保健福祉の現場から

感じるままに

保険者とかかりつけ医との連携

2017年10月19日 | Weblog
保険者による健診・保健指導等に関する検討会(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/other-hoken.html?tid=129197)の資料「」(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12401000-Hokenkyoku-Soumuka/0000180983.pdf)p5~「健保組合・共済の保険者機能の総合評価の指標・配点(インセンティブ)(案)」では「大項目2 要医療の者への受診勧奨・糖尿病等の重症化予防;糖尿病性腎症等の重症化予防の取組」は200満点中の4ポイントである。資料(http://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-12400000-Hokenkyoku/0000180745.pdf)p41保険者努力支援制度「平成29年度前倒し分、30年度分の評価指標」に比べれば小さいが、「糖尿病性腎症等の重症化予防の取組」が評価項目に加わる意義は小さくない。中医協総会(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/shingi-chuo.html?tid=128154)の「かかりつけ医機能」(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12404000-Hokenkyoku-Iryouka/0000152695.pdf)p7~8では、①日常的な医学管理と重症化予防、②専門医療機関等との連携、③在宅療養支援、介護との連携が示されている。医療部会(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/shingi-hosho.html?tid=126719)、医療保険部会(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/shingi-hosho.html?tid=126706)の「次期診療報酬改定の基本⽅針の検討について」(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12601000-Seisakutoukatsukan-Sanjikanshitsu_Shakaihoshoutantou/0000177696.pdf)の視点・方向では「地域包括ケアシステムの推進と医療機能の分化・強化、連携に関する視点」「・病床機能の分化・強化、連携に合わせた入院医療の評価 ・地域包括ケアシステム推進のための多職種連携による取組の強化(退院支援、医科歯科連携、病診薬連携、栄養指導等) ・質の高い在宅医療・訪問看護の確保 ・外来医療の機能分化・強化 ・かかりつけ医、かかりつけ歯科医、かかりつけ薬剤師・薬局の評価 ・重症化予防の取組の推進 ・医療介護連携」が注目され、かかりつけ医機能強化が誘導される感じである。例えば、「糖尿病性腎症重症化予防プログラム」(http://www.mhlw.go.jp/stf/houdou/0000121935.html)(http://www.mhlw.go.jp/file/04-Houdouhappyou-12401000-Hokenkyoku-Soumuka/0000121902.pdf)p9「図表3」では、第2期・3期は「かかりつけ医と連携した糖尿病性腎症保健指導」、第4期は「かかりつけ医と専門医との連携、地域での支援」と異なる対応が示されている。第4期は「外来医療(その2)」(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12404000-Hokenkyoku-Iryouka/0000158415.pdf)p47「腎不全期患者指導加算」があることも認識したい。今後、特に第2期・3期について、保険者とかかりつけ医との連携による「糖尿病性腎症重症化予防プログラム」(http://www.mhlw.go.jp/stf/houdou/0000121935.html)を推進するためには、例えば、「外来医療(その2)」(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12404000-Hokenkyoku-Iryouka/0000158415.pdf)p44「生活習慣病管理料」や医科資料(http://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-12400000-Hokenkyoku/0000115977.pdf)p36・p37「地域包括診療料・地域包括診療加算」にインセンティブがあった方が良いように感じる。「外来医療(その1)」(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12404000-Hokenkyoku-Iryouka/0000154055.pdf)p42「紹介状なしの大病院受診時の定額負担の導入」だけでは、質を確保した「かかりつけ医」の普及推進につながらないであろう。「糖尿病性腎症重症化予防に係る連携協定」(http://www.mhlw.go.jp/stf/houdou/0000117513.html)も踏まえたい。重症化予防(国保・後期広域)ワ-キンググループ(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/other-hoken.html?tid=318630)のとりまとめ(http://www.mhlw.go.jp/stf/houdou/0000170308.html)を参考に、戦略的に「糖尿病性腎症重症化予防プログラム」(http://www.mhlw.go.jp/stf/houdou/0000121935.html)を進める必要がある。日本健康会議データマッピング(http://kenkokaigi-data.jp/datamap/)では、都道府県での取り組み状況が公表されているが、公務員の「共済組合」(http://www.kkr.or.jp/)(http://www.chikyoren.or.jp/)は、手本を示す観点からも詳細な情報公開があってもよいであろう。
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介護施設での医療的ケアと規制緩和

2017年10月19日 | Weblog
メディウォッチ「特養において、介護福祉士によるインスリン注射などを認めよ—老施協・21世紀委員会」(http://www.medwatch.jp/?p=16306)。<以下引用>
<2018年度の次期診療報酬改定においては、特別養護老人ホームの基本報酬を引き上げ、また在宅で家族などが実施している範囲の医療行為(インスリン注射や摘便など)は介護福祉士による実施を認めるべきである—。全国老人福祉施設協議会の若手経営者や経営管理担当者で構成される「21世紀協委員会」が10月11日に、老施協の石川憲会長に宛てて、こういった内容の提言「平成30年度介護報酬改定等に関する当事者世代としての建議―21世紀ビジョン―」を行いました。今後、老施協内部で精査し、社会保障審議会・介護給付費分科会で正式に意見表明される可能性があります。本体報酬の引き上げや配置医師の適正評価なども提言 提言内容は次の7項目。(1)本体報酬の引き上げ(2)特養における医療のあり方(配置医師の堅持と看取り介護の推進)(3)自立支援のあり方(評価尺度とエビデンスの構築)(4)特養入所の特例要件に係る現場実態に見合った見直し(原則要介護度3以上の課題)(5)地域における通所介護のあり方(6)「現場実践と制度づくりの好循環」を目指して—次回以降の介護保険制度改正・介護報酬改定に積み残される課題への対応(7)その他の意見 このうち(2)では、配置医師が入所者の健康を管理していることを強調し、「他の医療機関との連携は極めて重要」と前置きをした上で、「日常のサービス提供においては医療機能を切り離すことなく、特養の機能を維持することでアイデンティティを保つべき」と訴えます。さらに、▼配置医師の在り方と適正な評価の検討▼少なくとも在宅で家族が行っている範囲の医療行為(インスリン注射や摘便など)を介護福祉士にも認める▼疼痛管理などについて、看護師の行う処置や介護福祉士の対応などの適正な評価—を行うよう求めています。また(6)では、▼サービスのアウトカム評価▼ケアマネジメントの標準化・利用者負担導入▼軽度者向けサービスの見直し▼第2号被保険者の拡大▼補足給付における資産勘案―などが今後の課題になると見通し、老施協としての方針を検討・確立することが必要と指摘しています。>
 
最近、「福祉人材確保専門委員会」(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/shingi-hosho.html?tid=224742)の報告書(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000179736.html)(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12601000-Seisakutoukatsukan-Sanjikanshitsu_Shakaihoshoutantou/0000179735.pdf)p12「介護福祉士等による医療的ケアについては、慎重な検討が必要との意見が多かった」とされたが、「在宅で家族などが実施している範囲の医療行為」は規制緩和すべきと感じる。無条件ではなく、患者・家族の同意や研修などが必要かもしれないが、一律に規制する時代ではないであろう。政府の規制改革(http://www8.cao.go.jp/kisei-kaikaku/)では議論されないのであろうか。「現状の一般病床、療養病床でなければ医療的ケアはできない」という認識から転換しなければならない。
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病院経営と働き方改革の行方

2017年10月19日 | Weblog
キャリアブレイン「一般、療養病院共に医業利益率が悪化 福祉医療機構の速報値」(https://www.cbnews.jp/news/entry/20171018181125)。<以下引用>
<福祉医療機構の「2016年度経営分析参考指標」(速報値)によると、一般病床の割合が全病床の50%を超える「一般病院」638施設全体での「医業収益対医業利益率」(医業利益率)は、診療報酬改定があった16年度には前年度比0.7ポイント減の0.4%となった。療養病床が50%超の「療養型病院」(457施設)でもこの値が1ポイント減少し、16年度は4.6%だった。医業利益率は、本業の医療活動によって医療機関がどれだけ利益を確保できたかの指標。この値が高いほど本業が順調なことを意味する。機構の集計によると、一般病院の医業利益率は、12年度(834施設)の3.3%から減少傾向が目立つ。12年度と16年度を単純に比較すると、この4年間で2.9ポイント減少したことになる。医業収益に対する人件費率(16年度は53.2%)は12年度比1.9ポイント、光熱水費やリース料などの経費率(同18.6%)は0.7ポイントそれぞれ増えた。また、損益分岐点となる収益に対し、実際の収益がどれだけだったかを示す「損益分岐点比率」は、16年度には100.7%と100%を超えており、機構では、特に一般病院の経営が厳しさを増しているとみている。療養型病院の医業利益率は、12年度(592施設)の5.9%からだと1.3ポイントの減。16年度の人件費率は59.3%(前年度比0.8ポイント増)で12年度から2.2ポイント増えた。経営分析参考指標は、機構の医療貸付を利用する病院の決算データを集計したもので、16年度の平均病床数は一般病院が189.6床、療養型病院が151.8床。機構が13日に大阪市内で開いたセミナーで速報値を発表した。>
 
「新たな医療の在り方を踏まえた医師・看護師等の働き方ビジョン検討会」(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/other-isei.html?tid=384675)の報告書(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000160954.html)に続いて、医師の働き方改革に関する検討会(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/other-isei.html?tid=469190)がスタートしている。以前の看護職員需給分科会(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/other-isei.html?tid=338805)では平成28年6月10日に「看護職員の需給推計方法(案)」(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10801000-Iseikyoku-Soumuka/0000126968.pdf)が示され、当初の厚労省スケジュール(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10801000-Iseikyoku-Soumuka/0000117664.pdf)では平成28年8月第3回会合「需給推計方法を確定後、都道府県の需給推計ツールを策定し、各都道府県で需給推計を実施。」、平成28年10月第4回会合「都道府県推計の集約」とあったが、スケジュールが大幅に遅れている。働き方改革(http://www.kantei.go.jp/jp/singi/hatarakikata/)が注目されており、人件費率は今後も上昇するかもしれない。「いきいき働く医療機関サポートWeb」(http://iryou-kinmukankyou.mhlw.go.jp/)が案内されているのであるが、労基法違反疑いの医療機関の把握には、内部告発を受け付ける窓口が必要かもしれない。一昨年、厚労省から各都道府県に配布された「地域医療構想策定支援ツール」では二次医療圏ごとの2040年までの詳細なデータが出ていたが、関係者にどれほど周知されているであろうか。日医総研「地域の医療提供体制の現状と将来─都道府県別・二次医療圏別データ集─(2014年度版)」(http://www.jmari.med.or.jp/research/working/wr_553.html)では医療圏ごとに2040年までの医療需要が出ており、また、日医総研「地域の医療提供体制の現状と将来─都道府県別・二次医療圏別データ集─(2015年度版)」(http://www.jmari.med.or.jp/research/research/wr_587.html)では医療圏ごとに2040年の介護需要が出ており、将来の高齢者人口減少が反映されている。日本医師会地域医療情報システム(http://jmap.jp/)では、二次医療圏ごとの将来推計人口、医療介護需要予測指数、地域内医療機関情報の集計値、地域内介護施設情報の集計値が出ており、集計値では全国値との比較が出ているため、地域の特徴がある程度わかる。地域医療構想(http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000080850.html)に関して、「各都道府県の地域医療構想について」(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10801000-Iseikyoku-Soumuka/0000164337.pdf)p31~「各構想区域における4機能ごとの病床の必要量」が出ているが、市区町村別の将来人口推計(http://www.ipss.go.jp/pp-shicyoson/j/shicyoson08/5-sai/shosai.html)をみれば、高齢化が進んでいる地域では、2025年以降、医療・介護需要がかなり低下する地域が少なくない。医療法に基づく病床機能報告制度(http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000055891.html)では、一般病床・療養病床を有する医療機関それぞれの「許可病床数・稼動病床数」が報告され、また、医療機能情報提供制度(http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryou/teikyouseido/index.html)(http://www.mhlw.go.jp/topics/bukyoku/isei/teikyouseido/dl/youryou.pdf)では、医療機関の病床種別の許可病床及び前年度1日平均患者数が出ており、各医療機関の病床利用率がわかり、病床稼働率が高くても病床利用率が低い医療機関が少なくない状況にある(特に一般病床)。資料(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10801000-Iseikyoku-Soumuka/0000151974.pdf)p16「都道府県知事の権限」が行使される前に、ダウンサイジングする必要があるように感じる。医療計画(http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryou/iryou_keikaku/index.html)による政策医療とも関連するが、もはや、どの病院も医師・看護師を確保して病床利用率を上げる時代ではない。それは地域住民に「もっと重い病気に罹ってくれ、大ケガしてくれ」と要請することにもつながりかねない面もあることは認識したい。
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