どうも根本（大）です
ひさびさの記事UP、今年初。本年もよろしくお願いします。
症例は90歳男性、２日前から食事が摂れていない。高齢夫婦2人暮らしで、認知症もあるため詳細な現病歴は聴取できず。昨日から腹痛出現し、増悪したため救急車で来院。
普段のADL：歩行不可。座位保持可能。ほとんど寝て過ごしている。食事は自分で食べてる。
既往歴：高血圧で降圧剤内服中（近医通院）。開腹歴なし。これまで腸閉塞の既往なし。大腸内視鏡検査の既往は不明。
身体所見：腹部は膨満著明、全体に圧痛を認めるが、腹膜刺激兆候なし。腸蠕動音は高音で減弱。
腹部単純レントゲン写真（冒頭）では、S状結腸〜盲腸までガス貯留・一部便塊貯留を認める。大腸全体に拡張を認めるが、recto-sigmoid gasは消失している。一部小腸も拡張あり。
なんでガスっ腹になっているのだろう。こんなプレゼンで来院する患者さんは非常に多いです。大腸癌、巨大結腸症、S状結腸捻転、虚血性腸炎、麻痺性イレウスなどなど。直腸異物の患者さんもいたりしますが
まぁいろいろあるよってことです。
この患者さんは、このあと単純CTをとって、あきらかな機械的閉塞、穿孔・虚血性腸炎を疑う所見がありませんでした。もちろんその場で、診断を確定することは困難な場合も多くあると思いますが、本症例では、積極的に癌や腹膜炎を疑う所見はありませんでした。ちなみに、膀胱充満も認め、これによりrecto-sigmoid gasが消失していたと思います。
ということで診断は（他疾患の除外診断が前提です）、「急性偽性大腸閉塞」
この疾患についてCase-based management of acute colonic pseudo-obstruction (ASGE Dec 2011 vol1,No4)を参考にまとめてみました。ところどころどうなのかなと思うところもありますが、そこら辺の疑問は上級医に聞いてみるといいと思います。
【急性偽性大腸閉塞】
・Acute colonic pseudo-obstruction(ACPO)は機械的閉塞を認めない大腸閉塞による腹部症状・所見で特徴付けられる症候群である。全体の死亡率は25−31％であり、腸管虚血や穿孔をきたした例では40−50％となる。早期診断・治療が要となる。鑑別疾患としては、機械的閉塞、中毒性巨大結腸症などがある。
・ACPOは、重症な入院患者や入所者で見られる場合がほとんどである。年齢中央値は60歳でやや男性に多い（６：４）。腹満は1−2日のうちに急に出現し、大抵3−7日の間に増悪する。術後患者の場合、術後5日ころに増悪する。ACPOの95％は何かしらの増悪要因を有している。
・ACPO増悪関連因子（術後、安静臥位、外傷、感染、循環器疾患、神経疾患（パーキンソン、多発性硬化症）、代謝障害、電解質異常、薬剤、悪性腫瘍）
・急性の大腸拡張を認めた場合、まずは機械的閉塞の除外と中毒性巨大結腸症をきたしうる他の原因検索、腸管径の拡張と期間、虚血や穿孔の所見の有無の確認が必要である（ACPOでの穿孔リスクは�〃臓�12cm or ��6日間以上持続する拡張である）。CDを疑い便検体を提出した後は、治療が緊急を要する場合はすぐにVCM（orメトロニダゾール）の投与を開始する。
・ACPOの初期対応：増悪因子を除去or減少させる。これだけで77−95％が改善したとの報告がある（改善までに要した日数は中央値1.6日間）
・著者らの施設では、３−４日間持続する１０cmを超える拡張があり、保存的に１−２日間で改善見られない場合は、追加治療を考慮しているそう。
・禁忌がなければ、ネオスチグミン（腸管蠕動促進剤）投与を考慮する。ある無作為試験では、ACPOに対してネオスチグミンを投与した群で90％以上の症例で減圧に成功（再発率11％）したと報告がある。
・ ACPOにおけるネオスチグミン投与禁忌は、機械的閉塞、虚血、穿孔、コントロールされていない不整脈、気管支攣縮、呼吸器合併症、腎不全（sCr>3mg/dL）、妊娠
・現時点で最も推奨されるのは、内視鏡的腸管減圧術。減圧チューブを留置することで、再発率が減少する。再発例でも2回目以降の減圧術の成功率は73−88％と高い。外科治療は、腹膜炎、穿孔、内視鏡治療不成功例において推奨される。
・poliethylene glycol electrolyte solution （ニフレック）が再発予防に効果的である可能性がある。排便促進と増悪予防に有効。
・ACPOは入院・入所患者で致死的疾患として重要である。保存的加療は第一選択であるが、薬剤などを投与しても効果が得られない場合には、積極的に内視鏡的減圧術を試みることで、虚血や穿孔を防ぐ事ができる。もちろん、合併症のリスクは高まるが、内視鏡下チューブ留置減圧術の適切な前処置と技術が確立されれば、多くの症例で症状の改善と致死率の低下が期待できる。
ながながと書きましたが、本症例のその後は、
CT撮影後、導尿で１L排尿得られた後に、内視鏡的減圧術を施行。前処置不良などの影響で下行結腸以降への挿入が困難なため減圧チューブは挿入せず。ガストログラフィン造影ではS状結腸〜下行結腸に軽度狭窄疑う所見あり。翌日、少量排便あり、ガス像も軽快。その次の日、大腸内視鏡検査施行し、回腸末端まで観察。上行結腸にびまん性の拡張と水様便の貯留を認めた。下行結腸〜S状結腸にびまん性に軽〜中等度の粘膜浮腫あり。壊死所見はなし。同日から飲水より開始し経過良好で退院。
結局、原因としては、便秘。腸管浮腫に関しては、画像上は虚血というよりも、閉塞性腸炎などが起こっていたのかなと思っていますがどうでしょう、うーん。歯切れが悪くてすみません
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Self-Learningの習慣がついていてくれて、うれしく思います。
どうしても研修の方にに興味が行く年代ですが、日常診療にも興味深いことはたくさんあるのです。大抵は気付かないだけで…
それにしても大腸カメラの技術は上がりましたね。きたないおしりですが、今度検査お願いします。