保健福祉の現場から

感じるままに

退院支援の見える化と退院支援加算

2017年10月10日 | Weblog
キャリアブレイン「退院調整に遅れ、課題を可視化し現場に伝える フィードバック繰り返し、医師の対応にも変化」(https://www.cbnews.jp/news/entry/20171004180906)。<以下一部引用>
<多くの急性期病院では、機能を維持し、地域医療の中核病院として存続するため、7対1入院基本料と総合入院体制加算2の施設基準の堅持に努めています。それには、入院基本料の基準である「重症度、医療・看護必要度」(以下、看護必要度)を安定的に維持できる体制と、救急患者の季節変動に柔軟に対応できる仕組みが必要です。戦略企画室では、全国的に症例数が多く、当院の診療実績も多い疾患を中心に、看護必要度の推移に着目しつつ、最適なタイミングで退院調整を行う取り組みを進めてきました。対象は、看護必要度の基準を満たさなくなり、急性期病院での治療の必要性が低いと判断されるものの、在宅に戻るには、もう少しサービス調整やリハビリなどが必要な患者です。症例数が多く、入院が長期化しやすい、▽誤嚥性肺炎▽尿路感染症▽心不全-の患者を対象に、地域包括ケア病棟を持つ相澤東病院への早期転院を進める形で運用を開始しました。>
 
第7次医療計画(http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryou/iryou_keikaku/index.html)の「別表11 在宅医療の体制構築に係る現状把握のための指標例」(http://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-10800000-Iseikyoku/0000159906.pdf)には退院支援のストラクチャー指標として「退院支援担当者を配置している診療所・病院数」「退院支援を実施している診療所・病院数」「介護支援連携指導を実施している診療所・病院数」「退院時共同指導を実施している診療所・病院数」「退院後訪問指導を実施している診療所・病院数」、プロセス指標として、「退院支援(退院調整)を受けた患者数」「介護支援連携指導を受けた患者数」「退院時共同指導を受けた患者数」「退院後訪問指導料を受けた患者数」があり、それぞれの地域でどうなっているか把握しておきたい。地方厚生局の施設届出(http://caremap.jp/cities/search/facility)をみればどの医療機関が「退院支援加算(退支)」を算定しているかわかるが、一般病床又は療養病床を有する医療機関については、医療法に基づく病床機能報告制度(http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000055891.html)で、「急性期後の支援、在宅復帰の支援の状況」として、「退院支援加算1,2」「退院時共同指導料」「介護支援連携指導料」が病棟単位で出ていることは常識としたい。「地域医療構想に関するワーキンググループ」(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/other-isei.html?tid=368422)の「病床機能報告の項目の追加・見直しについて」(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10801000-Iseikyoku-Soumuka/0000166638.pdf)p3「報告項目の追加・見直しについて(案)」では「「入院前・退院先の場所別の患者数」、「退院後に在宅医療を必要とする患者数」について、報告対象期間を、現在の1か月間から、1年間に見直してはどうか。」とあり、今後、病床機能報告制度(http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000055891.html)のデータベース化による病棟単位の詳細な分析が普遍化されるように感じる。なお、医療法による医療機能情報提供制度(http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryou/teikyouseido/index.html)(http://www.mhlw.go.jp/topics/bukyoku/isei/teikyouseido/dl/youryou.pdf)の「一定の情報」(http://www.mhlw.go.jp/shingi/2006/10/dl/s1031-6a.pdf)には「地域の保健医療サービス又は福祉サービスを提供する者との連携に対する窓口設置の有無」があり、これは精神科医療機関でも出ている。「B007 退院前訪問指導料」(https://clinicalsup.jp/contentlist/shinryo/ika_2_1/b007.html)、「B007-2 退院後訪問指導料」(https://clinicalsup.jp/contentlist/shinryo/ika_2_1/b007-2.html)、「A246 退院支援加算」(https://clinicalsup.jp/contentlist/shinryo/ika_1_2_2/a246.html)、「B005-1-2 介護支援連携指導料」(https://clinicalsup.jp/contentlist/shinryo/ika_2_1/b005-1-2.html)、「B004 退院時共同指導料」(https://clinicalsup.jp/contentlist/shinryo/ika_2_1/b004.html)など、急性期病院も在宅医療に深く関わる時代である。急性期病院では、平成28年度診療報酬改定(http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000106421.html)説明会(http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000112857.html)医科資料(http://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-12400000-Hokenkyoku/0000115977.pdf)p42「退院支援加算1」が算定されているかどうかで、ある程度病院の実力がわかるかもしれない。「A240 総合評価加算」(https://clinicalsup.jp/contentlist/shinryo/ika_1_2_2/a240.html)の施設基準(https://clinicalsup.jp/contentlist/shinryo/shisetsu/kishi0008.html#kishi00080340000)には「当該保険医療機関内で高齢者の総合的な機能評価のための職員研修を計画的に実施すること」があり、医療計画(http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryou/iryou_keikaku/index.html)・地域医療構想(http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000080850.html)による「在宅医療等」、介護保険事業(支援)計画による「医療介護連携」(http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000060713.html)や「地域包括ケアシステム」(http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/hukushi_kaigo/kaigo_koureisha/chiiki-houkatsu/)を推進する一環で、保健所からも院内研修に対して支援・協力しても良いように感じる。
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ゴミ出し難民問題と高齢者福祉の見える化

2017年10月10日 | Weblog
NEWSポストセブン「足腰弱い独居高齢者の“ゴミ出し難民”問題が深刻化」(http://www.news-postseven.com/archives/20171010_619458.html)は深刻な課題である。保健医療、福祉関係者は、「介護保険事業計画策定に向けた各種調査等に関する説明会」(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/other-rouken.html?tid=384533)で要請された「介護予防・日常生活圏域ニーズ調査」(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12301000-Roukenkyoku-Soumuka/0000138618.pdf)(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12301000-Roukenkyoku-Soumuka/0000138620.pdf)や「在宅介護実態調査」(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000154928.html)の情報は共有化されているであろうか。全国介護保険担当課長会議(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/other-rouken.html?tid=204736)の資料(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12301000-Roukenkyoku-Soumuka/0000170082.pdf)p20~26「平成28年度 認知症初期集中支援推進事業 実施市町村一覧」、p27~35「平成28年度 認知症地域支援・ケア向上事業実施市町村一覧」をみれば取り組み格差が非常に大きいことがわかる。全国介護保険・高齢者保健福祉担当課長会議(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000115521.html)の資料「介護サービス情報公表制度の活用等について」(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12301000-Roukenkyoku-Soumuka/0000115405_1.pdf)にあるように、介護保険法改正で「市町村は地域包括支援センターと生活支援等サービスの情報を公表するよう努めなければならない」と規定され、一昨年10月から、介護サービス情報公表システムを活用して公表できるようになり、厚労省の介護事業所・生活関連情報検索(http://www.kaigokensaku.jp/)による生活関連情報の公表項目(http://www.kaigokensaku.jp/publish_seikatsu/)には、見守り・安否確認、配食(+見守り)、家事援助、交流の場・通いの場、介護者支援、外出支援、多機能型拠点などがあり、市町村ごとに取り組み状況が公表されていることになっているが、介護事業所・生活関連情報検索(http://www.kaigokensaku.mhlw.go.jp/)に入力していない自治体が少なくない。老健局資料(http://www.mhlw.go.jp/topics/2017/01/dl/tp0117-k01-05-01p.pdf)p8「総合事業(介護予防・生活支援サービス事業)等のロードマップ【第6期詳細】(イメージ)」の平成28年度末「総合事業への移行の経過措置期間の終了」、平成29年度末「生活支援体制整備事業の経過措置期間の終了」とあるが、取り組まれていない自治体が少なくないであろう。国がいくら法改正し、通知や事務連絡を発出してもそれぞれの自治体で取り組まれなければ全然意味がない。そういえば、「地域における住民主体の課題解決力強化・相談支援体制の在り方に関する検討会」(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/other-syakai.html?tid=383233)の最終とりまとめ(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000176885.html)が出ていたが、次期地域福祉計画の見える化が必要と感じる。資料(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12301000-Roukenkyoku-Soumuka/0000170085.pdf)「「我が事・丸ごと」の地域共生社会の実現に向けた取組の推進」でp4「「他人事」ではなく「我が事」と考える地域づくり」「改正社会福祉法第4条第2項は、地域住民や福祉関係者が、(1)本人のみならず、その人が属する世帯全体に着目し、(2)福祉、介護、保健医療に限らない、様々な生活課題を把握するとともに、(3)行政などと協働し、課題を解決していくことが必要である旨を定め、「我が事・丸ごと」の包括的支援の理念を明確化している。」とあるが、「見える化」とセットでなければいけない。マスコミ向けの情報公開がいくらなされていても...。
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地域医療構想と病床機能報告の誤解

2017年10月10日 | Weblog
メディウォッチ「診療実態や患者動向を十分に踏まえ、「回復期」への機能分化進めてほしい―厚労省」(http://www.medwatch.jp/?p=16192)。<以下引用>
<回復期機能は、病床機能報告制度で「回復期」を選択した病棟以外でも提供されている。今後は、各医療機関において「診療実態に即した適切な医療機能を報告する」「回復期の医療需要などが見込まれる地域では、各医療機関の診療実績や医療需要の動向を分析した上で、機能分化・連携を進める」ことが重要である—。厚生労働省は9月29日に事務連絡「地域医療構想・病床機能報告における回復期機能について」を発出し、こうした点を強調しました。「回復期」病棟が回復期リハビリ病棟入院料などしか届け出できないわけではない 2025年にあるべき医療提供体制の姿として、各都道府県が「地域医療構想」を策定しています。あわせて一般病床・療養病床をもつすべての病院・有床診療所は毎年、自院の各病棟が現時点および将来において、どういった機能を持つのかを報告「病床機能報告」し、両者(地域医療構想と病床機能報告結果)の隔たりを地域医療構想調整会議で段階的に埋めていく議論が進められています。ところで、前者の地域医療構想では「将来の予想患者数」をもとに2025年の必要病床数を推計しています。一方、後者の病床機能報告では「自院の各病棟が、主にどういった機能を担っているか」を基本に報告します。したがって、両者の数字は必ずしも一致しません。厚労省の「地域医療構想に関するワーキンググループ」(医療企画の見直し等に関する検討会の下部組織)などで中川俊男構成員(日本医師会副会長)らが指摘するように、病床機能報告で『急性期』と報告した病棟にも、地域医療構想で『回復期』と判断される状態の患者が入院しているのは当然だからです。また、病床機能報告における「回復期」の基準が必ずしも十分に明確化されていないため、「急性期を経過した患者への在宅復帰に向けた医療やリハビリテーションを提供する機能」を有する病棟であっても、回復期リハビリテーション病棟入院料などを届け出ていないために急性期・慢性期機能として報告されている病棟もあると考えられます。このため、現状をみると地域医療構想における「回復期病床の必要量」と、病床機能報告で「回復期と報告された病棟のベッド数」とに乖離があるものの、厚労省は「回復期医療を受けられない患者が多数生じている状況ではない」「各構想区域で大幅に回復期が不足しているとの誤解が生じている可能性がある」と考えていることを明らかにしました。もっとも両者にあまりに大きな齟齬があることは今後の医療提供体制再構築に向けて支障が出ることも考えられます。厚労省は、▼各医療機関が、各病棟の診療実態に即した適切な医療機能を報告する▼回復期の医療需要増が見込まれる地域では、地域医療構想調整会議で地域医療機関の診療実績・将来の医療需要動向を十分に分析し、機能分化・連携を進める—ことが重要と強調しています。専ら「急性期を経過した患者」への「在宅復帰に向けた医療」「リハビリテーション」を提供する病棟では、【回復期】として報告することに変わりはありませんし、回復期患者の増加が見込まれ、現状で不足していると考えられる地域では【回復期機能への転換】が求められる点にも何ら変更はありません。なお、今般の事務連絡では、「いずれの医療機能を選択した場合であっても、診療報酬の選択に影響を与えるものではない」(回復期機能を選択した場合には、回復期リハビリ病棟入院料や地域包括ケア病棟入院料しか算定できない、ということはない)点、さらに「公的医療機関等2025プランの策定対象となる公的医療機関などが、回復期機能を担わなければならないわけではない」点などを再確認しています。>

M3「「地域医療構想、回復期不足は誤解」、武田厚労省医政局長 日医・社会保険指導者講習会、9月に事務連絡を発出」(https://www.m3.com/news/iryoishin/561560)。<以下引用>
<厚生労働省医政局長の武田俊彦氏は10月5日、日本医師会の社会保険指導者講習会で「地域医療構想の実現に向けて」をテーマに講演、地域医療構想の調整会議が進む中、「回復期機能の病床が不足している」との指摘がいまだあることから、「誤解のないように」と念を押し、病床機能報告の集計結果と地域医療構想の「病床の必要量」は単純に比較できるものではないと繰り返し注意を促した。厚労省が9月29日の都道府県に対して発出した事務連絡「地域医療構想・病床機能報告における回復期機能について」では、「現時点では、全国的に回復期を担う病床が大幅に不足し、必要な回復期医療を受けられない患者が多数生じている状況ではないと考えている」と記載している。武田局長は講演で、地域医療構想と調整会議の例も紹介。災害医療や比較的重症の急性期医療については、集約化する傾向にある一方、比較的軽症の急性期医療については、かかりつけ医をバックアップするためにも、地域密着型の医療機関が担い、「均てん化の方向で考えていくことが必要ではないか」との考えを示した。地域による異なる医療ニーズに対応 武田局長はまず地域医療構想が必要とされる背景事情として、人口構成の変化とその地域格差について説明。東京、大阪、神奈川、埼玉、愛知、千葉、北海道、兵庫、福岡の9都道府県で、2025年までの全国の65歳以上人口の増加数の約60%を占める。一方、既に高齢者人口の減少が始まっている県もあるほか、医療ニーズに大きな影響を与える75歳以上人口の動向も地域により大きく異なる。さらに「当面は2025年を見据えて医療提供体制の構築が進められている」としたものの、もう一つの節目が2040年であるとし、高齢者人口すら全国的に減ってくるため、「医療ニーズは将来的には減少が見込まれる」と指摘した。「医療ニーズを考えた場合に、若い世代の急性期医療のニーズは減少。一方で高齢者の医療に対応していくためには、地域密着型の医療が必要であり、各地域で医療のあり方を議論してもらうのが地域医療構想」(武田局長)。病床機能報告と「病床の必要量」、単純な比較はできず 各都道府県は、2016年度中に地域医療構想の策定を終え、調整会議で2025年の医療提供体制を見据えた話し合いが各地で行われている。その際に「地域で誤解のないように議論を進めてもらいたい」と武田局長は要請した。武田局長は、「病床機能報告制度と地域医療構想の将来推計の違い」を強調。病床機能報告制度は、地域において医療機関が「担っていると考える機能」を報告する制度。一方、地域医療構想の「病床の必要量」は、「2013年の個々の患者の受療状況をベースに医療資源供給量に沿って区分したもの」であり、地域における「4機能(高度急性期、急性期、回復期、慢性期)ごとの患者発生量」だ。「高度急性期」と報告した病床にも、高度急性期を脱した後の回復過程の患者が入院している。一方で、「急性期」の病床にも、高度急性期の患者が入院していることもある。地域医療構想をめぐって、特に多いのが回復期機能を担う病床が少ないという誤解。9月29日の事務連絡では、「単に回復期リハビリテーション病棟入院料等を算定している病棟のみを指すものではない」「回復期機能以外の機能が報告された病棟においても、在宅医療の支援のため急性期医療が提供されたりしている場合がある」などと説明。事務連絡には「Q&A」もあり、回復期機能の病棟であっても、回復期リハビリテーション病棟入院料や地域包括ケア病棟入院料しか算定できないわけではなく、「いずれの医療機能を選択した場合であっても、診療報酬の選択に影響を与えるものではない」などと解説している。>
 
「各都道府県の地域医療構想について」(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10801000-Iseikyoku-Soumuka/0000164337.pdf)p31~「各構想区域における4機能ごとの病床の必要量」をみれば、「急性期の過剰、回復期の不足」とされる区域が少なくない。地域医療構想策定ガイドライン(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000080284.html)(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10801000-Iseikyoku-Soumuka/0000088511.pdf)p13にあるように、高度急性期・急性期・回復期の構想区域の2025年の医療需要=[当該構想区域の2013年度の性・年齢階級別の入院受療率×当該構想区域の2025年の性・年齢階級別推計人口]を総和したもので推計され、ガイドライン(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000080284.html)(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10801000-Iseikyoku-Soumuka/0000088511.pdf)p23の必要病床数を計算する際の病床稼働率は、高度急性期75%、急性期78%、回復期90%、慢性期は92%である。2013年の入院受療率をベースとし、かつ比較的余裕のある病床稼働率が勘案されていることは認識したい。例えば、急性期病床過剰と判断される地域は、市区町村別の将来人口推計(http://www.ipss.go.jp/pp-shicyoson/j/shicyoson08/5-sai/shosai.html)による人口減少だけでなく、「病床利用率が低い一般病床」の存在が大きい。医療法に基づく病床機能報告制度(http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000055891.html)では、一般病床・療養病床を有する医療機関それぞれの「許可病床数・稼動病床数」が報告され、また、医療機能情報提供制度(http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryou/teikyouseido/index.html)(http://www.mhlw.go.jp/topics/bukyoku/isei/teikyouseido/dl/youryou.pdf)では、医療機関の病床種別の許可病床及び前年度1日平均患者数が出ており、各医療機関の病床利用率がわかり、病床稼働率が高くても病床利用率が低い医療機関が少なくない状況にある(特に一般病床)。それぞれの地域において、「病床利用率が低い一般病床」の存在と市区町村別の将来人口推計(http://www.ipss.go.jp/pp-shicyoson/j/shicyoson08/5-sai/shosai.html)を理解すべきである。もはや、どの病院も医師・看護師を確保して病床利用率を上げる時代ではない。それは「地域住民にもっと病気になってくれ、ケガしてくれ」と要請することにもつながりかねない面もあることは認識したい。また、医療法に基づく病床機能報告制度(http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000055891.html)は病棟単位の報告であり、「報告マニュアル(医療機能の選択にあたっての考え方について)」(http://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-10800000-Iseikyoku/0000176914.pdf)を十分認識する必要がある。地域医療構想(http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000080850.html)の「各都道府県の地域医療構想について」(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10801000-Iseikyoku-Soumuka/0000164337.pdf)p31~「各構想区域における4機能ごとの病床の必要量」は病床機能報告制度(http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000055891.html)と異なり、病棟単位ではない。なお、地域医療構想策定ガイドライン(http://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-10800000-Iseikyoku/0000159903.pdf)p6で「高度急性期;他の構想区域の医療機関で、医療を提供することも検討(アクセスを確認) 主な疾患ごとに検討」も常識としたい。地域全体で医療計画(http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryou/iryou_keikaku/index.html)・地域医療構想(http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000080850.html)を考える時代である。「新公立病院改革プラン」(http://www.soumu.go.jp/main_sosiki/c-zaisei/hospital/hospital.html)、「地域医療構想を踏まえた「公的医療機関等2025プラン」」(http://www.hospital.or.jp/pdf/15_20170804_01.pdf)も個別の病院だけで進めてはいけないであろう。
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