医療と適当に折り合いをつける内科医

魅力的な講義と執行猶予

2010-07-15 02:02:40 | 日記

サンデルの講義について今回その内容については議論するつもりはない。あくまでその構造のみに注目したい。
彼の講義が非常に魅力的で引き込まれてしまう背景には「わからないという不安感」がベースにあると考えられる。つまりは今の社会で直面している答えのない問題、に対する。彼はその問題を最近のニュースなどからピックアップし明らかにする。そしてそういう問題に対し思想の参考となる哲学を引っ張り出す。アリストテレスやカントなど、その当時このような哲学が発達した背景に触れ、同様の問題・構造が現代にあることを指摘する。彼はこれらの問題に対して答えを持っているのかもしれないが、講義でははっきりと披露はしない。あくまで哲学の使い方を教え、直面する問題にどうアプローチするのかを提示するのみである。

我々は漠然とした不安に対する恐怖に常にさらされている。それは健康に関しても同様。征服者は最後に不老不死を求める。しかし健康に関する講義は全く面白くない。血圧が高い人はこれだけ心筋梗塞を起こす、この薬で血圧を下げれば心筋梗塞のリスクはこれだけ減る。しかし一方で最近は厳格に血圧を下げてもあまり変わりないというデータもあったりする。我々医師もきっちりと治療することにどれだけ意味があるのかわからず混沌としている。データで有意差があるといっても200人ほどその薬を飲んでたった数人だけ助かるレベルもある。そんな中患者の不安に対してある程度理論を持って治療はしなければならない。患者も医師も不安だらけ。

サンデルの講義が教えてくれた魅力はその不安に対しアプローチする、考える方法を教えてくれるということである。おそらく問題は簡単に解決はしない。しかしそれに対し何らかの考える時間があり、何らかの対処法を考える時間ができる。その間人間は少しでもその不安を払拭する時間ができるのかもしれない。
最近とある商店街を歩いていると、いつもある店に沢山の老人が集って大盛況。何の店かと思ってのぞいてみるとなんと健康食品の店。不況のいまどき健康食品屋さんがこんなに集客できるわけがなく、からくりがあるに違いないのだが店の中ではホワイトボードを使って誰かが講義をしている。ちゃんと聴いてみたわけではないが随分軽快に威勢よく講義している。が、中身はろくでもなくもちろん健康食品を買ってもらうためのもの。しかし老人方はみなワイワイ聴いている。一種のサロンになっている。これは驚きの光景であった。悪く言えば不安を食い物にする商売だがその中にもしかしたら不安を先延ばしにさせてくれる何かがあるのかもしれない。ただ単にこれを飲めば健康によい、というだけでない。結局この薬で血圧を下げれば脳梗塞になりにくいですよ、というだけでは飲む瞬間しか不安をぬぐえない。不安感が強い人は皆1日に何回も血圧を測り下がっていることを確認するばかりだ。それならばその間社会貢献できるような活動をして気を紛らわせているほうがよっぽどいいと思うが、誰もそんなことを提示してくれる人はいない。

現代医学は確かに治らなかった病気がいくつも治せるようになった。特に感染症領域は抗生剤の登場という医学界の革命で劇的に治るようになった。（この劇的な感動は最近GINという漫画・ドラマでうまく表現されている）しかしその歴史はまだわずか50年の話で、人間の歴史を考えればホンの一瞬の時である。抗菌薬の成功は医療への期待を過剰にしたことは間違いない。しかし病気についてわかっている、治せる領域はまだ限られている。我々はまさにこのギャップと戦っているし、患者もうすうすはわかっている。その不安感を患者と明らかにし、どう考え対処できるのか、日常生活で何ができるのかアプローチする方法を考える必要がある。魅力的な講義とはこの要素を含んでおり、ある種の思考的な執行猶予を作ることにあるのかもしれない。

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燃えるような講義講演

2010-05-26 23:22:53 | 日記

最近腎臓内科ばかりか糖尿病・内分泌内科外来、感染症コンサルトもやるはめになってしまい大忙しです。もうどんな医者になりたいのかよくわからない状態。講義や講演も増えてきました。曲者なのはこっちで医療関係の講義講演って、基本的に面白くない。色んな講演会・発表会に参加してきたが目からうろこが落ちたり、興奮したりするような講演・発表て本当に数えるほどしかない。データがどうだとかエビデンスがどうだとかそんな話ばかりで、そこに新しい何かなど一つもない。では数少ない興奮する講義・講演には何があったか。

最近印象派展が目白押しである。ルノワール展なんかもなかなか良かった。光のあたる風景や人物画が作品として好まれ沢山の名作がならぶ。印象派の絵を見ているととにかく光の表現方法に今までなかった新しい手法が用いられている。その場の空気、雰囲気までをどうやって表現するか、写実を超えた何かを。そこには「見えたままに描く」という意味が問われている。写実だけでは表現しきれないものがある。それは写真では伝わらない雰囲気、と似ているのかもしれない。そこに生まれた斬新な手法、鉛を使った輝かしい白と勢いのあるタッチ、実際には見えていない色を添えて強調される色。しかし考えてみればその対象となる風景・人物は昔からその場にそのままの姿であったわけで、結局とらえる側の変化が新しい作品を生んでいる。

逆に表現にポリシーがないためにダメになってしまった例にルパン三世がある。私にとってルパンは初代ルパンが最もかっこいいルパンであった。おそらく私の好きなルパンをダメにしたのは宮崎駿なのだが、カリオストロの城で（これはこれで名作ではあるのだが）彼の考えるかっこいいルパンを表現したわけだがそこにいたルパンは本当に一般的なカッコよさを追及したルパンであった。初代ルパンとの決定的な違い、それはカッコつけないことである。そして真剣な顔はしない。しれっと適当な感じで、少々ドジっても結局はさらっと困難を解決するのが私の好きなルパンである。ルパンは基本的に顔に集注を持ってきてはいけない、眉間にしわを寄せて口をぎゅっとつぐんではいけない。こういう顔がいけている、と考えたのは一体誰なのだろう。真剣さのカッコよさの集大成はおそらくキムタクなのだろうが、ルパンにそれを求めてほしくはなかった。

結局表現方法のポリシーなのだろうと思う。たとえばパワーポイントを使わない発表、今アメリカではパワポに頼った発表はよくないし、印象にも残らないと極力減らす風潮にあるようだ。いつから学会発表はパワポを駆使する、むしろ使わないほうが変わっているような感じになってしまったのだろう。NHKで今やっているサンデル教授のハーバード大学の講義はパワポなど使わなくても引き込まれる優れた講義である。では教授は口だけで、どのような内容、話の進め方で観客を引き込んでゆくのだろうか。もちろん圧倒的に充実した内容はもちろんだが、それだけでよいのだろうか。

そういえば、このブログの初期に同じような問題提起をしたことを思い出した。当時感染症の講義に燃えていた私はそれを「ライブ」と表現していた。魅せるためのライブのために必要なことは第一に熱意。細かい内容は２の次で少々間違っていても抜けていてもよいのだと。熱意が伝われば後は自分たちで感染症を勉強してくれる、それで十分だ。実際私も大野先生のライブの熱意がまさに感染してここまで興味をもてた部分が大きい。しかし今回はそこからさらに一歩踏み込んで考えてみたい。今私たちができる魅力的な講演講義、つまりライブ。そのポリシー・視点の変化、細かい中身はまた次回に考えることにしてみよう。

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ほめて伸ばすべきなんて

2010-01-22 01:27:38 | 日記

巷では賢い子育てブーム、とあるテレビでもとあるおばあちゃんが大人気。子育て・人を育てるというのは何よりも大切で、とてもエネルギーの要ることで、とてつもない財産になるものです。数ある子育て・人を育てる方法をみていると、このところその基本になる考え方は「ほめて育てる」ということにあるようです。が、それは本当にそうなのでしょうか。そこに何らかの意図や食い違いがあるような気がしてならないのです。大きな問題は二つあると思われます。まず賢いとは何をさしているのか。そして育てた結果どうしたいのか。

ほめて育てることをもてはやす背景には、なかなか育てるときにほめてあげられないことが関係しています。多くのケースで、自分の感情が優先されてけなしてしまったり、間違ったことをとりあげて反省を促したりするわけです。結局のところ「上手に育てられなかった」という結果が残り、その理由を我々のやりがちな癖に押し付けているのです。しかしそもそも「上手に育てられなかった」とはどういうことなのでしょう、簡単に言えば自分の思い通りにならなかっただけではないのでしょうか。しかし子供にしろ部下にしろ思い通りにすることなど困難極めることで、おそらく完璧に「ほめて育てても」思い通りにはならないはずです。人は何でもかんでもほめ続けることができないのでこういういいわけが通るわけです。

しかしまぁ仮にある程度ほめて育てられたとしましょう。彼らの理論によると、ほめられることで嬉しい。嬉しいから頑張れる。頑張れるから伸びる。伸びるからまたほめられる。これを繰り返すことでぐっと伸びるという寸法です。おそらくそうなるでしょう。ほめられればきっと伸びますよ、その人。ほめるというのは評価するということです。えらい、とか上手とか。ということは評価があるからできるわけで、じゃぁ評価されなかったらどうでしょう。ほめられないから嬉しくない、嬉しくないから頑張れない、頑張れないから伸びないと。坂道を転がっていきます。ですから、そういう教育をされたひとは評価のあるところに飛びつきます。東大は受かれば人生のかなりの範囲で評価を受けます、だから受験に頑張れます。大学予備校ではテストの点が上がれば評価されます、だから頑張れます。ずっと評価のあるところで生活できればその人は幸せでしょう。でも世の中そんなにどこでも評価されるってことはありません。

とあるところで評価されたことが別のところでは全然評価されなかったり、時代とともに評価を失ったりそんなことは日常茶飯事です。おそらくその人は評価される狭い世界でだけ生きることになります。評価されないところへ羽ばたいたり、評価されないものを評価されるよう努力したりすることはきっとなくなります。そこに創造性は一切ありませんし、外からの評価のために生きているようなものです。評価は操作する人が必ずいます。ですから評価の奴隷です。じゃぁどう育てたらよいのか。結局けなして反省させるのがよいのか。それだって評価をしているわけですから一緒です。これがダメだからこうするのが良いのだと。

人間ってもっと生きる力があるように思います。評価をぶち破る創造性。そのパワーはそうしたい、そうなりたいという気持ちだけです。子供が何か新しいことができるようになったとき、つかまり立ちができるようになったとき、「えらい」とか「すごい」とか言ってはいけないのです。子供達はほめられたくてやっているのではないのですから。少なくとも初期の段階では。みんながほめるから学習してほめられるように動き出すだけであって、最初は立ちたいから立ったにきまってるのです。誰に言われるわけでもないのです。だからそういう時にはたぶん「お、立ったのか。楽しいね」とか「気持ち良いね」とか言う方がいいのです。そのほうがまだ相手の意思・気持ちを尊重している気がします。もうちょっといい声かけがあればいいのですが今のところまだ思いつきません。

けど、そう声かけしたほうが相手も「そうか、これは自分の意思でやっているんだな」と気付いてくれるはずです。それが積み重なれば評価されないことでも積み上げてやる力が身につくのではないかと、思うのです。どうも現代はすぐに評価されることを望みます。この原点にはこの「ほめて伸ばす」方法に問題があるきがしてなりません。部下を育てるときもできるだけ評価をはさまず「できたか、面白いだろ」というようにしたいですね。

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ひきこもりは効率主義の適応者なのか

2009-12-24 01:24:38 | 日記

突然上記タイトルについて頭にふと浮かんだのでそれについて考えてみることにした。

効率主義は小さい頃から徹底してたたきこまれます。現在初等学校で教えられることはほぼすべてこの効率主義に基づいている。そしてその習得方法にまで効率主義が徹底されており、それを専門に扱うのが塾といわれる場所なのである。子どもたちはいかに短い時間で大量に暗記・処理できるかを競う。その勝者が受験の勝者であり、現代社会で「頭がいい」と言われる価値基準をみたした者なのである。彼らは社会人になっても手際よく情報を処理し、仕事の効率化を徹底することで「できるやつ」と言われるようになるのである。ものを覚えるのに時間がかかり、何かを処理するのに時間がかかる人は「頭が悪い」と判断される。現代社会の「頭がいい」基準なんて所詮そんなものである。たとえば、確かに医学や法学の勉強をするには大量の情報を処理する必要がある。効率が悪ければ６年たっても網羅できないだろう。そういう意味で別に効率主義が悪いとは言わないが、ほとんどそれだけで評価されている現在の賢さの基準なんてずいぶん薄っぺらいものである。

効率化はいかにして獲得できるものなのだろうか。一言でいえば適切な「反射」が身についているということである。何らかのインプット、刺激があったときにすぐに期待されるアウトプットができる。そのためにはその間にある回路はとても単純でなければならない。複雑であれば瞬時に反応することができない。記憶も単純化されなければ大量に覚えることはできないし、すぐに必要な記憶が呼び起こされることもない。そしてこの単純化は科学の理論に基づいてなされている。

科学は数々の要素をできるだけ取り除き純粋な状態で起こる出来事を予想する。数学も化学も物理もそうやって発達を遂げた。（確かに今は複雑系なる概念も浸透し頭打ちになりつつあるが）細かな要素を排除すればするほど単純な力学になり、結果の予想がつきやすい。こうやって発展した科学は産業革命以後人間の文明の進歩を加速的にすすめたのは事実である。効率的なエネルギーの抽出、効率的な物質の生成。そのためには他の要素は極力減らしたい、下界の刺激はできるだけ避けたい。純粋な場所が必要になる、それが実験室であったり工場であったりするわけです。

話を学童期の子供たちにもどそう。とにかくそういう効率化を求められて子どもたちは育つ。大量の情報処理を強いられる中、やはり多くの要素はそれを邪魔するのである。横にテレビがあれば勉強が進まないのは当たり前、友人達との人間関係もその人の心をわずらわせたりもする。そんな状態では効率化は達成できるわけもない。そいういう中でも適当にできる子供もいるのですが、人間には能力差が歴然としてあります。どんなに訓練しても100メートルを11秒台で走れる人はそうそういない。それでもよい大学に受かって良い企業にいく、そこでの超効率的な処理を求められる。彼らに残された究極の戦略が引きこもりだろうと思うのです。とにかくすべての刺激をシャットアウトする。現時点で自分の処理できることをとにかく効率的に処理することに躍起になる。目の前のテレビゲームやネットの世界での処理にいそしむわけです。よく考えればテレビゲームなんてのは究極の効率主義です。シューティングもアクション系もとにかく与えられた反射を鍛えるゲームです。ロールプレイングでもかなりの効率性を期待されています。

家の中という純粋な空間・環境では自分の予想通りにほぼことが運ぶ。この中では効率的にふるまえる。せいぜい母親との関係をなんとかすればよい。彼らは効率主義の世界にそうやって適応している。しかしそれでは予想外の刺激、変化は当然受け入れられない。思考回路の硬直とともに、身体の硬直も生むのだろうと。こうして引きこもりは出来上がってしまうのではないかと。効率主義の徹底した形が引きこもりに反映されているのではないかと、思ってしまうのである。

効率主義は常に競争をベースに持ち込まれます。他よりいかに早く処理をしてこちらに勝利と利益を呼び込むか。そして適切なすばやい反射は戦争にも応用されるわけです。現在効率主義が資本主義を引っ張っています。処理の遅い人、反射の遅い人は社会にとって使い物にならないと評価されます。ひきこもりは資本主義の究極の適応者であり犠牲者です。そして資本主義を容認している我々は加害者に他なりません。仕事ができることを誇るのはもうやめたいものです。そういう意味で健康を誇るのも長寿を誇るのも全部やめたいものです。

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月をめでる感受性

2009-12-03 00:37:17 | 日記

今日の月は奇麗でした。その月を見ていると本当に吸い込まれていきそうになるくらい。その月を通して一体何を見ていたのでしょうかね。豊かな時間。しばらく見ていると透きとおった空気の存在を感じてきます。どうやら月影が空間を照らしていたのですね。自分と月との間にある何かを。

もしかしたらこの瞬間、自分の身体には何らかの変化が起こっていた可能性があります。鈍感なので気づいていないだけかもしれません。でも何らかに感動したり、安心したり、勇気づけられたりした瞬間、その人の身体には変化が起こっていると考えてよいと思います。身体に変化を起こす、これを医学用語では治療すると呼びます。何らかの薬を使ったり、手術をしたりすることで身体に変化を引き起こし以前とは違う状態にもっていくわけですから。その変化が前より心地よい状態、良い状態であればそれは治療と呼べるわけです。

究極の治療はその人の価値観まで変えてしまうような変化だと思います。たとえば末期癌の人で、自分の不幸をうれいて嘆いている毎日。抗がん剤・放射線治療で少し進行を遅らせて長生きできるようにするのも治療のひとつでしょうが、その間にその人に何らかの身体の変化が感じられて、人生を受け入れられたり、喜びを見つけられたりできたときに治療の甲斐があったなぁと思えます。そうであれば月をめでることは素晴らしい治療足りえると思えるのです。

医療業界はエビデンスでいっぱいです。血圧を下げれば脳卒中の死亡率が下げられるだのなんだのをたくさんの人体実験（言い方は悪いですが）で証明するわけです。血圧を下げない人たちと下げる人たちに分けて。でもその差は結構微々たるもので、もしかしたら月をめでている方が良い効果があるかもしれない。それは誰も証明していないだけで、また証明するのも今の実験方法ではかなり困難なだけで。というのは実験では多くの寿命に関わりそうな考えうる要素をできるだけ排除しないと証明にならないからです。そもそも月をみて「ああ、いいなぁ」と思える人にも個人差がかなりあります。ヨーロッパ人にはそのような習慣があまりないと聞いていますし、どちらかというと不吉で恐ろしい対象に感じる人たちもいるようです。

結局人間の身体感覚はかなり個人差があります。降圧剤ひとつとっても現れる副作用も多様で、その効果も多様です。もしかしたら、降圧剤を飲み始めてちょっと動悸がするから重い荷物を持たなくなったことが脳卒中を減らしたかもしれない。その薬を飲み始めて行動様式がほんの少し変わったことが影響を及ぼしているかもしれないのです。だから医学のエビデンスは相当微妙なところだと思います。なので私はあまり信用はしていません。月をめでて感じることが人それぞれ全く違うであろう位に治療の効果も違うのだろうと思うのです。その平均をとったらたまたま少し有意に出ただけだろうと。

また今日、あの満月を眺めた時間が長い人ほど身体によい変化があったからと言って、長い時間月を眺めていればいいというわけでもありません。その人はおそらく何か感じるものがあったから長い時間眺めていただけであって、眺めるほど健康になれるわけでもないのです。あの満月をいいなぁと思える感受性をどこかで身につけなければならない。そう、そういう意味での「感受性」がどうも治療に大きな影響を及ぼしている気がします。（決して僕らが普段医学で使う「抗菌薬の感受性」のような意味ではなく）

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健康診断は自分のためではなく・・

2009-08-01 09:48:28 | 日記

健康診断の意義についてさらに考えてみる。おそらくそもそも健康診断は徴兵制と関係があるはずで、その人が兵隊として機能するかどうかを明治初期に調査したのが始まりと思われます。もしくは結核をはじめとする伝染病とかかわりがあって、周囲に移しかねない病気を早期に発見する意味もあったかもしれない。いずれにしてもこれらの健康診断は自分のためというよりはお国や周囲の人たちのためなのです。今日の健診も結局同じで、会社でちゃんと働ける身体かどうかを証明してほしいとか、そういう目的が主にあるわけです。つまり国家や企業による身体の管理を行っているわけで、現在国が推し進めているメタボリック健診も国家による個人の身体統制制度の一環なのです。
つまり、健康診断での健康とはあくまで国家のために働けるからだかどうかを診断しているに過ぎず、個人がもつ頭痛だの腰痛だの倦怠感だのめまいだのを診断して治す方法を教えてくれる場所ではないということです。少々何かの症状があっても健診で合格なら働けるはずだと、仕事をしなさいと強要されるわけです。もしかしたら健診好きな人たちは管理されるのが好きなのかもしれません。かなりのマゾヒスティックな方々だと思います。そういう快感を理解しないわけではありませんが、そのレベルであれば全然かまわないと思います。ただ現在の健診の使われ方はその一歩先を行っていて国家が国民に健康不安をあおることで健診受診率をあげようとしているわけです。メタボ健診の受診率が低いことが最近ニュースに出ており、我が県はワースト５に入っておりなかなか健全な県だと安心しましたが。健診したって何らかの異常を指摘され、（正常な人でも10%は異常値が出てしまいます）不安をあおられるのがオチで、何らかの経済活動に巻き込まれてしまうのです。不安あっての経済効果、資本主義の基本です。しかし、それによって数字上の健康は買えても精神上の健康は損なわれてしまう気がしますがどうでしょう。
考え方を変えてみましょうか。健診は国のため、企業のためと書きましたが、そもそも健康でいるということは人にできるだけ迷惑をかけないようにすること、と考えることも出来ます。病気にかかると看病してもらったり、心配してもらったり、できることが出来なくなったりするわけで、そうならないように健康を維持するわけです。決して健康というものは自分のためではないと。手術するのも、薬を飲むのも皆さんに迷惑をかけないためにするわけです。私自身はこういう考え方は大好きです。自分のために健康でいたいなんておこがましいもいいとこで、大抵そのために周りの人や環境に多大な犠牲を払わせています。話を戻すと、周囲のための健診と最初から思って来てくださる、これならば納得のいく話です。本人「おれ、この前の健診で異常なしだって（おまえに迷惑かけずに過ごせそう）」「あら、それはよかったね（こいつと一緒にいても健康面では変なことに巻き込まれなさそうだ）」と相手を安心させることが出来ます。もちろん企業あいてにも。健診といっても結構お金がかかります、安心を金で買う構図。さらには健康の定義を「この健診で異常のないもの」と逆転させてしまう巧妙な手口。いやー、健診って本当に恐ろしいものですね。

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健康志向は存在するのか

2009-07-08 23:50:34 | 日記

　健診の仕事をはじめて１年以上になる。その間、１年に何度も健診に来られる熱心な方（そう、彼らは客であって患者ではない）もいる。私は彼らがなぜそんなに熱心に健診に通われるのか、その心理が今のところわからない。これははたして健康指向ゆえの熱心さなのだろうか。
　検診と健診は違うものである。「検診」は特定の病気たとえば癌であるとか、女性特有の病気であるとか、何らかの目的をもった検査をする。ひるがえって「健診」とは文字通り健康診断であり、彼らが健康かどうかをチェックするという名目で行われている。前者はまだわかりやすい、何かが心配で受診されるわけですから。親が大腸癌なので心配、煙草を吸っていて最近咳がよく出るから心配、要は心配の矛先がはっきりしている。それに対して後者はなんだろうか、漠然と健康かどうかって。もちろん健診には会社で義務づけられていたり、何らかの保険に必要だからと社会的必要性で来られる方も多い。じゃあそれで依頼者はその人が健康だとしてしまうのだろうか。ただ単に健康か気を使っていますよとアピールしたいだけなのか。いずれにしてもどこかの誰かが誰かの健康を求めているのである。
　ではその健康の中身であるが、一体全体なんだというのだろうか。一般的な健診と言えばちょっとした血液検査・胸部レントゲン・心電図・一通りの診察、オプションで胃透し・内視鏡・エコー・ＣＴ検査が付くくらい。この検査で異常が出るくらいなら普段何らかの症状が出てもよさそうなものである。そして症状があればその科を受診した方がよい。保健も通るし。ということは健康であることを確認したいということなのか。しかし健診では自覚症状のない初期の癌は発見不可能であるし、これくらいで健康を自負できるとは言い難いのではないだろうか。というわけで私には健診に何を求めているのか、がいまだにわからないままに仕事をしている。ただ人気はあるようで需要は十分のようである。
　健康志向という単語がある。いまや健康産業の需要はすごく、健康食品・健康器具・健康施設はちまたに満ち溢れている。これらの産業ははたして健康を志向する人たちが沢山いるから作られたものなのだろうか。健康への欲求というものは本当に人間にあったのだろうか。私の考える健康とは「健康かどうか、などということが頭に浮かぶこともなく生き生きと生きられる状態」を指しているわけで、いちいち健康について心をわずらわしたり、労力やお金を払っている時点で健康でも何でもないと思うのです。今ある健康の概念は明らかに誰かが作ったもので、何らかの目的があって出来たものと考えるのが普通です。そしてその目的を達成するために健康志向と称してその姿を生き生きと表現してみるのです。そう、健康志向を広めるのに最も重要なポイントはこの「生き生きと健康志向を示す」だと思います。健康を志向したおかげで生き生きとしているのではなく。化粧品と一緒ですよね、新製品のクリームを使ってあたかもこの商品で肌がきれいになったかのような。いや、それ出たばっかりやんみたいな。そもそもきれいな肌のひとがそのクリームを使ってみているだけで。
　では患者満足度を上げるために医者が生き生きと健康志向を示すのはどうだろうか。おそらく健診レベルでは意味があるのかもしれないが、多くの場合は反対である。なぜなら医者の前に来る患者はほとんどが既に病気になっているからで、多くの病気は完璧には治らず付き合っていかなければならないからである。これ以上悪くならないようになんとかする、というスタンスが多い昨今、医者に必要な態度は反面教師である。医者の不養生とはよく言ったもので、医者の態度としては最高のものではないかと。あの先生みたいに沢山働いて、たばこ吸って、酒のんでしてたら体悪くするから気をつけな、みたいな。
　健康アピールはどうも経済産業とつながりすぎていて心から納得してはできないのである。そうなったら残された道は医者の不養生しかないのかもしれない。

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医療不信に立ち向かうには

2009-04-20 19:16:13 | 日記

　前回の答え合わせと行きましょう。まず大前提に、究極の目標は目の前の患者さんの生活を出来るだけ良くするようにすることである、ということを忘れないことです。そのためにどの様な言葉を選び、相手にどの様に感じてもらうか、に集中することが大切です。
　今回の場合、家族はすでに医療に対して不信感を抱いています。まずはこの不信感を払拭する必要があります。最もまずい方法は前医の対応の悪さを指摘して、自分たちの対応が正しかったと主張することです。この方法は一見他者と比較することで当方の優位を証明することで信頼を得るかのように考えますが、実は全く逆のことが起こります。結局信頼関係のまだ築けていない段階では、患者家族は前医のやり方を非難され、「医療に対する不信」が広がるだけです。それはつまるところ我々への不信にもつながります。前医の対応が遅かったとか、もうちょっと早く来ていればという言葉は絶対に発してはなりません。この様な不用意な言葉は「自分だけが正しい」という見栄を表しており、見透かされます。逆に少々対応がまずいことがあったとしても前医のことをまずはねぎらうべきです。医療に絶対はありません。どの様な治療がどのように転んでうまい方向にいくかわかるわけがないのです。今現在最もいい、と言われている治療だってあくまで確率的にうまくいく人が他よりやや高いというだけで、人によって別の治療がベストであった可能性が十分に残されているのですから。我々の治療の方が良いとか、正しいなどと自信をもって言うことなどできないと思います。外科医の領域ではもしかしたらそうではないかもしれません、が内科領域では結局患者さんの生きる力がものをいうことが多いような気がします。
　「前医の方も一番いい方法を模索されてこの様な治療を選択されたのだと思います。結果的に完全にいい方向にはなりませんでしたが、それでもベストを尽くしてしてくださったと我々も考えています。」とまず安心させるように努めるべきです。よく、医療事故のニュースで患者さんが亡くなったりして、どこかの偉い先生で「うちでみていれば助かった」などと平気でコメントされる方がいますが、何を根拠にそんなことがいえるのかわかりません。現場の細かい状況や本当にわずかな病態が左右する中、助かるか助からないかはほとんど紙一重だと思います。そんなことを言えるのは治る症例ばかり手術する先生や現場から離れた先生、自己顕示欲の強い先生だけだと思うのです。そしてそんな発言をすることで医療は一つもよくなりはしない、むしろ悪い方向へ向かうかもしれないという自覚が足りません。システムの整備・医療体制の改善等しなければならないことがたくさんあるのは事実ですし、それに対し常に努力は必要です。しかし地域によって格差もまだまだあり、できるレベルでやらざるを得ないこの現状の中不用意な発言だと思います。
　そしてもうひとつ、医療訴訟まで考えてしまう心理ですが、もちろん腎臓が悪くなってしまったことへの怒りや悲しみがこちらに向いていることも一つではあります。しかし他のところなら治っていたかもしれないという思いがそれを掻き立てているのは間違いありません。もし、この先生でしか治る方法がないという権威のある先生の治療でも治らなかったらおそらく諦めもつくものです。訴えたいと思う気持ちは前回のケースと同様「後ろめたさ」から来るものです。早くにもっと大きな病院へ連れて行けばよかったとか、前々からこんな症状を訴えていたのにしばらくほってしまったとか。親族に医療関係者がいた場合、その人が医療に携わっているにも関わらずこんなになってしまい責任を感じているとか。そちらの方々へのフォローも同様に必要だと思われます。看護学雑誌３月号の名越先生と内田先生の対談にも愛情とは後ろめたさからくるものが本物である、と素晴らしい意見が出ており、そのとおりだと言わんばかりです。後ろめたさは究極の愛情です。きちんと受け止め、その後ろめたさ＝愛情に対応してゆかねばいい医療はできないと思います。

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医療不信のムンテラ

2009-04-15 21:35:31 | 日記

さて、あまり人気がなさそうなムンテラシリーズですが、第２回くらいまではやっておきましょうか。あくまで例題です。今回は６５歳男性、半年前から風邪症状でかかりつけの近医を受診。しばらく抗生剤や対処療法で経過を見られていたが血尿が持続し、腎機能が悪化してきたため当院に紹介。ところがご本人には危機感なくしばらくしてから来院し、そのときはすでにクレアチニン7.0と急激な悪化を認め、血管炎に伴う急速進行性糸球体腎炎と診断。すぐにステロイドで治療をはじめ、何とか透析導入はまぬがれたもののＣｒｅ3.0で落ち着き慢性腎不全の状態。ご家族の方は主人の腎機能が悪く、食事制限や沢山の薬を飲まなければならなくなったことに不満でこちら側の医療の不備、そして前医の対応の悪さを追及してきます。「前の病院がもっときちんと早く紹介してくれていればちゃんと治っていたんじゃないか」と。医療訴訟もにおわす始末です。

　こちらとしては最善の治療をしたつもりですし、とりあえずの透析を免れただけでもよかったと考えています。もちろん慢性腎不全で長期フォローをしていかなければならないこと、数年後には透析になってしまう可能性があることは否めない状態です。しかし、家族側は前医の不信感も強く医療側と寄り添って治療をしてゆく状態ではありません。どの様に説明するのが最も良い方法でしょうか。そして不信感を払拭するために、逆に絶対に言ってはいけない言葉は何でしょうか。

　今回の問題はそれほど難しくないかもしれませんね。

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ムンテラ力は不安を除く言葉

2009-02-05 01:25:43 | 日記

例題１の状況を考察してみましょう。こちらから読み進めている方は是非前回のブログから読み、例題１の説明について考えてから今回を読んで頂いたほうが面白いかと思います。
ただし考察といっても前回のブログのコメントにズバリ解答の要素が書かれています、さすがふみさんです。この例題はまずなぜ弟さんは見舞いにも来ていなかったのにこんな剣幕で怒鳴り込んできたのかを考えることです。それが理解できていればややこしい話に発展することはおそらくないでしょう。まずは悪い解答から示します。つまり、弟の聞いた内容にそのまま解答することで、なぜこの様な病状になったのか病態を説明し、今後どの様な選択肢があるかを説明するということです。この説明だけで終わってしまった場合、弟は更なる注文をつけることとなり、こちらも細かい説明に追われるばかりかちょっとした言葉尻を攻め立てられる機会を増やすだけになってしまいます。はっきり言って弟は細かい病態のことを知りたいわけでも、現段階ではこちらの医療ミスを攻め立てているわけでもないのです。一言で言えば数々の「不安」が彼を突き動かしているだけなのです。

　ではどの様な不安かというと、その患者を失ってしまう失望感・不安もあるかとは思いますが、それだけの場合はこういう言動にはなりません。やはり見舞いにいけなかったという後ろめたさが一番だと思います。この後ろめたさもピンきりのレベルがあり、見舞いに行きたかったが仕事の都合などでいけず申し訳なかったというレベルから、死後に遺産分配のときに見舞いにも来なかったと親族に言われるのを避けたいからというレベルまであるわけです。少しでも患者のことを考えたんだということをこの場で出来るだけアピールしたいわけです。とあるケースになると自分の見舞いにいけなかった後ろめたさ・責任を看護をずっとしていた妻にあたることで逃れようとすることすらあります。まるで妻の看病が悪かったから患者はこんなになったんだといわんばかりに。弟が医師に対してした発言は、妻の立場からするとまるで妻が言われているような感覚になってしまうのです。妻もこの時点で大きな不安に取り付かれます。もちろん献身的な看病を続けてきたわけですし、ある程度できることはやってきたわけです。それでももしかしたらもっとこうしてれば助かったかもしれないと悔やんでいるかも知れないわけです。そこを弟に責められているかのような状況、非常に危険な状況です。なぜなら一歩間違えれば次の責任転嫁を医療に向けられてしまうぎりぎりのところだからです。妻も少なからずいろんな後悔、こうすればよかったという気持ちがあると思います。それは何かが出来なかったかもしれないという恐怖です。そこへ弟から例の言葉を浴びせかけられたらどうでしょうか。あたかも患者の死は妻がちゃんとしていなかったからだといわんばかりの言葉、それに対して恐怖の気持ちから「違う、私は悪くない」と思いたくなり、では誰が悪いのかということになるときちんと治療しなかった医師が・・という方向へ進んでしまうことになるのです。何度も言いますが人は必ず死にます。その責任など誰にもありません。それなのに誰かに責任を押し付けるような流れを作ってはいけないのです。この例で弟は死の責任という今回のケースでは本来ないはずの概念を造り上げ、火をつけてしまいます。この様な場合火付け役中心に相手するのはいい方法とは思えません。彼は火をつけて、自分を守るために火の粉を撒き散らしたいと考えているからです。弟の派手なせりふに惑わされ、彼ばかりを相手することになりがちです。そうなると彼のペースに巻き込まれることすら起こりえます。こうなったときに取り残されるのは誰なのでしょうか。彼には必要最低限の説明で十分です。では何が今回一番大切なことなのでしょうか。

　今回の例の本質に戻ってみることです。この例で中心になるのはやはり妻なのです。この事態を解決するのはたったひとつのキーワードです。どんなに詳しい説明をしてもこの言葉には勝てないと思います。それはまず最初に「弟の目の前で妻の献身的な看病をねぎらうこと」です。今回の例題のポイントは弟をフォローすることではなく、まず妻をフォローし、安心させてあげることにあります。家族・親戚の前で「奥さんは本当に熱心に患者さんを看病してくださって、ここまで何とか生きていい人生をおくることができたんじゃないかと思います。私たちも奥さんにとても感謝しています」と。たとえ余り看病しに来れていなくてもこう言うべきです。妻の自尊心も保たれますし、夫の死を目の前に医師からこの様に言われると少しでも自分のしてきたことを肯定でき安心できると思います。そしてこう言っておけば弟の出る幕はもはやありません。妻をフォローした後に病状についてある程度説明し、妻が望んでいる今後の方針を説明すればよいだけです。もちろんその間に、来てくれた弟さんにも感謝の意を示せば最高です。すんなりと終わると思います。

　死に対する責任者探しなど本当は誰も望んでいないのです。それぞれがもつさまざまな不安がそれをかきたててしまうのです。見た目派手に見える人の不安にまず焦点を当てがちになってしまいます。しかし逆効果になってしまうことすらあるのが今回の例だと思います。まずはキーパーソンになる人の不安に焦点を絞るべきです。家族の誰かが何かを言ったときキーパーソンはどの様に思い、どの様な不安をかきたてられるのか、どうフォローするのが良いかを瞬時に判断しなければなりません。しかしそれほど難しいことではなく、とにかく安心させてあげるように言葉をかける、つまりねぎらう、ほめる、感謝するといった基本的なことだと思います。この様な言葉がきちんとちりばめられ、みんなをフォローできるようになれば大きな問題は起こり得ないはずです。

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