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脳死の心臓移植に選定ミス 優先患者2人受けられず 臓器ネット、計算に誤り

【出典:2017年1月30日 共同通信社】

 日本臓器移植ネットワークは27日、昨年10月から今年1月にかけて実施した脳死での心臓移植で、本来移植を受けるはずだった優先度の高い患者ではなく、別の患者を選ぶミスが3件あったと発表した。長期間移植を待っていた患者2人が手術を受けられず、うち1人は2回の機会を逃していた。

 心臓移植で選定の誤りは初めて。移植ネットは患者の検索システムによる待機日数の計算違いが原因としているが、患者の生命に関わりかねないミス。記者会見した門田守人(もんでん・もりと)理事長は「社会の信頼を損なう事態となり、深くおわびしたい」と謝罪した。

 厚生労働省は、移植ネットにシステムの利用中止を指示、当面は患者の選定を複数の職員が手作業で実施するよう求めた。移植ネットは「選定に大きな影響がないように努める」としている。

 移植ネットによると、この患者2人は現在も心臓移植を待っており、待機日数は千日を超える。

 移植ネットは2014~15年にも腎臓の脳死移植で選定ミスが相次ぎ、昨年10月に新しい検索システムを導入。患者の年齢や血液型、待機日数などを登録し、脳死者が出たときに優先度を判断して選ぶ仕組みだった。

 ところが患者の容体などの情報を修正すると、待機日数が実際より長く計算されてしまうプログラムの誤りがあった。このため本来受ける患者より、待機日数の短い患者が先に移植を受けた。

 今月26日の脳死移植で心臓移植を予定された大阪大病院が、優先順位が高い患者が選ばれていないことに気付き発覚。昨年10月以降に実施された脳死移植20件について調べ、3件の誤りが判明した。肝臓や肺などの別の臓器は異なるプログラムのためミスは見つかっていないという。

 移植ネットは腎臓での選定ミスの際に、再発防止のために組織体制を見直し、幹部が交代していた。
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