どうも根本です。９〜11月は栃木の自治医大で研修していました。
12月からは会津中央病院救命センターで研修しています。
引越しやらなんやらで記事UPが遅くなりました
今日は二日酔いと寝不足で頭が痛いので頭痛症例からです。
�� 80代 女性
主訴）嘔吐・頭痛
現病歴）
1週間前から感冒様症状あり、近医にてアセトアミノフェンを処方されていた。今朝から、前頭部に拍動性の頭痛が出現するも軽度であったため様子を見ていた。その３時間後に気分不快、嘔吐出現したため、救急要請。
既往）高血圧、陳旧性心筋梗塞
来院時現症）
JCS0、E4V5M6
HR80、BO170/60、SpO2 97％(room air)、RR25、BT36.4度
瞳孔3/3mm、対光反射は直接間接ともに迅速、眼振なし、視力低下なし、項部硬直なし、四肢に神経学的左右差なし
来院後経過）
症状は不変。CT上、明らかな異常は指摘できず…
・・・・どうでしょうか。ちなみに緑内障ではありません。
冒頭の写真をもう一度御覧ください。
クモ膜下出血（SAH）を探すポイントは上級医によると
「白いところ探しではなく、黒いところ確認」
黒いところ（延髄槽、橋前槽、脚間槽、鞍上槽、脳溝周囲など）を確認します。すると、冒頭写真では延髄周囲や橋前槽が高吸収になっているのに気付くと思います。
というわけで。
このあと髄液穿刺にて3回とも血性（濃度一定）でクモ膜下出血と診断。
血管造影で両側椎骨動脈瘤を認め、これが出血源と考えられました。
もちろん、画像所見で何も指摘できない場合でも
『動脈瘤の拡張や少出血のため頭痛が先行することがある＝警告出血（警告頭痛）』
というのはよく知られていることですから、注意が必要です。
典型的な画像も提示します
�� 80代女性
主訴）意識障害
CT）
ダビデの星やらペンタゴンというやつですね。ぞっとします。
鞍上槽・迂回槽・脳底槽・上小脳槽・両側シルビウス裂や両側大脳溝にそって広範囲に高吸収域を認め、第4脳室にも高吸収域を認めました。３DCTにて前交通動脈に動脈瘤を認めました。
簡単な内容ばかりで恐縮ですが、こんな感じで次回も画像シリーズを
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小生はそこまで確定に固執していなかったので腰椎穿刺を省略して3D-CTangioか血管造影でいいかと思っておりました。勉強不足ですが、ご教示お願いできればと思います。
コメントありがとうございます。
返事遅くなり申し訳ありません。
ご指摘のとおり、CTで明らかであれば画像検査を進めるのが一般的です。
「CTで確定診断がつかず、占拠性病変や閉塞性水頭症を認めなければlumbar punctureを施行する」とハリソン内科学やUPTODATEに記載があります。
では、この症例はなぜ、腰椎穿刺したのか…現場に居合わせていなかった症例なので詳細はわかりません。脳外科研修していた訳ではないので・・・すみません。
ただ、実はこの症例、CT画像を翌日読みなおしてSAHと診断した症例です（大事なところを省いてすみません。。）。翌日再診時のCTは増悪なく、症状も消失していました。
ですので、確定診断のために（といっても画像上確定診断できそうですが）髄液をみておきたかったのかもしれません。血性であれば間違いなく確定診断できると思いますし、キサントクロミーのSAHに対する特異度は95%ですから、とりあえず穿刺にいったのかもれません。
想像の範疇でしかありませんので、どなたかご教授いただけますでしょうか
＊SAH後6−12時間以内（最低でも2時間はかかる）には、血球は溶解し、続いてヘモグロビンがビリルビンに変換するため、髄液は黄色になります。
＊3本採取は、穿刺時の出血の混入などを鑑別するために3本濃度が一定であることをもって出血ありと判断するそうです。ちなみにUPTODATEでは"tube4本まで血性"と書いてありました