必要」と求めた。健康保険組合連合会理事の幸野庄司氏は、7対1入院基本料の届出病床数の多さを挙げ、2016年度改定で見直した「重症度、医療・看護必要度」について、「評価項目が正しかったのか」などと指摘。「7対1入院基本料病棟の入院患者は減少していく。7対1をこのまま続けていくことによる収益の悪化を懸念している。本当に7対1が、どの程度必要なのかを議論していきたい」と提起した。地域医療構想についても、吉森氏と同様に、機能への分化が進むよう、診療報酬上での対応が必要だとした。これらの支払側の主張に反論したのが、日本医師会副会長の中川俊男氏。7対1入院基本料の病棟を維持するかどうかは、各医療機関の自主的な判断であると指摘。その上で、「重症度、医療・看護必要度」は、2014年度と2016年度の改定で見直されたことを踏まえ、「過去2回の改定で医療現場は大混乱したが、ようやく今、落ち着いてきたところだ。次回改定でまた見直すことは、あまりに拙速ではないか。地域医療に再び混乱を招きかねず、慎重になるべき」とけん制した。地域医療構想と診療報酬との関係についても、各医療機関が「高度急性期、急性期、回復期、慢性期」のいずれかを自主的に選択するのを妨げることなく、かつどの医療機能でも、経営が成り立つようにすることが、「診療報酬が、地域医療構想に寄り添うこと」であると主張した。さらに中川氏は、「診療の効率性等」の意味について、厚労省に質問。同省保険局医療課長の迫井正深氏は、「患者の状態と、投入する医療資源との間で、ミスマッチが生じないことが、一番効率的。現状では、かなりバラツキがあり、場合によってはかみ合っていない。必要とされる医療と提供されるサービスがうまくかみ合うような報酬をいかに設定するかという意味」と説明。中川氏は、「一つの医療機関に、一律のニーズの患者が集まることは想定されない。さまざまな患者を受け入れることが、医療の包容力ではないか」と再度、質した。迫井課長は、例えば、一人の患者でも入院初期と退院時では医療ニーズは違うことなどは認め、「その時々に応じた医療を弾力的に提供していくことが最も望ましい。そのために最適な診療報酬は何か、ミスマッチはないのか。人員配置を硬直的に運用することによって、かえって人員不足を招いているのではないか、との声もある」などと答え、「診療の効率性等」とは、医療ニーズに合ったサービスが提供できる報酬体系の意味であるとした。7対1と10対1、比較データ提示 厚労省は、(1)の提案に当たって、7対1入院基本料の病棟に多い悪性新生物の患者は2025年辺りから減少するなど、7対1入院基本料の病棟で対応すべき患者の今後の減少を示唆するデータを提示。その上で、7対1や10対1の入院基本料病棟についての比較データを示した。受け入れる患者層には、重なる部分があるものの、両者の1日当たりのレセプト点数には開きがあることが見て取れるデータだ。日医常任理事の松本純一氏は、データは7対1入院基本料の算定要件が厳しくなった2016年度改定以前のものであることから、同改定後のデータなどの提示を要望。◆一般病棟の7対1入院基本料と10対1入院基本料の届出医療機関別の状況(3月15日中医協資料)・7対1と10対1で、入院基本料の届出医療機関別に、平均在院日数および病床利用率の分布をみると、10対1届出医療機関の中でも、7対1届出医療機関相当の医療機関も存在する。 ・7対1と10対1で、入院基本料の届出医療機関別に、1日当たりレセプト請求点数(入院)をみると、7対1届出医療機関の方が高い傾向。10対1届出医療機関では中央値を超える点数の医療機関のばらつきは小さい(平均は、7対1が5215点、10対1が3748点)。・重症度、医療・看護必要度の該当患者割合と平均在院日数とを比較すると、10対1より7対1の方が該当患者割合が高い傾向があるが、平均在院日数の分布はばらついている。・重症度、医療・看護必要度の該当患者割合と看護職員実配置数当たりの病床数をみると、10対1でも7対1相当の医療機関がある。・DPC対象病院のうち、7対1と10対1の届出医療機関別に、1日あたり包括範囲出来高点数等をみると、重複する部分が多いが、効率性指数は7対1届出医療機関の方がやや高い傾向。国公立と民間、診療報酬でどう評価? 厚労省は、(2)の医療機関間の機能分化・連携の関連では、退院支援をはじめ、診療報酬上での評価の現状についての資料を提示。加えて、注目されるのは開設者主体別のデータを提示した点だ。一般病棟入院基本料の届出医療機関数のうち、73.1%は民間の病院。7対1入院基本料について、届出病床数で見ると、民間病院が占めるのは42.0%に減少、国公立と公的・組合が58.0%を占める。7対1入院基本料の1床当たりの医業収益を見ると、国公立とそれ以外では、「入院診療収益」と「入院診療収益以外」の割合は、大きな差はない。松本氏は、「国公立の病院には、一般会計からの繰り入れがあるが、民間の病院ではそれがなくても経営が成り立っているのは、人件費などの経費を抑制しているため。国公立病院でも一般会計からの繰り入れがなくても成り立つような診療報酬にすればいい」とコメント。中川氏も、国公立と民間の病院では、税制も異なるなどと指摘、「こうした状況の中で、同じ診療報酬体系で医療を担っている」と提起した。さらに、総務省が策定した「新公立病院改革ガイドライン」に言及、「公立病院は、一般会計からの繰り入れがなく運営できるよう、将来を決める時が来た。この点も含めて、民間と国公立の在り方について、次の改定で考えるべきではないか」と提案した。>

キャリアブレイン「【中医協】10対1の中に“7対1並み”病院」(read:https://www.cbnews.jp/news/entry/20170315200053)。<以下一部引用>
<【中医協】10対1の中に“7対1並み”病院 厚労省、次期改定の焦点に浮上 厚生労働省は15日、中央社会保険医療協議会(中医協)の総会で、一般病棟10対1入院基本料の届け出病院の中に、「重症度、医療・看護必要度」(看護必要度)の基準を満たす患者割合や平均在院日数が“7対1並み”の病院があるとする資料を提出した。同省側は、2018年度の診療報酬改定に向け、病院の機能の評価と患者の状態に応じた評価の「整合性」を入院医療の論点の一つとして示しており、10対1の評価の在り方が次期改定の焦点の一つとして浮上してきた。現行の一般病棟入院基本料は、入院患者に対する看護職員の配置人数などに応じて、7対1から15対1まで段階的な報酬が設定されている。しかし、14年度の中医協の調査では、7対1と10対1の届け出病院の平均在院日数と病床利用率の分布にばらつきがあり、10対1病院の中に「7対1相当」の病院が存在していた。また、看護必要度の基準を満たす患者の割合(当時は7対1で15%以上)と看護職員の実配置数当たりの病床数に関しても、7対1と同水準の病院が見られた。さらに、同年10月から1年間のDPC対象病院のデータを比較すると、効率性指数は7対1の届け出病院の方がやや高い傾向にあったものの、一日当たりの包括範囲出来高点数や効率性指数では、7対1相当のデータを持つ10対1病院もあった。前出の調査で、7対1から15対1までの入院患者を分析した結果、7対1では「新生物」がトップだったのに対し、それ以外の区分(10対1-15対1)では「損傷、中毒及びその他の外因の影響」が最も多かった。また、75歳以上の患者の割合は、7対1が4割超で最も少ない半面、退院に向けた目標や課題では、「低下した機能の回復」や「在宅医療・介護等の調整」などの割合が、13対1と15対1で高いことが分かった。>

中医協総会(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/shingi-chuo.html?tid=128154)の「入院医療(その2)」(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12404000-Hokenkyoku-Iryouka/0000155341.pdf)p7「近年、7対1入院基本料、10対1入院基本料、15対1入院基本料の病床稼働率は、低下傾向」、p9「一般病棟入院基本料(7対1、10対1)の算定回数は、近年、減少傾向」、p31「入院基本料は、入院診療に係る基本的な療養に係る費用(環境、看護師等の確保、医学管理の確保等)を評価するものであるが、現行の一般病棟入院基本料は、主に看護配置等の要件で段階的に設定されており、入院医療については、患者の状態や診療の効率性等の要素も考慮する必要があるのではないか。この点については、医療機関によって様々であり、さらに詳細な分析が必要ではないか。また、患者の状態に応じた評価と機能に応じた評価との整合性も考慮した評価のあり方について、どのように考えるか。」、p46「地域において医療提供体制の確保を進めるため、異なる機能を担う複数の医療機関がそれぞれの役割を維持しつつ、医療機関間の機能分化・連携を進めやすくするような評価のあり方について、どのように考えるか。」が目にとまった。経済・財政再生計画 改革工程表 2016改定版(http://www5.cao.go.jp/keizai-shimon/kaigi/minutes/2016/1221_2/shiryo_03-1-2.pdf)p3のKPI「地域医療構想の2025年における医療機能別 (高度急性期、急性期、回復期、慢性期)の必要病床数に対する都道府県ごとの進捗率 【2020年度時点での十分な進捗率を実現】」とあるが、2020年度(平成32年度)は「新公立病院改革プラン」(http://www.soumu.go.jp/main_sosiki/c-zaisei/hospital/hospital.html)の最終年である。経済・財政再生計画改革工程表2016改定版」(http://www5.cao.go.jp/keizai-shimon/kaigi/minutes/2016/1221_2/shiryo_03-1-2.pdf)p8「KPI;7対1入院基本料を算定する病床数【縮小】、患者数【縮小】」は無視できないであろう。「入院医療(その1)」(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12404000-Hokenkyoku-Iryouka/0000149651.pdf)p27「医療提供体制の改革と連携した更なる公立病院改革の推進」、p28「新公立病院改革ガイドライン」に示すように、「地域医療構想」(http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000080850.html)と「新公立病院改革プラン」(http://www.soumu.go.jp/main_sosiki/c-zaisei/hospital/hospital.html)は連動していることは認識したい。「入院医療(その2)」(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12404000-Hokenkyoku-Iryouka/0000155341.pdf)p58~DPC「機能評価係数Ⅱ」のp61~「地域医療指数・体制評価指数」はまさに政策医療とのリンクであろう。しかし、「入院医療(その2)」(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12404000-Hokenkyoku-Iryouka/0000155341.pdf)p43「医療機関間の連携による在宅復帰の流れ」をみれば、病院経営は病院単独ではなく、地域の医療・介護全体で考える時代のように感じる。
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