保健福祉の現場から

感じるままに

地域包括ケア病棟の主力化と3つの機能

2017年01月25日 | Weblog
キャリアブレイン「地域包括ケア病棟を主力として運用する-2016改定後の地域包括ケア病棟(3)」(http://www.cabrain.net/management/article/50430.html)。<以下一部引用>
<地域包括ケア病棟は今後不足する回復期を担う病棟として、2014年度診療報酬改定で誕生しました。それから3年弱を経た現在、導入の試みにも多様な形が現れてきています。前回は「視点①:急性期病床の一部を地域包括ケア病棟に転換する」ケースを取り上げましたが、今回は「視点②:地域包括ケア病棟を病院の主力として運用する」ケースを検証します。 ■地域包括ケア病棟は多様化している 16年度改定において、地域包括ケア病棟の手術・麻酔が出来高算定となったことで、DPC/PDPSにおける包括内容と地域包括ケア病棟入院料における包括内容は、リハビリを除けば、ほぼ同じとなりました。これにより、急性期病棟と地域包括ケア病棟の在り方が大きく変わってきました。急性期病棟で行っている医療内容によっては、「これからは地域包括ケア病棟を当院の主力病棟に」と考える病院さんも出てきているようです。厚生労働省の調査によると、地域包括ケア病棟の入院患者は、以前の亜急性期病床で多かった骨折や脳梗塞などに加え、肺炎、悪性腫瘍、尿路感染症など内科系疾患が増えているようです。回復期リハビリ病棟を併設しない病院では、こうした患者傾向がより出やすいと思われます。回リハ病棟は、脳血管疾患リハの実施割合が少ないと、入院単価が低くなる傾向にあり、中小病院で脳外科をあまり得意としない場合にはメリットが少ないと考えられます。一方、地域包括ケア病棟は多様な疾患を受け入れられるので、急性期病床を持つ中小病院で、後方病院がないなどの地域的事情、さらに1日平均入院単価が3万円を切るような状況であれば、回リハ病棟を併設するよりも、地域包括ケア病棟で多様な疾患を受け入れる体制を目指す方が、経営上のメリットがあると考えられます。いっそ急性期病床をすべて地域包括ケア病棟に変えるという大胆なやり方も選択肢の一つです。1日平均入院単価が3万円を割る病院の場合は今後、自院が担う医療は急性期から慢性期医療が主体となることも考え、地域包括ケア病棟入院料で収入を確保するという選択もあってしかるべきだと感じています。■地域包括ケア病棟を病院の主力病棟とするには 地域包括ケア病棟入院料は対象疾患を選ばず、使い勝手の良い特定入院料です。急性期病床から転換して運用すれば、▽看護職員の夜勤72時間ルールに縛られない ▽平均在院日数に縛られない ▽安定した包括入院料が得られる―などのメリットが魅力です。加えて手術・麻酔が出来高算定になったことで、「思い切って急性期病床を全転換して、地域包括ケア病棟のみで運用する」という選択も可能になったわけですが、これまでの医療行為が維持できるとともに、収入を確保できなければなりません。この選択をする上での検証ポイントを確認しましょう。>

キャリアブレイン「【中医協】地域医療構想に「寄り添う」-入院医療の議論で厚労省・迫井課長」(read:http://www.cabrain.net/management/article/50443.html)。<以下一部引用>
<中央社会保険医療協議会(中医協)は25日に総会を開き、来年春の診療報酬改定に向け、入院医療をめぐる議論を開始した。厚生労働省側は、地域で求められる医療機能や患者像に応じた入院医療を推進するための評価を論点の一つとして提示。各都道府県で地域医療構想の実現に向けた取り組みが動きだす中、支払側の委員からは、地域医療構想の具体化を診療報酬で後押しするよう求める声も上がった。厚労省側はこの日、65歳以上の高齢者が入院患者全体の7割超に上り、ここ10年ほどで増加傾向にあることや、一人当たりの入院医療費が65歳未満と比べて高い傾向にあることなどを指摘。今後の高齢化の進展に伴い、認知症など高齢者に対するケアのニーズが高まることが予想される一方で、医療・介護の支え手の減少が見込まれることも課題として挙げた。その上で、限られた医療資源の中、「効率性」と「質」の両面に配慮しつつ、医療ニーズの変化にも対応し得るようなサービス提供の在り方や、地域の実情に応じた入院医療を推進するための評価の在り方を論点として示した。>

メディウォッチ「2018年度改定に向け入院医療の議論も始まる、機能分化に資する入院医療の評価を検討―中医協総会(1)」(http://www.medwatch.jp/?p=12103)。<以下引用>
<2018年度の次期診療報酬改定に向けて、医療介護の支え手が減少する中で「効率性」と「質の高い入院医療」を両立し、地域の医療ニーズや患者の状態に応じた入院医療提供体制の推進に資するような評価の在り方をどう考えるか―。25日に開催された中央社会保険医療協議会総会で、厚生労働省はこのような論点を示しました。地域医療構想の実現に、診療報酬はどう関係していくのか 2018年度は診療報酬・介護報酬の同時改定が控えているため、中医協では通常よりも前倒しで改定論議を進めることになっています。1月11日には早くも在宅医療についての検討を始め1月11日には早くも在宅医療についての検討を始め、25日には入院医療について総論的な議論を行いました。入院医療に限った話ではありませんが、我が国では高齢化の進展による「医療ニーズの増大」とあわせて、少子化による「支え手となるマンパワー(例えば看護師)の減少」という課題があります。厚労省保険局医療課の迫井正深課長は、こうした課題に対応するために「限られた医療資源の中で、効率性にも配慮しつつ、より質の高い入院医療を提供でき、かつ医療ニーズの変化にも対応しうるようなサービス提供の在り方」を、診療報酬でどう支えていくのかという論点を提示しました。「効率化」と「質の維持・向上」の2点の両立が次期改定でも最重要テーマになる方向が確認されています。また医療・介護ニーズが飛躍的に高まっていく2025年に向けて「病院・病床の機能分化と連携の推進」が重要テーマとなっており、各都道府県で地域医療構想の策定が進められています。地域医療構想では、地域の医療ニーズを詳細に推計した上で、▼高度急性期▼急性期▼回復期▼慢性期―といった機能ごとに2025年における「病床の必要量」(言わばあるべき医療提供体制)を算出。さらに、現在の医療提供体制から2025年のあるべき医療提供体制に向けて、どのように機能分化・連携を進めていくのかの道筋を示します。この点「地域医療構想(あるいは各病棟の機能)と診療報酬がどのような関係になるのか」が注目されていますが、迫井医療課長は「地域で求められる医療機能や患者の状態に応じた入院医療の提供体制の推進に資する評価の在り方」をもう一つの論点として示しました。この論点に対して、診療側の中川俊男委員(日本医師会副会長)は「地域医療構想の実現を診療報酬で誘導していく考えなのか」と質問。迫井医療課長は「地域の実情に応じた医療提供体制に向けて、診療報酬がこれにどう寄り添うか、機能分化の推進に診療報酬がどう資するかを議論してほしい。現時点の医療機能とニーズとの間にミスマッチはないのか、効率的な医療提供体制となっているのか、将来を見据えてどう考えていくべきか、などを深掘りしてほしい」との考えを説明し、例えば「高度急性期では●●入院料(◯◯点)、急性期では■■入院料(□□点)」といったイメージを持っているわけではないことを明確にしています。また中川委員は、「地域医療構想は、地域における機能のデコボコ(言わば過不足)を直すものではなく、『不足する機能をどう補っていくか』というものであり、全国一律の診療報酬では実現できない。地域医療構想に診療報酬が寄り添うのであれば、『どの機能を選択しても病院経営が成り立つ』ような評価体系・報酬設定としてほしい」と要望しています。一方、支払側の幸野庄司委員(健康保険組合連合会理事)は、「診療報酬で地域医療構想を引っ張っていけとまでは言わないが、適切な機能に自主的に転換する環境を診療報酬で作っていくことも必要ではないか」との考えを示しています。2016年度改定後、7対1病床は減少、地域包括ケア病床は増加 迫井医療課長は、2016年度の前回診療報酬改定後に、7対1や地域包括ケアの届け出病床数が次のように変化していることも明らかにしています。▼7対1:2015年10月に36万9700床→改定直後の2016年4月に36万6000床(3700床減)→経過措置終了後の2016年10月に36万2000床(4000床減)▼地域包括ケア病棟入院料・入院医療管理料:創設後の2014年10月に2万4645床→2015年10月に3万6377床(1万1732床増)→2016年10月に5万2492床(1万6115床増)7対1については、「一般病棟用の重症度、医療・看護必要度」の内容を見直す(C項目新設など)とともに、施設基準の1つである「重症患者割合」(看護必要度の基準を満たす患者割合)を従前の15%以上から25%以上に引き上げました。この見直しによって7対1病床数が減少傾向にあること、その裏返しとして、7対1からの転換先として期待される地域包括ケア病棟・病床が増加傾向にあることが明確になっています。この点について診療側の万代恭嗣委員(日本病院会常任理事)は、「地域包括ケア病棟は2016年度改定での見直し(手術・麻酔の包括からの除外)から半年間で急増している。改定で使いやすくなっており、この方向を維持してほしい」と指摘。一方で「病院内で7対1と10対1との混在を一時的に認める『病棟群』は使いにくい。この点を議論することで、急性期・回復期の齟齬も解決していける」と述べ、日本病院団体協議会(日本病院会や全日本病院協会が加盟)が前回改定で要望した「病棟群単位の入院基本料の恒久化」を次期改定でも提唱していくことを示唆しました。なお迫井課長は、入院医療を考える上での視点の1つとして「公・民の役割分担」を掲げました。新公立病院改革ガイドラインでは「公・民の適切な役割分担の下、地域で必要な医療提供体制を確保する」ことが謳われており、また開設者別に見ると病院経営状況に差異があります(2014年度の医業・介護損益差率は国公立を除く一般病院全体ではマイナス0.3%だが、公立の一般病院ではマイナス11.3%)。こうした点を踏まえ、どのように地域で機能分担していくかが今後の重要な検討テーマになりそうですが、「公立と民間で診療報酬を区分する」といった議論にはならないことを迫井課長は明確にしています。> 

急性期病院では、「平成28年度診療報酬改定」(http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000106421.html)説明会(http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000112857.html)医科資料(http://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-12400000-Hokenkyoku/0000115977.pdf))p4~6「一般病棟用の「重症度、医療・看護必要度」の見直し」、p7「各入院基本料における該当患者割合要件の変更」、p8「「重症度、医療・看護必要度」の評価方法等の見直し」、p9~10「病棟群単位による届出」、p11「在宅復帰率の要件見直し」、p15「地域包括ケア病棟入院料の見直し」等を踏まえて、対応が進められている。厚労省「特定の機能を有する病棟における病床機能報告の取扱」(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10801000-Iseikyoku-Soumuka/0000115828.pdf)では、地域包括ケア病棟入院料は、急性期と回復期が実線、慢性期が点線で結ばれており、地域包括ケア病棟は病床機能にかなり幅がある。医療介護情報局HP(http://caremap.jp/)では、「医療機関届出情報(地方厚生局)」がデータベース化(http://caremap.jp/cities/search/facility)されており、どこの医療機関が「(地包ケア1)地域包括ケア病棟入院料1及び地域包括ケア入院医療管理料1」「(地包ケア2)地域包括ケア病棟入院料2及び地域包括ケア入院医療管理料2」(http://www.pt-ot-st.net/contents2/cat_medical_treatment26/19)を算定しているかわかる。医療法に基づく病床機能報告(http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000055891.html)に関して、地域医療構想策定ガイドライン(http://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-10800000-Iseikyoku/0000088510.pdf)p50~「公表しなければならない項目」には、病棟単位の「算定する入院基本料・特定入院料の届出病床数・レセプト件数」「病室単位の特定入院料の届出病床数・レセプト件数」があり、各病院の詳細な状況が公表されていることは常識としたい。厚労省資料(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12404000-Hokenkyoku-Iryouka/0000102535.pdf)p4「地域包括ケア病棟の主な役割」として、①急性期からの受け入れ、②緊急時の受け入れ、③在宅・生活復帰支援が位置づけられていることや「平成28年度診療報酬改定」(http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000106421.html)説明会(http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000112857.html)の医科資料(http://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-12400000-Hokenkyoku/0000115977.pdf)p15「500床以上の病床又は集中治療室等を持つ保険医療機関において、地域包括ケア病棟入院料の届出病棟数を1病棟まで」は認識したい。ポストアキュートとサブアキュートは病院・病棟の機能分化・連携とセットで進める必要があり、それは医療計画(http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryou/iryou_keikaku/index.html)(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/other-isei.html?tid=127276)の一部である地域医療構想(http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000080850.html)のメインテーマの一つであろう。中小病院では地域包括ケア病棟の主力化を図る動きが加速するかもしれない。中医協総会(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/shingi-chuo.html?tid=128154)の「入院医療(その1)」(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12404000-Hokenkyoku-Iryouka/0000149651.pdf)p51をみれば、地域包括ケア病棟入院料1が急増していることがわかるが、p50に示す3機能について、医療計画(http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryou/iryou_keikaku/index.html)(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/other-isei.html?tid=127276)や地域医療構想(http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000080850.html)の推進の観点からは、特に「②緊急時の受け入れ、③在宅・生活復帰支援」を重視すべきと感じる。
ジャンル:
ウェブログ
コメント   この記事についてブログを書く
この記事をはてなブックマークに追加
« 療養病棟 | トップ | 広尾病院 »

コメントを投稿

ブログ作成者から承認されるまでコメントは反映されません。

コメント利用規約に同意の上コメント投稿を行ってください。

数字4桁を入力し、投稿ボタンを押してください。

あわせて読む

トラックバック

この記事のトラックバック  Ping-URL
ブログ作成者から承認されるまでトラックバックは反映されません。