保健福祉の現場から

感じるままに

地域包括ケアとデータヘルスのリンクが必要

2016年10月18日 | Weblog
日本医事新報10月18日号「地域包括ケアには生活視点の導入がカギ」。<以下引用>
<日本医師会と厚生労働省が6日に開催した社会保険指導者講習会で講演した厚労省保険局の迫井正深医療課長は、2025年に目座すべき地域包括ケアシステムの構築に向け、「医療に“生活視点”をいかに導入するかが大きな課題」との認識を示した。迫井氏は地域包括ケアシステムの目指す方向性として、「概ね30分以内の住み慣れた地域で生活を継続することを可能にする」と説明。そのため「あるべき姿は地域ごとで異なる」と指摘し、「地域で必要な医療・介護サービスを提供するだけでなく、必要とされるサービスを地域が提供することが重要」と強調した。システム構築に向けたポイントには、生活支援サービスの充実と高齢者の社会参加を挙げ、「「地域づくり」による生活支援・介護予防と「地域の医療・介護ネットワーク」によるケアをいかに両立させるかがカギとなる」との考えを示した。また、医療サービスの提供においては医療者が医療と生活の視点を備えることが必要とし、①他施設・サービスとの連携、②多職種連携の推進と人材育成、③住まいの機能を備えた長期療養、生活機能を意識したリハビリテーション等生活ニーズ・生活環境への配慮 などへの取り組みを医療機関に求めた。>

日本医事新報10月18日号「在宅患者訪問診療料、往診料が現状把握の指標に」。<以下引用>
<厚生労働省の医療計画の見直し等に関する検討会が7日に開かれ、関連の有識者会議の進捗状況を確認した。同検討会の下に設置された、在宅医療や介護との連携について議論するワーキンググループ(WG)でこのほど、医療計画で在宅医療の現状を把握するため、医療サービスの実績に着目した指標を充実させることなどを盛り込んだ意見の整理を取りまとめたことが報告された。WGの意見の整理では、医療サービスの実績に注目した指標の具体例として、「在宅患者訪問診療料、往診料を算定している診療所、病院数」「退院支援加算を算定している病院、診療所数」などを列挙。ロコモティブシンドローム、フレイルについて、医療計画に記載する5疾病には加えないものの、医療・介護が連携した総合的な対策を講じることが重要と明記された。同日の会合では、医療計画の5疾病についても議論。厚労省は論点として、5疾病の変更・追加などは行わず現行のままとし、医療提供体制における現状把握や課題抽出をする上で必要な指標については、ナショナルデータベース等のさらなる活用等を念頭に置いたものにすることなどを示し、概ね了承された。>

国保情報10月10日号「ビッグデータ活用WGが初会合、KDBも議論の対象に」。<以下引用>
<審査支払機関のあり方などを検討している「データヘルス時代の質の高い医療の実現に向けた有識者検討会」は6日、「ビッグデータ活用ワーキンググループ」の初会合を都内で開いた。保険者機能と地域包括ケアの推進を目指し、具体的なデータ活用の方策を検討。今秋にとりまとめ有識者検討会に報告する。会議は非公開。厚労省担当者によると、初会合では厚労省からNDB(ナショナルデータベース)、KDB(国保データベース)システム、DPC(診断群分類別包括払い制度)データベース、介護総合データベースなど医療や介護のビッグデータについて説明。その後、データ解析が専門の有識者などが意見を交換した。今後、データ活用を進める上での審査支払機関の役割や課題なども検討していく。>

国保情報10月10日号「データヘルス計画、市町村国保の64.9%が策定済み」。<以下引用>
<国保中央会は、国保連合会保健事業支援・評価委員会の活動について実態調査をまとめた。それによると、市町村国保のデータヘルス計画の策定状況は昨年度までに64.9%が策定済みで、今年度に策定予定のところを合わせると88.5%に及ぶことが分かった。これは4日、国保中央会が開いた「平成28年度「国保連合会保健事業支援・評価委員会」委員による報告会」で、岡山明(国保・後期高齢者ヘルスサポート事業運営委員会副委員長)が発表した。市町村国保がデータヘルス計画に記載した事業は「特定健診実施率向上」「特定保健指導実施率向上」「要治療・治療中断者の受診勧奨」「後発医薬品に関する取り組み」が上位にあがっている。記載内容は、健康課題との関連性や事業の目標設定、事業概要が多かった。ただ、26年度に計画を策定した市町村国保では43.2%が計画の評価・進捗確認を実施していない。計画策定にあたっての課題としては「データ分析の方法が分からない(32.2%)」「目標値の設定方法が分からない(30.2%)」「策定の手順が分からない(29.1%)」との答えが多かった。支援・評価委員会の活用も55%にとどまった。支援を受けなかった理由の多くは「自前での対応可能(41.2%)」としている。また「評価委員会があることを知らなかった(11.9%)」ことも理由として挙がった。>

新たな医療の在り方を踏まえた医師・看護師等の働き方ビジョン検討会(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/other-isei.html?tid=384675)の資料「我が国の医療の現状」(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10801000-Iseikyoku-Soumuka/0000138746.pdf)p24~29「在宅医療の推進・地域包括ケアシステムの構築」で、p28「地域包括ケアシステム(医療介護総合確保促進法第2条第1項);地域の実情に応じて、高齢者が、可能な限り、住み慣れた地域でその有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう、医療、介護、介護予防、住まい及び自立した日常生活の支援が包括的に確保される体制」が示されている。医療計画の見直し等に関する検討会(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/other-isei.html?tid=127276)の「地域医療構想に関するワーキンググループ」(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/other-isei.html?tid=368422)、「在宅医療及び医療・介護連携に関するワーキンググループ」(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/other-isei.html?tid=370580)、「全国在宅医療会議」(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/other-isei.html?tid=364341)、「在宅医療・介護連携推進に係る全国担当者会議」(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/other-rouken.html?tid=190816)、「医療介護総合確保促進会議」(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/other-hoken.html?tid=206852)で在宅医療・医療介護連携に関する資料が多く出ているが、医療計画(http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryou/iryou_keikaku/index.html)・地域医療構想(http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000080850.html)による「在宅医療等」と、介護保険事業(支援)計画による「医療介護連携」(http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000060713.html)や「地域包括ケアシステム」(http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/hukushi_kaigo/kaigo_koureisha/chiiki-houkatsu/)が、それぞれの地域において一体的に推進されなければならない。都道府県レベルの医療計画・地域医療構想と介護保険事業支援計画の連携は当然であって、「在宅医療に関する見直しの方向性について(案)」(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10801000-Iseikyoku-Soumuka/0000135466.pdf)p3「医療と介護の連携を推進する観点からは、地域支援事業の在宅医療・介護連携推進事業を担う市区町村との連携が重要である。連携にあたっては、地域の医療に精通した医師会等との連携や保健所の活用により、介護や福祉を担う市区町村への支援を行っていく視点が必要である。」の二次医療圏レベルでの体制こそがポイントと感じる。そもそも一般的な「入院・退院」や各種政策医療は市町村単位ではないからである。「概ね30分以内の住み慣れた地域」すなわち日常生活圏域や市町村の完結で考えるのではなく、組織横断と重層的・相補的連携の体制構築(日常生活圏域レベル、市町村レベル、二次医療圏レベル、都道府県レベル)こそが不可欠と感じる。「地域における医療及び介護の総合的な確保の促進に関する法律(医療介護総合確保促進法)」(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12401000-Hokenkyoku-Soumuka/0000052238.pdf)第二条で、地域包括ケアシステムを「高齢者」に限定していることも根本的におかしいかもしれない。さて、経済財政諮問会議(http://www5.cao.go.jp/keizai-shimon/)の「経済・財政再生計画改革工程表」(http://www5.cao.go.jp/keizai-shimon/kaigi/minutes/2016/0511/sankou_01-2.pdf)p32社会保障別紙3「医療と介護の連携の推進;ケアマネジャー等が退院前から医療従事者等と連携しつつ高齢者の様々な生活上の課題を把握し、退院後に必要なサービスを利用できるようにすること等、病院からの退院時等における多職種連携による要介護者等の支援の体制を構築する」とあるように、退院支援には病院-ケアマネ連携が欠かせず、二次医療圏での「介護支援連携指導料」は評価指標としてぜひ採用すべきである。医療計画作成支援データブックでは、「介護支援連携指導料」「退院調整加算」「退院時共同指導料」「退院前訪問指導料」「在宅患者緊急入院診療加算」等のSCR(年齢調整標準化レセプト出現比)による地域間比較ができ、評価指標として採用できるであろう。しかし、医療計画作成支援データブック(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10801000-Iseikyoku-Soumuka/0000115654.pdf)は現場サイドでもう一つ活用が進んでいないように感じる。平成27年7月28日医政局地域医療計画課事務連絡「地域医療構想策定支援ツール等から得られる情報の関係者間での共有等について」、平成28年9月14日医政局地域医療計画課事務連絡「医療計画作成支援データブック【平成27年度版】の利用について」では、医療計画作成支援データブックのNDB分析データの活用は医療計画・地域医療構想関係者に限定され、NDB分析データ(生データではない!)の活用には「国が定める誓約書」による厳格な規制がかかっており、地域包括ケア、障害福祉施策を担当する行政職員すら閲覧できないでいる。政府の未来投資会議(http://www.kantei.go.jp/jp/singi/keizaisaisei/miraitoshikaigi/index.html)の資料「成長戦略の課題と今後の検討事項」(http://www.kantei.go.jp/jp/singi/keizaisaisei/miraitoshikaigi/dai1/siryou4.pdf)p6「国民皆保険の下で収集された膨大な医療データの利活用」とあるが、医療データの利活用を「未来」の話にしてはいけない。「今スグ」である。「レセプト情報等の提供に関する有識者会議」(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/other-hoken.html?tid=129210)の資料「「レセプト情報・特定健診等情報の提供に関するガイドライン」の主な改正内容」(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12401000-Hokenkyoku-Soumuka/0000135183.pdf)にあるように、レセプト情報等の提供依頼申出者の範囲に「市区町村」が追加されていることを踏まえ、医療計画作成支援データブック(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10801000-Iseikyoku-Soumuka/0000115654.pdf)の分析データを行政職員に直ちに開放すべきである。厚労省「在宅医療の推進について」(http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000061944.html)の「在宅医療にかかる地域別データ集」では市町村別の居宅死亡割合や施設死亡割合をはじめ、在宅医療に関する各種データが出ているのであるが、少なくとも医療計画(http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryou/iryou_keikaku/index.html)にかかる平成24年3月通知(http://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryou/iryou_keikaku/dl/tsuuchi_iryou_taisei1.pdf)の別表11「在宅医療体制構築に係る現状把握のための指標例」(http://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryou/iryou_keikaku/dl/tsuuchi_iryou_taisei2.pdf)は公表されるべきであろう。なお、「平成28年度診療報酬改定」(http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000106421.html)説明会(http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000112857.html)医科資料(http://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-12400000-Hokenkyoku/0000115977.pdf)p42~43「退院支援加算1」や介護報酬の「入院時情報連携加算」「退院・退所加算」も医療介護連携の指標評価として分析できるようにすべきであろう。医療側と介護側の双方からの評価指標がほしい。また、医療法に基づく病床機能報告制度(http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000055891.html)では一般病床、療養病床を有する全ての医療機関について、退院調整加算、介護支援連携指導料等の算定件数が出ているだけでなく、1ヵ月間の退院先別患者数(居宅復帰率、施設も含めた在宅復帰率)、退院後の在宅医療必要量と提供、在宅復帰支援状況等が出ていることは常識としたい。病床機能報告制度(http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000055891.html)は毎年更新のネット公開情報であり、医療介護連携の評価としても有用である。すでに厚労省から各都道府県に病床機能報告の分析結果が配布されているが、在宅医療・医療介護連携の評価の観点からの分析(病床機能別の在宅復帰率など)が期待される。また、在宅医療・介護連携推進に係る全国担当者会議(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/other-rouken.html?tid=190816)の資料「都道府県医療介護連携調整実証事業」(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12301000-Roukenkyoku-Soumuka/jitu.pdf)では、退院調整もれ率、入院時情報提供率が把握されており、評価指標にも採用できるように感じる。この調査方法はすでに確立されており、地域医療介護総合確保基金(http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000060713.html)も活用できる。また、全国の保健所が3年ごとに実施している「医療施設静態調査」(http://www.mhlw.go.jp/toukei/saikin/hw/iryosd/14/)(http://www.mhlw.go.jp/toukei/chousahyo/index.html#00450021)の一般診療所票(http://www.mhlw.go.jp/toukei/chousahyo/dl/iryoushisetu/H26_seitai_ippan.pdf)、病院票(http://www.mhlw.go.jp/toukei/chousahyo/dl/iryoushisetu/H26_seitai_byouin.pdf)をみれば、医療保険・介護保険での在宅医療の取り組み状況と実績の詳細(往診、訪問診療、訪問看護・指示書交付、訪問リハビリ、在宅看取り等の実施件数)が把握でき、歯科診療所票(http://www.mhlw.go.jp/toukei/chousahyo/dl/iryoushisetu/H26_seitai_shika.pdf)には、在宅医療サービスの実施状況;訪問診療(居宅、施設)、訪問歯科衛生指導、居宅療養管理指導(歯科医師による、歯科衛生士による)等もあり、これらも地域レベルの評価指標として活用できるであろう。そして、分析結果は地域における関係者間で共有される必要がある(ここがポイント!)。医療計画に関する厚労省医政局通知(http://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryou/iryou_keikaku/dl/tsuuchi_iryou_keikaku.pdf)p36「圏域連携会議は、各医療機能を担う関係者が、相互の信頼を醸成し、円滑な連携が推進されるよう実施するものである。その際保健所は、地域医師会等と連携して当会議を主催し、医療機関相互または医療機関と介護サービス事業所との調整を行うなど、積極的な役割を果たすものとする。」とあり、圏域連携会議(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10801000-Iseikyoku-Soumuka/0000066602.pdf)での保健所の役割を重視したい。「地域医療構想策定ガイドライン等に関する検討会」(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/other-isei.html?tid=216011)の「地域医療構想の実現に向けた取組についての留意事項(案)」((http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10801000-Iseikyoku-Soumuka/0000111451.pdf)p4「地方自治体の取組体制や人材育成の必要性【課題の検討案】地域医療構想の策定・進捗評価等にあたっては、NDBやDPCデータを活用するための専門知識が必要である。また、都道府県において策定する医療計画と、市町村において策定する介護保険事業計画との整合性を図り、総合的な企画立案を行うためには、取組体制の充実強化が必要不可欠であると考えられる。また、保健所を始めとする公衆衛生を担う人材には、これまで以上に地域の調整を行う役割を拡大していく事が望まれる。」とあった。まさに保健所の人材育成が急務と感じる。ところで、「保険者インセンティブの検討状況」(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12401000-Hokenkyoku-Soumuka/0000121285.pdf)p1国保・後期高齢者医療「保険者努力支援制度の前倒し」は今年度からで、特別調整交付金(28年度分)に反映され、p8「後期高齢者医療における保険者インセンティブ」の固有の指標には、「高齢者の特性(フレイルなど)を踏まえた保健事業の実施状況」「後期高齢者医療の視点からの地域包括ケア推進の取組」がある。また、国保連合会ホームページ(https://www.kokuho.or.jp/hoken/public/hokenannouncement.html)の2016.03.28に「国保データベース(KDB)システム 活用マニュアル(平成28年3月版)」が出ているが、「要介護(支援)者認定状況」(帳票ID:P24_001)、「要介護(支援)者有病状況」(帳票ID:P24_002)、「要介護(支援)者突合状況」(帳票ID:P24_003)、「医療・介護の突合(要介護認定率)介護(要介護認定率)-経年変化」(帳票ID:P25_005)、「地域の全体像の把握」(帳票ID:P21_001)、「健診・医療・介護データからみる地域の健康課題」(帳票ID:P21_003)などは常識としたい。自治体単位の分析結果については、健康教育や研修などで積極的に活用すべきと感じる。「データヘルス計画(後期高齢者医療広域連合)」(http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000102613.html)が出ているが、介護保険と後期高齢者医療・国保でタテ割りではあまりに効率が悪い。また、健康増進計画(http://www.mhlw.go.jp/bunya/kenkou/dl/kenkounippon21_01.pdf)では、「高齢者の健康」に関する目標値として、「介護保険サービス利用者の増加の抑制」「認知機能低下ハイリスク高齢者の把握率の向上」「高齢者の社会参加の促進(就業又は何らかの地域活動をしている高齢者の割合の増加)」等も掲げられており、介護予防・フレイル対策は健康増進計画の推進の一環でもある。国民健康・栄養調査企画解析検討会(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/other-kenkou.html?tid=128610)の「国民健康・栄養調査の重点テーマについて(案)」(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10901000-Kenkoukyoku-Soumuka/0000113289.pdf)では、平成29年度の重点テーマは「高齢者の健康・生活習慣に関する実態把握」であり、「食事、身体活動、睡眠、身体状況(筋肉量等)、咀嚼・嚥下に関する実態把握」がポイントとされる。介護予防・フレイル対策は「タテワリ」から「まるごと」への転換が不可欠といえる。データヘルス(http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryouhoken/hokenjigyou/index.html)の中で、国保データベース(KDB)システムのような医療データの分析評価は常識としたい。そういえば、日本看護協会「データを活用した保健活動推進のためのフォーラム」(http://www.phcd.jp/02/j_seminar/pdf/20170120_tmp01.pdf)が案内されているが、地域包括ケアの観点からも期待したい。地域包括ケアとデータヘルスとのリンクが重要になるように感じる。「統括保健師」の果たす役割が意外に大きいかもしれない。
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