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いの町立仁淀病院で患者を間違い抗生剤を誤投与

【出所:2017年2月23日 高知新聞】

 高知県吾川郡いの町のいの町立仁淀病院で2016年11月、入院患者の点滴を取り違え、誤投与するミスがあったことが2月22日、分かった。患者の容体に影響はなかった。いの町立仁淀病院は「対策を徹底し、再発防止を図る」としている。

 いの町立仁淀病院によると、ミスがあったのは2016年11月30日。午後4時半ごろ、4人部屋に入院していた女性(74)に感染症予防の抗生剤を点滴する際、同室の別の入院患者用の抗生剤を誤って女性に投与した。

 5分後に見回りに来た別の看護師がミスに気付いて点滴を中止。100ミリリットルのうち、10ミリリットルほどが投与されており、経過観察したが、女性の体調に大きな変化はなかったという。

 病院の聞き取りに対し、誤投与をした看護師は「勘違いして病室の別の患者の点滴を持ってきた」と話しているという。病院のマニュアルでは、点滴投与前に指さしや声を出して本人確認をする決まりだが、それも怠っていた。

 病院の医療安全管理委員会がミスの原因を2016年12月に分析。患者に名前を聞いて確認し、点滴も見てもらう▽ベッドや手首のネームバンドと名前が一致しているか、声を出して確認する―などの項目付きの確認表を点滴に貼付して、チェックする対策を講じた。いの町立仁淀病院の池田俊二事務長補佐は「行動を可視化することで事故を未然に防ぐよう、安全教育を徹底したい」としている。
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