医療介護連携

本日の中医協総会（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r985200000127vk.html）で、医療介護連携について、在宅歯科医療（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r985200000127vk-att/2r98520000012829.pdf）（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r985200000127vk-att/2r9852000001283e.pdf）と在宅における薬剤師業務（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r985200000127vk-att/2r9852000001283l.pdf）（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r985200000127vk-att/2r9852000001283s.pdf）に関する資料が出ているのでみておきたい。平成24年度診療報酬・介護報酬同時改定に向けて、この分野は注目である。そういえば、以前、「在宅医療に取り組む薬局、実績にばらつき―日薬調査」（http://www.cabrain.net/news/article/newsId/31759.html）、「薬剤師の在宅医療への取り組みに「大きな可能性」―展望2011（3）全国薬剤師・在宅療養支援連絡会・大澤光司会長」（https://www.cabrain.net/news/article/newsId/31643.html）という記事があった。昨年、「在宅医療における薬剤師の役割」をテーマにしたセミナー（http://www.jyoyaku.net/event/nichijyo/H22/09_19.html）に参加した際に、この領域はまだまだ未開拓であるが、大きな可能性があると感じたものである。今回の資料に出ているように、個別の薬局だけでは対応しにくいのは間違いない。地域の薬剤師会がバックアップするとともに、医師会・医療機関、訪問看護ステーション、居宅介護支援事業所などを巻き込んだ面的システムとしての取り組みが不可欠で、そのためにはコーディネート役の行政側の支援が必要ではないか、と感じるところである。

「【中医協】小規模薬局の在宅推進など論点に- 12年度同時改定」（https://www.cabrain.net/news/article/newsId/32531.html）。

高齢者医療と市町村国保に関する資料

14日の全国高齢者医療・国民健康保険主管課（部）長及び後期高齢者医療広域連合事務局長会議資料（http://www.wam.go.jp/wamappl/bb13GS40.nsf/vAdmPBigcategory30/8E439F179E945C8549257838002F7835?OpenDocument）には目を通しておきたい。この資料（http://www.wam.go.jp/wamappl/bb13GS40.nsf/0/8e439f179e945c8549257838002f7835/$FILE/20110215_2shiryou1_1.pdf）では新たな高齢者医療制度についてわかりやすく解説されている。また、この資料（http://www.wam.go.jp/wamappl/bb13GS40.nsf/0/8e439f179e945c8549257838002f7835/$FILE/20110215_2shiryou4.pdf）p9では、特定健診・保健指導に関しての後期高齢者支援金の加算・減算について解説されているが、目標の達成状況と保険者の実績を比較して、±10%の範囲内で減算額と加算額の総額を±ゼロとされている。ところで、少々気になるのが、資料（http://www.wam.go.jp/wamappl/bb13GS40.nsf/0/8e439f179e945c8549257838002f7835/$FILE/20110215_2shiryou1_2.pdf）p39～に出ている後期高齢者保険者機能強化事業における「重複・頻回受診者に対する訪問指導」である。電子レセプト化に伴い、対象者が把握しやすくなるであろうが、医療費抑制が前面に出すぎる感じがしないでもない。高齢者では、治療中断者や受診していても服薬していない方が少なくない。今後、後期高齢者健診も義務化されるようであり、健診情報も併せて、そうした方々への訪問指導も期待したいところである。ケースによっては、福祉ニーズの調整も必要であろう。これは資料（http://www.wam.go.jp/wamappl/bb13GS40.nsf/0/8e439f179e945c8549257838002f7835/$FILE/20110215_2shiryou2_8.pdf）p83で示される市町村国保の地域支援連携にもあてはまる。昨年10月の保健師活動領域調査（http://www.mhlw.go.jp/toukei/list/139-1.html）（http://www.mhlw.go.jp/toukei/saikin/hw/hoken/katsudou/09/index.html）（http://www.mhlw.go.jp/toukei/saikin/hw/hoken/katsudou/09/gaiyou-01.html）によると、保健師の訪問活動が激減しているが、保険者による疾病管理のノウハウを地域保健現場で普及する必要性を感じないではないところである。

公的医療保険の適用範囲

「保険適用の範囲「国民に問うべき」- 自民・河野氏」（https://www.cabrain.net/news/article/newsId/32503.html）。＜以下一部引用＞
＜討論会で河野氏は、新たな医療技術や薬、医療機器を今後も原則として保険適用し続ければ、財政が持たなくなると指摘。「すべて保険適用するという考え方を貫くのか、一定以上は自費にするのか、国民のコンセンサスを取った上で制度設計しなければならない」と問題提起した。これに対し、自民党の柴山昌彦衆院議員は、「社会保障費の（年間）1兆円の自然増をどのように抑制していくかを国民の皆さんに訴えていかないと、医療の持続可能性を維持できない」と主張した。一方、民主党の小西洋之参院議員は、「病気になった時に適切な医療を受けられないことは、国民感情として受け入れられないだろう」と指摘。その上で、「国民の負担を増やすのであれば、現状の駄目な制度をいかに改革するかが一番大切だ」との考えを示した。＞

先月の行政刷新会議「規制・制度改革に関する分科会」（http://www.cao.go.jp/sasshin/kisei-seido/meeting/2010/subcommittee/0126/agenda.html）による中間取りまとめ（http://www.cao.go.jp/sasshin/kisei-seido/meeting/2010/subcommittee/0126/item10_06_01_02.pdf）p92では、「国民皆保険制度はこれを堅持しつつ、医療においては技術の進歩が国民医療費の増加要因になるとの特性を踏まえ、超高齢社会を迎えるにあたり、予防医療も含めて真に国民に必要な医療を整理し、公的保険の適用範囲を再定義することが必要。」と記されている。現在、例外的な混合診療といえる「先進医療」（http://www.mhlw.go.jp/topics/bukyoku/isei/sensiniryo/）がある。厚労省が「先進医療については、将来的な保険導入のための評価を行うものとして、保険診療との併用を認めたものであり、実施している保険医療機関から定期的に報告を求めることとしています。」としているが、「新たな医療技術や薬、医療機器を今後も原則として保険適用し続ければ、財政が持たなくなる」という点が強調されると、公的医療保険制度のあり方が抜本的に変わらざるを得ないような感じがする。そういえば、「DPC/PDPS」から「1入院当たり算定方式（DRG/PPS ）への移行」が、中医協の検討事項となっていること（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r985200000105vx-att/2r98520000010bqr.pdf）も不気味である。TPP、規制改革（http://blog.goo.ne.jp/miraikibou/e/c511b7837c6d698dff97bbb9fca0b904）と絡んで、動きに注目である。

・全国保険医団体連合会「医療の市場化拡大を狙うＴＰＰ参加は、国民皆保険制度の崩壊を招く」（http://hodanren.doc-net.or.jp/news/teigen/110131tpp.html）。
・日本医師会「医療における規制改革とＴＰＰについての見解」（http://www.med.or.jp/shirokuma/no1379.html）。
・日本医師会「政府のTPP参加検討に対する見解」（http://www.med.or.jp/shirokuma/no1354.html）。

財務省財務総合政策研究所が昨年6月に「「医療制度の国際比較」報告書 」（http://www.mof.go.jp/jouhou/soken/kenkyu/zk087.htm#zenbun）を出している。アメリカ（http://www.mof.go.jp/jouhou/soken/kenkyu/zk087/zk087_07.pdf）のような私的医療保険制度中心の世界は、我が国で受け入れられるであろうか。NHKドキュメンタリー「医療費が払えない　～アメリカ 4700万の保険なき人々～」（http://www.nhk.or.jp/wdoc/backnumber/detail/080923.html）（http://www.nhk.or.jp/wdoc/backnumber/detail/080924.html）や『シッコ SiCKO』（http://ja.wikipedia.org/wiki/%E3%82%B7%E3%83%83%E3%82%B3）は印象的であった。
ところで、「予防医療も含めて真に国民に必要な医療を整理し、公的保険の適用範囲を再定義することが必要」となれば、保険者に義務付けられている特定健診・保健指導の拡充が検討されるのであろうか。厚労省資料（http://www.wam.go.jp/wamappl/bb14GS50.nsf/0/1888057a89d5776e4925782d00255041/$FILE/20110204_2tenpu2.pdf）p19に出ているように、国際的にみて、我が国のがん検診受診率が非常に低いが、諸外国では保険でがん検診が受けられるところが少なくないと聞く。以前、厚労省資料「韓国が、がん検診受診率53%を達成した理由―訪間視察報告―」（http://www.wam.go.jp/wamappl/bb14GS50.nsf/0/380f54d550b68aa1492577060002f879/$FILE/20100415_1jirei1.pdf）も出ていた。我が国では、がん検診の代わりに保険診療が行われているケースが少なくないのではないか。但し、医療保険でがん検診を行うことが正式に認められた場合は、費用負担・精度管理・情報管理等が課題となるのは間違いない。
そして、公的医療保険の適用範囲で、もう一つ注目されるのが、「保険免責制」（http://blog.goo.ne.jp/miraikibou/e/5e98190c29730b59250b50e8f1cf91fa）かもしれない。