保健福祉の現場から

感じるままに

外来や入院時から退院後の地域生活を見据えた支援

2017年06月22日 | Weblog
キャリアブレイン「「入院前からの退院支援」の評価が論点に 中医協分科会で厚労省」(https://www.cbnews.jp/news/entry/20170621183246)。<以下一部引用>
<中央社会保険医療協議会(中医協)の「入院医療等の調査・評価分科会」は21日の会合で、入院患者の退院をより円滑にするための診療報酬上の評価について議論した。厚生労働省はこれまで、患者の退院後の生活などを見据えた病院側のサポートを「退院支援」の名目で後押ししてきたが、この日は「入退院支援」に改めて資料を提示。入院・退院の両方をスムーズにするため、患者が入院するよりも前から支援を始める必要性を指摘し、その評価の在り方を論点に掲げた。■包括ケアの中での支援の在り方が問われる 厚労省は、入院医療や外来・在宅医療を、患者が状態などに応じて受けられるようにサポートする機能が病院などに求められていると指摘。同省が各地での構築を目指す「地域包括ケアシステム」で、患者が状態の変化とともに、多様な医療・介護サービスを利用することが想定されるためで、医療に限っても、切れ目が生じないように患者を支える必要があると強調した。その上で、患者やその家族の希望に寄り添いながら、患者の療養場所を適切な時期に適切に移行させることへの評価や、患者・家族と入院前から適切に関わることへの評価の在り方を議論するよう促した。また、退院後の受け入れ先となるサービスの提供者との間で、病院などが効率的に情報共有するための方策も論点に挙げた。■入院・外来の部門超えた連携を評価か 昨年春の診療報酬改定では、入院患者の早期退院を促すといった目的で、医療機関側の取り組みに対する評価が幾つか新設された。その一つが入院基本料等加算の「退院支援加算1」で、退院しづらい要因を持つ患者の抽出や、その家族らとの退院後を見据えた話し合いなどを、患者が入院してから一定の期間内に行うことに対してインセンティブが与えられた。また、患者が退院後に利用可能な介護サービスなどについて、ケアマネジャーを交えて話し合うと算定できる「介護支援連携指導料」の算定回数や、患者の退院先となる医療機関の職員らと定期的に顔を合わせ、情報を共有していることなども、この加算の要件になっている。>
 
メディウォッチ「7対1施設基準に再入院率を検討、入院医療分科会で厚労省提案」(http://www.medwatch.jp/?p=14386)。<以下引用>
<診療報酬調査専門組織「入院医療等の調査・評価分科会」が21日開かれ、一般病棟入院基本料と入退院支援について議論されました。厚生労働省は、引き続き7対1入院基本料の届出病床数が微減で推移していることを指摘。7対1入院基本料の施設基準の一つである「在宅復帰率」について、アウトカム指標となる「再入院率」も検討すべきではないかなどと提案しています。過剰なドレナージ管理を問題視 2016年度診療報酬改定からの1年間で、7対1入院基本料の届出病床数はマイナス1.1万床。また、7対1と10対1の届出病床数の総数に占める7対1の割合が、都道府県によっては倍以上異なるという状況もあることから、GHCマネジャーの湯原淳平は、「医療費増を考慮すると7対1の減少圧力は強まる。地域医療構想では、療養病床案(最低地域、平均地域に合わせる)が出たが、7対1と10対1も政策誘導で最低地域、平均地域に病床数が誘導される可能性がある」と指摘しています。今回の厚労省の提案としては、在宅復帰率に着目。現在、在宅復帰率は必ずしも在宅に復帰していない患者も含まれる計算式になっています。そのため、厚労省は急性期病棟の診療機能の評価軸として、評価の考え方や名称の分かりやすさなどの検討が必要とした上で、病棟機能を反映した指標として再入院率も検討すべきではないかとしています。16年度診療報酬改定で注目された「重症度、医療・看護必要度」については、A項目の「専門的な治療措置」の該当患者割合が最も多く、その中でも「ドレナージの管理」が圧倒的に多いことから「過剰なドレナージ管理、ドレナージ内容の差異に焦点が当たる可能性がある」(湯原)と見られます。入院基本料、医学的な管理をどう考えるか ここまでの議論で、厚労省は患者の状態に着目した患者単位の評価と、診療機能に着目した病棟の評価を適切に組み合わせて評価する方向性を提案しています。病棟の評価では、総合的な体制や取り組みを評価するものであり、厚労省が「入院基本料の届出基準などでの基準を検討すべきではないか」としていることから、湯原は「加算の評価が細かくなる可能がある。例えば、総合入院体制加算などが『入院基本料加算』のような形になる方向性もあるのではないか」としています。入院基本料そのものの考え方についても着目。入院基本料が「入院時医学管理料」「看護料」「室料、入院環境料」の3つが統合されたものであることを示す資料を厚労省が示し、一般病棟入院基本料が看護配置の違いで区分が設定されている現状を踏まえた上で、「医学的な管理についてどのように考えるか」と問題提起していることから、「入院時医学管理料部分の報酬を下げるとともに、加算化する可能性がある」と湯原は見ています。「出口」の多様化、同時改定に対応を 入退院支援については、患者の状態や療養環境に応じて、入院医療と外来・在宅医療との円滑な移行を支援する機能が期待されていることから、厚労省は入院前・入院時における患者・家族への関わり方や入院患者の医療機関と受け入れ先機関や訪問事業者などとの情報共有を効率的に行う方策などを論点として挙げています。これについて湯原は、「より一層、地域連携の取り組みが評価されるのではないか。介護報酬では一部の介護保険サービスしか連携を評価されていないため、診療・介護報酬同時改定の次期改定の段階で、『出口』の多様化に伴う連帯性の評価改善に期待したい」とコメントしています。今回は、入院医療分科会で発表された資料に対する湯原のコメントをご紹介しました。入院医療分科会で行われた議論の詳細については、改めてご報告します。>
 
「入院医療等の調査・評価分科会」(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/shingi-chuo.html?tid=128166)の資料(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12404000-Hokenkyoku-Iryouka/0000168356.pdf)p58「地域包括ケアシステムの構築~入退院支援」で「退院後も住み慣れた地域で生活するための支援として、○ 外来や入院時から退院後の地域生活を見据えた支援が必要 ○ 外来部門と入院部門(病棟)との連携、地域と入院医療機関等との連携が重要」は当然であって、p65論点「○ 入退院支援について、患者の状態や療養環境に応じて、入院医療と外来・在宅医療との円滑な移行を支援する機能が期待されており、医療機能の分化・連携強化を推進する観点から、その評価のあり方についてどのように考えるか。例えば、・患者・家族の希望に寄り添いつつ、適切な療養場所への適切な時期での移行 ・入院前・入院時における患者・家族への関わり方 ・入退院支援に係る医療機関と受入先機関や訪問事業者等との情報共有を効率的に行う方策について、どのように考えるか。」の行方が注目である。しかし、「外来や入院時から退院後の地域生活を見据えた支援」は、「病院完結」「経営グループ完結」で考える時代ではないように感じる。さて、「B007 退院前訪問指導料」(https://clinicalsup.jp/contentlist/shinryo/ika_2_1/b007.html)、「B007-2 退院後訪問指導料」(https://clinicalsup.jp/contentlist/shinryo/ika_2_1/b007-2.html)、「A246 退院支援加算」(https://clinicalsup.jp/contentlist/shinryo/ika_1_2_2/a246.html)、「B005-1-2 介護支援連携指導料」(https://clinicalsup.jp/contentlist/shinryo/ika_2_1/b005-1-2.html)、「B004 退院時共同指導料」(https://clinicalsup.jp/contentlist/shinryo/ika_2_1/b004.html)など、急性期病院も在宅医療に深く関わる時代である。入退院支援は連携室まかせではなく、病院看護部長に責任を持たせるべきと感じる。「平成28年度診療報酬改定」(http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000106421.html)説明会(http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000112857.html)医科資料(http://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-12400000-Hokenkyoku/0000115977.pdf)p42「退院支援加算1」は、「3日以内に退院困難な患者を抽出、7日以内に患者・家族と面談、7日以内にカンファレンスを実施」が算定要件になっている。事務連絡「疑義解釈資料の送付について(その2)」(http://www.mhlw.go.jp/file.jsp?id=352020&name=file/06-Seisakujouhou-12400000-Hokenkyoku/0000122794.pdf)問8「退院支援加算1の施設基準において、当該医療機関の退院支援・地域連携担当者と、20以上の連携保険医療機関等の職員が年3回以上面会することとされているが、他の20以上の連携保険医療機関等の職員と、会合や研修等で一同に会すれば、当該要件を満たすこととなるか。」は「(答)それぞれの連携保険医療機関等の職員と、直接に対面して業務上の意思疎通を行うことが必要であり、会合や研修で一同に会することでは、当該要件を満たすことにならない。なお、退院支援において数か所連携保険医療機関等と退院調整の打ち合わせを行う等の場合には、全ての連携保険医療機関等の職員と相互に十分な意思疎通を図ることができれば、それぞれの連携保険医療機関等の職員と面会したものと扱うことができる。」とされているが、医療機関も介護施設も1対1、あるいは、1対多でつながっているわけではない。退院支援加算1の要件を満たすべく、介護サービス事業所も含めた「数か所連携保険医療機関等と退院調整の打ち合わせを行う」対応を、退院支援加算1を算定するそれぞれの病院ごとに行われれば、混乱するであろう。そもそも「退院支援」は市町村完結とは限らない。拠点的な病院(救命救急センター、がん診療連携拠点病院等)がある市町村には周辺市町村からの入院は普遍的である。ここは、二次医療圏単位で、退院支援加算1を算定する病院協働での取り組みが不可欠と感じる。それには行政側の支援が期待されるであろう。
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