【以下は、講義に参加してすべての内容を学習をしたという前提での情報です。この情報だけを何かの根拠等にはできませんのでご了承ください。】
若手医師セミナーのER診療2回目の本会場において、初めて質問をとる試みを実施しました。
大会場では質疑が難しいこと、他の会場とのやりとりが難しいことがあり、今まで質問対応はなしでやってきました。
しかし初期研修中の方には質問もたくさんあると思われるため、なんとか対応できないかという気持ちもありました。
今回ファイザーさんのご厚意で提案していただき、トライアルとして実施させていただいた次第です。
今後については未定ですが今回は寺澤先生が移動の中で回答を書いてくださいましたので、青木座長予告のとおり、本ブログにて共有させていただきます。
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質問（勤務医7年目）
急性喉頭蓋炎に対する緊急気道確保について
�…胆邸�鎮痛は行うべきか？
回答
鎮静剤の使用なしに気道確保ができない患者がいますし、鎮静剤を使用せざるをえない場合があります。
注意点は鎮静剤が投与された直後に呼吸停止する可能性があるので、気道確保に精通した医師が複数集まるまでは、安易に
鎮静剤の投与をしないことです。一人の医師はいつでも輪状甲状切開ができる態勢を整え、もう一人の医師が気道に挿管チ
ューブを挿入する態勢が整った状態で、鎮静剤の投与を行い、座位から（半座位、または）仰臥位にすることをお勧めしま
す。
��経口挿管は禁忌か？
回答
私の個人的なお勧めは、半座位で、気管支ファイバーを（ガイドワイヤー代わりに）利用して、経鼻挿管を行うことです。
ただ、そんな余裕がない患者の場合には、一人の医師は輪状甲状切開、一人の医師は経口気管挿管に挑戦せざるをえないと思います。その場合、わざとスタイレットを２、３cm挿管チューブから出して、まずスタイレットを腫脹した喉頭蓋に通し、そのスタイレットをガイドワイヤー代わりにして挿管チューブを滑り込ませることをお勧めします。
質問（勤務医7年目）
脳動脈瘤の切迫破裂では腰椎穿刺で異常が認められますか？
回答
切迫破裂というからには腰椎穿刺で脳脊髄液は異常があってはいけないんじゃないかと思います。もし脳脊髄液に赤血球が増
えていたら、もう脳動脈瘤から血液が漏れ始めている、つまりwarning leak が始まっているということで、破裂が迫ってい
る状態とは言えないと思います。
質問（勤務医4年目）
ERで丁寧に対応し過ぎたり、考え過ぎてしまって、一人の患者さんに時間がかかり過ぎてしまう研修医への指導で困ってい
ます。
回答
要領の良くない初期研修医に強くスピードを要求すると大事な医療面接で重要な情報を聞き出せず、診察もいい加減になるの
で、基本をマスターすることが重要な時期の初期研修医には、あまりスピードアップを強く要求するのは避けたほうがいいと
思います。僕の対処は、まず「じっくり診療できていてなかなかいいよ」と褒めてから、でも時間がかかり過ぎるとERでは
以下のことで良くないと説明します。
１．あまり時間がかかり過ぎると患者さんや家族から要領が悪い新米研修医と見られて、信頼を得られない。
２．一人一人の患者のER滞在時間が長くなりERが混雑する。混雑すると待合室で手遅れの患者が出る。
そして、そういう研修医には時間短縮の作戦として、最初は医療面接が終わった段階で診察の前にコンサルテーションするよう指導します。慣れてきて、スピードアップしてきたら、診察も行ってからコンサルテーションするように段階を踏んでステップアップしていきます。やがて、かなり進歩してきたら、混在しているERでは安全に省略しても良い情報を教えます。
質問（勤務医4年目）
夜中に判断力が落ちていて、頭がまわらない時に失敗することが多いと思います。何かコツがないでしょうか？
回答
これは良い回答があったら僕も知りたいです（笑）。一番いい方法は眠ることでしょうね（笑）。
僕の場合はどの主訴でも過去の嫌なトラブル事例を思い出すので、深夜でもそのトラブル事例を思い出して、自省しながら対応するようにしています。仲間を増やし、当直という働き方を減らし、交代勤務にしていくことがベストだと思います。
質問（勤務医12年目）
ERでのトラブル事例に遭遇し、気が滅入る時に、立ち直るために良いアドバイスがあるでしょうか？
回答
できるだけ早く忘れることです（笑）。歳をとることです。僕の歳になると認知症のせいで自然早く忘れるんですよ（笑）。
僕は嫌なことに巻き込まれた時には、いつも自分自身に「お前はそんなに悪くない。あの時は、患者さんと御家族が------なんて言うから間違った方向に行ってしまったんだ、悪いのはお前じゃない。」と自分を正当化しています。もちろん口には出せませんけどね（笑）。いつも自分を責めないで、自分を褒めています（笑）。「自分に甘く、他人にはもっと甘く」が口癖です（笑）。ユーモアを忘れないことです。
質問（研修医2年目）
ERで忙しい時に呼吸数を数えるのは難しい気がします。素早く済ませるコツがないでしょうか？
回答
僕は忙しい時には患者さんの胸に手を置いて、時計を見ながら15秒間だけ数えて、4倍するやり方で済ませています。
質問
結局、頭部CTスキャンの適応は医療面接しかないのですか？
回答
そうです。結局、医療面接で判断するしかないと思います。医療面接で、患者がこれまでには経験のない頭痛だと感じている場合、発症が急激だと感じたら、頭部CTスキャンの適応とすべきだと思います。
僕は嘔気、嘔吐を伴っている場合、受診時高血圧がある場合、患者、家族の強い希望も無視しないようにしています。
質問
寺沢先生が実際にERから帰して失敗した事例がありますか？印象に残っているものを教えて下さい。
回答
多すぎてどれをお話したらいいか----。
研修医当直御法度、症例帖のかなりの事例が僕自身の失敗例です。それぞれの事例で「この担当医は僕です」と書いています。
忘れられないのは、胸痛が消失していたので不安定狭心症の患者さんを帰してしまい、数時間後に心肺停止で戻ってきた事例、細菌性膝関節炎の患者を「偽痛風疑い＋変形性膝関節症」として帰して、敗血症性ショックで戻ってきてICUで亡くなった事例などです。今でも時々思い出してへこみます。
質問（研修医1年目）
収縮期血圧の上昇があれば意識障害は頭蓋内に原因がある、という論文を紹介されましたが、これは脳動脈瘤切迫破裂にも当てはまるでしょうか？
回答
これはわかりません。僕の経験では、脳動脈瘤破裂で受診する患者では90％以上、ER受診時高血圧があります。ただ脳動脈瘤切迫破裂による受診は多くの経験がないので、高血圧がどれくらいあるかわかりません。
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教育上手な方は「質問から学ぶ」を大切にされる方が多いですが。
たいへんご多忙な中、ご回答をいただきました寺澤先生、ていねいな連絡対応をしていただきましたファイザー担当の方に御礼申し上げます。
若手医師セミナーのER診療2回目の本会場において、初めて質問をとる試みを実施しました。
大会場では質疑が難しいこと、他の会場とのやりとりが難しいことがあり、今まで質問対応はなしでやってきました。
しかし初期研修中の方には質問もたくさんあると思われるため、なんとか対応できないかという気持ちもありました。
今回ファイザーさんのご厚意で提案していただき、トライアルとして実施させていただいた次第です。
今後については未定ですが今回は寺澤先生が移動の中で回答を書いてくださいましたので、青木座長予告のとおり、本ブログにて共有させていただきます。
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質問（勤務医7年目）
急性喉頭蓋炎に対する緊急気道確保について
�…胆邸�鎮痛は行うべきか？
回答
鎮静剤の使用なしに気道確保ができない患者がいますし、鎮静剤を使用せざるをえない場合があります。
注意点は鎮静剤が投与された直後に呼吸停止する可能性があるので、気道確保に精通した医師が複数集まるまでは、安易に
鎮静剤の投与をしないことです。一人の医師はいつでも輪状甲状切開ができる態勢を整え、もう一人の医師が気道に挿管チ
ューブを挿入する態勢が整った状態で、鎮静剤の投与を行い、座位から（半座位、または）仰臥位にすることをお勧めしま
す。
��経口挿管は禁忌か？
回答
私の個人的なお勧めは、半座位で、気管支ファイバーを（ガイドワイヤー代わりに）利用して、経鼻挿管を行うことです。
ただ、そんな余裕がない患者の場合には、一人の医師は輪状甲状切開、一人の医師は経口気管挿管に挑戦せざるをえないと思います。その場合、わざとスタイレットを２、３cm挿管チューブから出して、まずスタイレットを腫脹した喉頭蓋に通し、そのスタイレットをガイドワイヤー代わりにして挿管チューブを滑り込ませることをお勧めします。
質問（勤務医7年目）
脳動脈瘤の切迫破裂では腰椎穿刺で異常が認められますか？
回答
切迫破裂というからには腰椎穿刺で脳脊髄液は異常があってはいけないんじゃないかと思います。もし脳脊髄液に赤血球が増
えていたら、もう脳動脈瘤から血液が漏れ始めている、つまりwarning leak が始まっているということで、破裂が迫ってい
る状態とは言えないと思います。
質問（勤務医4年目）
ERで丁寧に対応し過ぎたり、考え過ぎてしまって、一人の患者さんに時間がかかり過ぎてしまう研修医への指導で困ってい
ます。
回答
要領の良くない初期研修医に強くスピードを要求すると大事な医療面接で重要な情報を聞き出せず、診察もいい加減になるの
で、基本をマスターすることが重要な時期の初期研修医には、あまりスピードアップを強く要求するのは避けたほうがいいと
思います。僕の対処は、まず「じっくり診療できていてなかなかいいよ」と褒めてから、でも時間がかかり過ぎるとERでは
以下のことで良くないと説明します。
１．あまり時間がかかり過ぎると患者さんや家族から要領が悪い新米研修医と見られて、信頼を得られない。
２．一人一人の患者のER滞在時間が長くなりERが混雑する。混雑すると待合室で手遅れの患者が出る。
そして、そういう研修医には時間短縮の作戦として、最初は医療面接が終わった段階で診察の前にコンサルテーションするよう指導します。慣れてきて、スピードアップしてきたら、診察も行ってからコンサルテーションするように段階を踏んでステップアップしていきます。やがて、かなり進歩してきたら、混在しているERでは安全に省略しても良い情報を教えます。
質問（勤務医4年目）
夜中に判断力が落ちていて、頭がまわらない時に失敗することが多いと思います。何かコツがないでしょうか？
回答
これは良い回答があったら僕も知りたいです（笑）。一番いい方法は眠ることでしょうね（笑）。
僕の場合はどの主訴でも過去の嫌なトラブル事例を思い出すので、深夜でもそのトラブル事例を思い出して、自省しながら対応するようにしています。仲間を増やし、当直という働き方を減らし、交代勤務にしていくことがベストだと思います。
質問（勤務医12年目）
ERでのトラブル事例に遭遇し、気が滅入る時に、立ち直るために良いアドバイスがあるでしょうか？
回答
できるだけ早く忘れることです（笑）。歳をとることです。僕の歳になると認知症のせいで自然早く忘れるんですよ（笑）。
僕は嫌なことに巻き込まれた時には、いつも自分自身に「お前はそんなに悪くない。あの時は、患者さんと御家族が------なんて言うから間違った方向に行ってしまったんだ、悪いのはお前じゃない。」と自分を正当化しています。もちろん口には出せませんけどね（笑）。いつも自分を責めないで、自分を褒めています（笑）。「自分に甘く、他人にはもっと甘く」が口癖です（笑）。ユーモアを忘れないことです。
質問（研修医2年目）
ERで忙しい時に呼吸数を数えるのは難しい気がします。素早く済ませるコツがないでしょうか？
回答
僕は忙しい時には患者さんの胸に手を置いて、時計を見ながら15秒間だけ数えて、4倍するやり方で済ませています。
質問
結局、頭部CTスキャンの適応は医療面接しかないのですか？
回答
そうです。結局、医療面接で判断するしかないと思います。医療面接で、患者がこれまでには経験のない頭痛だと感じている場合、発症が急激だと感じたら、頭部CTスキャンの適応とすべきだと思います。
僕は嘔気、嘔吐を伴っている場合、受診時高血圧がある場合、患者、家族の強い希望も無視しないようにしています。
質問
寺沢先生が実際にERから帰して失敗した事例がありますか？印象に残っているものを教えて下さい。
回答
多すぎてどれをお話したらいいか----。
研修医当直御法度、症例帖のかなりの事例が僕自身の失敗例です。それぞれの事例で「この担当医は僕です」と書いています。
忘れられないのは、胸痛が消失していたので不安定狭心症の患者さんを帰してしまい、数時間後に心肺停止で戻ってきた事例、細菌性膝関節炎の患者を「偽痛風疑い＋変形性膝関節症」として帰して、敗血症性ショックで戻ってきてICUで亡くなった事例などです。今でも時々思い出してへこみます。
質問（研修医1年目）
収縮期血圧の上昇があれば意識障害は頭蓋内に原因がある、という論文を紹介されましたが、これは脳動脈瘤切迫破裂にも当てはまるでしょうか？
回答
これはわかりません。僕の経験では、脳動脈瘤破裂で受診する患者では90％以上、ER受診時高血圧があります。ただ脳動脈瘤切迫破裂による受診は多くの経験がないので、高血圧がどれくらいあるかわかりません。
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教育上手な方は「質問から学ぶ」を大切にされる方が多いですが。
たいへんご多忙な中、ご回答をいただきました寺澤先生、ていねいな連絡対応をしていただきましたファイザー担当の方に御礼申し上げます。
