保健福祉の現場から

感じるままに

医療保険と介護保険のセット議論

2016年10月13日 | Weblog
キャリアブレイン「福祉用具、軽度者の給付除外は盛り込まれず-介護保険部会」(http://www.cabrain.net/management/article/49793.html)。<以下一部引用>
<12日に開催された社会保障審議会介護保険部会(部会長=遠藤久夫・学習院大教授)では、軽度者への支援のあり方と併せ、福祉用具貸与と住宅改修の問題もテーマとなった。これまで軽度者については、福祉用具の費用を保険給付の対象から除外する内容の報道があったものの、この日、厚生労働省から示された論点では、福祉用具貸与の際の価格差の是正や住宅改修の内容、費用の適正化にとどまり、委員からはおおむね肯定的な意見が出た。■国が福祉用具の価格情報示すべき 福祉用具について、厚労省が示した論点は3つ。(1)すべての福祉用具の貸与価格情報を把握し、全国レベルでウェブに公表する(2)福祉用具専門相談員が貸与する製品の価格・特徴などを利用者に説明し、複数の製品を提示することを義務化する。また、福祉用具貸与計画書を利用者だけでなく、ケアマネジャーにも交付する(3)福祉用具貸与価格が極端に高い場合、あらかじめ保険者の了解を得る。また、貸与事業者に介護給付費請求書の適切な記載方法を徹底させる。>

メディウォッチ「「軽度者への生活援助」の地域支援事業への移行、要支援者の状況検証が先―介護保険部会(1)」(http://www.medwatch.jp/?p=10766)。<以下引用>
<軽度者への生活援助サービスなどを市町村の行う地域支援事業に移行すべきか否かについて、要支援者のサービス移行の把握・検証を行った上で検討すべきではないか―。12日に開かれた社会保障審議会の介護保険部会では、こういった方向に議論が固まりつつあります。厚労省は一方で、新たに「生活支援サービスを中心に提供する訪問介護」の人員基準緩和なども検討テーマに掲げており、依然として「軽度者へのサービス」が来年(2017年)の介護保険制度改正、および2018年度の介護報酬改定において大きなテーマであることに変わりはなさそうです。要支援者への訪問・通所サービスの地域支援事業への移行、検証はまだ研究中 2014年の介護保険制度改正によって、要支援者に対する訪問・通所介護が介護保険給付から市町村の地域支援事業(うち介護予防・日常生活支援総合事業)に段階的に移行していきます。一方、来年(2017年)に予定される次期介護保険制度改正では、「軽度者(定義こそないが要介護1・2と考えられる)への生活援助・福祉用具貸与などについても、地域支援事業へ移行すべきか」という点が検討項目に上がっています。骨太方針2015(経済財政運営と改革の基本方針2015、2015年6月に閣議決定)の指示を踏まえたものです。このテーマについて介護保険部会では、二度(2月17日、7月20日)に渡って正面から議論しており、「要支援者へのサービス移行が途上であり、評価も十分になされていない中では時期尚早」という意見と、「高齢化が進行する中で、介護保険制度の持続可能性を考慮すると移行を進めるべき」という意見が対立しています。そうした中、厚労省老健局振興課の三浦明課長は9月30日の前回会合に、「要支援者へのサービス移行状況」の調査結果を報告。▼今年(2016年)4月時点で要支援者への「多様なサービス」を実施している事業所は訪問サービスでは711件、通所サービスでは858件▼主な実施主体は介護サービス事業所、主なサービスの担い手は介護専門職であり、「多様な主体」によるサービス展開はまだ途上▼移行による要介護度の悪化などは見られない―という状況です。三浦振興課長は、これまでの議論や調査結果を踏まえて、12日の介護保険部会に「まずは介護予防訪問介護・通所介護の地域支援事業への移行や、多様な主体・多様なサービスの展開を着実に進める」「事業の把握・検証を行った上で、軽度者のサービス移行を検討する」という考え方を提示しました。要支援者サービスの完全移行が2018年度とされている点、多様なサービスの展開が十分ではない点、事業の検証も未実施な点(現在、厚労省の調査研究班で研究中)を踏まえると、「軽度者の生活援助などの地域支援事業への移行」は、来年の介護保険制度改正には盛り込まれない見通しです。ただし土居丈朗委員(慶應義塾大学経済学部教授)は「いつまでも『検証した上で検討』という状況が続いてはいけない」と述べ、遅滞なく検証を行うことを要望。また鈴木隆雄委員(桜美林大学大学院自然科学系老年学研究科教授)は、「完全移行した市町村の状況について、移行していない市町村を『対照群』(コントロール群)として分析・評価すべき」と提案しています。生活援助中心の訪問介護、人員基準の資格要件などを緩和すべきか 一方で三浦振興課長は、軽度者へのサービスに関連して次の2つの論点を新たに提示しました。財政制度等審議会・財政制度分科会(財政審)でなされた指摘なども踏まえたものと言えます。(1)軽度者への生活援助などについて、自立支援・重度化防止といった理念などの観点からどのように考えるか(2)生活援助などの負担について、要支援・要介護度に応じて違いを設けることをどう考えるか (1)は、例えば、「要介護度を問わず、生活援助中心の訪問介護について、求められる人員基準(資格要件など)を緩和する」ことなどが考えられると三浦振興課長は説明。現在でも「不足」が叫ばれる介護人材を、身体介護など、より専門性が求められるサービスに重点的に配分することを目指すものと言えそうです。しかし、この提案に対しては「人員基準が緩和されれば介護報酬が低く設定されることになる。かえって人材不足が生じ、生活援助から撤退する事業所が出てくることが危惧される」との意見が多くの委員から出されています(鈴木邦彦委員:日本医師会常任理事、伊藤彰久委員:日本労働組合総連合会総合政策局生活福祉局長、馬袋秀男委員:民間介護事業推進委員会代表委員ら)。ただし、土居委員は「人員基準はサービス内容と連動したものとすべき」と述べ、一定の理解も示しました。さらに「生活援助を十把一絡げに論じてはいけないが、『介護保険の目的である自立支援につながらないようなサービスを万全と提供している』との指摘が相次ぐ点は真摯に受け止めるべきである。この『自立支援につながらない』との懸念を払拭しなければ、いつまでもこの指摘が続く」と警鐘を鳴らしています。土居委員の強調した「介護保険サービスは自立に資するものでなければならない」という点には、ほとんどの委員が賛同しており、将来的に「生活援助サービスの自立支援に対する効果」について議論される余地もありそうです。栃本一三郎委員(上智大学総合人間科学部教授)も、「軽度者への生活援助では『便利だから』という部分がある。一方、重度者にとって生活援助は『生きていくために必須のサービス』と言える。きめ細かな議論をしていく必要がある」と指摘しています。なお、厚労省が、要介護度別に訪問介護における「身体介護:生活援助」の比率(2015年11月審査分データから)を調べたところ、▼要介護1では30対70(生活援助が7割)▼要介護2では38対62▼要介護3では52対48▼要介護4では68対32▼要介護5では80対20(身体介護が8割)―と、軽度者で生活援助の割合が高い状況が浮き彫りとなっています。仮に人員基準緩和などが実施された場合、中心となるのはやはり軽度者となりそうです。この「人員基準の緩和」に関しては、2018年度の介護報酬改定論議の中で、介護給付費分科会において具体的に検討される可能性があります。軽度者への生活援助、保険給付率は現行の9割から下げるべきか (2)は、例えば「軽度者の生活援助については、現行の9割給付から大幅に給付率を下げる」ことをどう考えるかというものです。財政審では、「民間の家事代行サービスでは安くても1時間925円(交通費別)であるのに、介護保険の生活援助ははるかに安い187円(自己負担のみ、20分以上45分未満)となっている」とし、利用者負担の公平性も勘案すべきとしています。この点については多くの委員から「要介護度の改善に向けたインセンティブがなくなる(逆に、要介護度が上がれば自己負担は減るのでディスインセンティブにもなりかねない)」との指摘が出されました。また、民間家事代行サービスと介護保険の生活援助を単純比較する財政審の議論に多くの委員は「生活援助は単なる家事援助ではなく、利用者の状況把握などプラスアルファの要素がある」と反発しています。しかし土居委員は、「金額よりも、介護保険サービスでは1割負担、保険外サービスでは10割負担となっている点が重要である。生活援助を介護保険サービスとして維持するには、内容も精査することが必要であろう」と冷静に分析しました。土居委員は「生活援助における区分支給限度基準額の設定」という提案も行っています。一方、佐野雅宏委員(健康保険組合連合会副会長)らは「苦しい選択だが、給付抑制のためには検討もやむを得ない」と述べ、「議論を避けるべきではない」との考えを示しています。このように「軽度者への生活援助の地域支援事業への移行は、要支援者の状況を検証してから検討する」「生活援助サービスなども、介護保険給付であるからには『利用者の自立を支援するもの』でなければならない」という方向で委員の意見は一致していますが、細かい部分で相違もあります。三浦振興課長は軽度者への支援のあり方について、「委員の意見を詳細に分析して、今後の方針を検討する」と述べるにとどめています。>

メディウォッチ「一般病床や、療養病床の医療区分2・3患者でも居住費負担を求めるべきか―医療保険部会」(http://www.medwatch.jp/?p=10773)。<以下引用>
<療養病床に入院する医療区分1の患者では、医療費と食費のほかに「光熱水費」についても自己負担があるが、この自己負担額を介護保険制度に合わせて引き上げるべきか、また医療区分2、3の患者や一般病床などの入院患者にも新たな自己負担を求めるべきか―。12日に開かれた社会保障審議会の医療保険部会では、こういったテーマについて議論を行いました。「公平性」や「整合性」が、医療保険改革や介護保険改革において非常に重要なキーワードとなっています。現在、まちまちな居住費負担、公平性・整合性をどう図るべきか 医療機関の入院患者や介護保険施設の入所者では、医療費や介護費にかかる一部自己負担(年齢や所得に応じて1-3割)を支払っています。応益負担(保険の利用者が医療費などの一部を負担する)の考えに立ったものです。また医療機関に入院する患者では、食事にかかる一部自己負担もあります(2015年の医療保険改革によって、一般所得者について従前の1食260円→2016年度から1食360円[現在]→2018年度から1食460円へと、段階的に引き上げ)。しかし、介護保険では原則として食費は完全に自己負担ですが、低所得者では「補足給付」という補填措置があります。この差には、「入院患者の食事は治療の一環であり保険給付の対象とする」という考えがあります。さらに、居住費(光熱水費)については、次のように制度や病床の種類によってまちまちな状況です。(1)一般病床、精神病床などの入院患者、療養病床に入院する65歳未満の患者:自己負担なし(2)療養病床に入院する、65歳以上の医療区分1の患者:1日あたり320円の自己負担あり(3)療養病床に入院する、65歳以上の医療区分2または3の患者:自己負担なし(4)介護保険施設に入所する一般所得者:居住費(光熱水費)は完全に自己負担(5)介護保険施設に入所する低所得者:居住費(光熱水費)は自己負担だが、補足給付で補填されている(生活保護を受けていない市町村民税非課税世帯では370円) こうした複雑な構図については、「介護保険施設は『住まい』であるため居住費を求めており、療養病床に入院する比較的軽度(後述するように争いあり)の医療区分1の患者にも同様に居住費を求める」、一方で「医療区分2、3の患者は入院の必要性が高いため、居住費は求めない」「一般病床などは『住まい』ではないため、居住費は求めない」と説明されています。12日の医療保険部会では、こうした「居住費自己負担の差異」を解消していくべきか、というテーマが議論になりました。療養病床の医療区分Iの居住費負担、320円から370円に引き上げへ まず、(2)の「療養病床の医療区分1(65歳以上)における居住費負担320円」を、(5)の「介護保険施設における居住費負担370円」に合わせるべきかという点が議論になりました。介護保険施設の居住費負担は従前320円でしたが、総務省の家計調査をベースに、光熱水費の高騰を考慮して、2015年4月から370円に引き上げられました。在宅利用者との公平性を図ったものです。この点、白川修二委員(健康保険組合連合会副会長)や藤井隆太委員(日本商工会議所社会保障専門委員会委員)ら、多くの委員から「介護保険との整合性を図るべき」との意見が出されています。医療区分2・3の患者への居住費負担には賛否両論 次に、(2)の「療養病床の居住費負担」を、(3)の「医療区分2、3の患者」にも求めるべきかという議論があります。前述のように、医療区分1では「比較的軽度で、入院の必要性が低い」との指摘を受け、介護保険との整合性を図る意味で、居住費負担が導入されています。この点について、白川委員や藤井委員は「医療区分は医療の必要性を示すものと言えるが、『医療の必要性』と『光熱水費の負担』とは関係がない」として、医療区分2、3の患者にも居住費負担を求めるべきと主張。対して松原謙二委員(日本医師会副会長)は、「そもそも医療区分1に対する居住費負担も財政的な観点から導入されたもので、好ましくない。医療区分2、3へ拡大するという考えは、入院医療への理解が不足しているのではないか」と反対しました。新谷信幸委員(日本労働組合総連合会副事務局長)も、「入院療養の必要性の高い医療区分2、3の患者には居住費を求めるべきではない」と述べています。また武久洋三委員(日本慢性期医療協会会長)は、「医療区分1は、医療区分2、3に該当しない『その他』という区分であり、末期のがん患者も医療区分1に該当してしまう。医療区分1には軽度の患者も重篤な患者もいる」ことを説明し、「医療区分1=軽度者」という構図は誤りであることを強調。さらに、医療法上の看護配置4対1などを満たさない医療療養病床について、新たな施設類型などへの移行が議論されている点も踏まえて、「2018年に療養病床の将来の姿が見えた頃に、もう一度検討するべきではないか」と提案しています。65歳未満の療養病床入院患者への居住費負担導入も賛否両論 ところで、(2)の居住費負担が生じるのは医療区分1であっても、「65歳以上」に限定されています。これは「65歳以上の患者では、年金で居住費負担がカバーされる」点を踏まえたものとされています(やはり介護保険との整合性)。次期医療保険改革に向けて、この「65歳以上」という限定を維持するかどうか(逆に言えば65歳未満の療養病床入院患者にも居住費負担を求めるか)も議論されました。この点、費用負担者である白川委員や小林剛委員(全国健康保険協会理事長)は、「65歳未満の長期入院患者もさまざまであり、単純に年齢で限定するのはいかがなものか。年齢区分を廃止して、療養病床の入院患者には居住費負担を求めるべき」と主張。しかし、新谷委員や松原委員は「制度の趣旨(年金によるカバー)に則って、65歳以上の限定を維持する必要がある」と反論しています。一般病床でも長期の入院患者がおり、居住費負担導入を検討 さらに、(1)の一般病床などでは居住費負担が設定されていませんが、これは「一般病床などは『住まい』の機能を持たないため」と説明されています。しかし、一般病床などにも長期入院患者がいるため、「居住費を求めるべきではないか」との指摘もあります。この点について、白川委員は「一般病床に入院する急性期の患者に居住費負担を求めることは疑問だが、一定期間以上の長期入院、例えば特定除外制度の対象となる90日超を患者などには居住費負担を求めてもよいのではないか。精神・結核病床では、療養病床以上の長期入院が多く、居住費負担を求めるべき」と主張しています。一方、新谷委員は「長期入院の是正が指摘されるが、在宅への移行や、慢性期病院への転院などを進めることで解決すべきテーマであり、居住費負担は別に考えるべきである」とし、負担導入には明確に反対しています。このように、いずれの論点についても「公平性」や「医療と介護の整合性」がポイントとなっていますが、賛否両論があります。この点について菅原琢磨委員(法政大学経済学部教授)は「公平・整合性を図る方向には賛成だが、医療と介護の違いは踏まえなければいけない。介護に比べて、医療では予見可能性・自己決定性がはるかに低く、丁寧な議論が必要である」とコメントしました。介護保険と同様に、低所得者の判断で「金融資産」などを考慮すべきか またこの日は、「金融資産を考慮した負担のあり方」も議題となりました。前述のように、介護保険制度では、介護保険施設の食費と居住費が「原則、完全に自己負担」とされています。在宅の要介護者との整合性(在宅生活では食事も家賃も完全に自己負担である)を図るものです。しかし、介護保険施設の入所者には低所得の人も少なくなく、「食費が払えないので、入所できない」という事態を避けるために、「福祉的」「経過的」なものとして補足給付という補填措置が行われています。2014年の介護保険制度改正では、低所得者の要件として新たに▼金融資産の考慮▼配偶者資産の考慮▼非課税年金の考慮―という点も加えられました。より「公平性」を確保することが狙いです。この「金融資産の考慮」という考え方を、医療保険にも導入すべきかという論点が浮上しています。具体的には、介護保険の補足給付に対応すると言える「医療保険の入院時食事療養費・入院時生活療養費」の低所得者を判断する際に、金融資産を考慮することなどが考えられます。ただし、この論点についてはほぼすべての委員が「金融資産の把握は適切に行えるわけではなく(介護保険では自己申告に頼っている)、時期尚早である」と反対しています。次期医療保険改革での導入は難しそうです。>

介護保険部会(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/shingi-hosho.html?tid=126734)では、「経済・財政再生計画改革工程表」(http://www5.cao.go.jp/keizai-shimon/kaigi/minutes/2016/0511/sankou_01-2.pdf)に掲げられた項目について協議されている。医療保険部会(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/shingi-hosho.html?tid=126706)の「高額療養費制度の見直し」(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12601000-Seisakutoukatsukan-Sanjikanshitsu_Shakaihoshoutantou/0000138069.pdf)、「入院時の光熱水費相当額に係る患者負担の見直し」(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12601000-Seisakutoukatsukan-Sanjikanshitsu_Shakaihoshoutantou/0000139375.pdf)、「保険料軽減特例の見直し」(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12601000-Seisakutoukatsukan-Sanjikanshitsu_Shakaihoshoutantou/0000138070.pdf)、「金融資産等の保有状況を考慮に入れた負担」(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12601000-Seisakutoukatsukan-Sanjikanshitsu_Shakaihoshoutantou/0000139376.pdf)、も財政制度等審議会財政制度分科会(http://www.mof.go.jp/about_mof/councils/fiscal_system_council/sub-of_fiscal_system/proceedings/index.html)の資料「社会保障①(総論、医療・介護制度改革)」(http://www.mof.go.jp/about_mof/councils/fiscal_system_council/sub-of_fiscal_system/proceedings/material/zaiseia281004/01.pdf)にある項目である。保険料や窓口負担は医療保険と介護保険のセットで捉える必要があるように感じる。そういえば、療養病床の在り方等に関する特別部会(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/shingi-hosho.html?tid=353786)の協議が進んでいるが、入院・入所もセットで考えたいものである。
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