そろろそ若手医師セミナー2010年のポスターとパンフレット（ができたそうです）が出来上がる頃ですね。
今年度の岸本先生の講義のときに、メイン会場でたくさん質問をいただきました。
その中から、皆で共有しておくとよさそうなものをいくつか選んでいただき回答をつけていただきました。（すべてに回答できずすみません）
パーソナルな経験からのコメントも入っていますので、Evidence論で説明できないこと、他の症例で当てはまるわけではないことをご了承いただいた上で、参考になさってください。
（編集部）
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痛風 偽痛風について
１．NSAIDｓの投与方法は？
ナイキサン６００ｍｇ分２ or ロキソニン３T分３を発作が治まるまで
消化性潰瘍のリスクのある患者ではPPIも併用
腎障害のある患者ではステロイド投与あるいは関節注射を選ぶことも
２．関節液の性状に関する考察は？
痛風では９０％以上の症例で急性発作時Crystalが見られます。
偽痛風では検出率が若干落ちます 円枕後に行うほうが良いでしょう。
偽痛風を疑って結晶が見えなくても軟骨石灰化の所見も総合的に判断します。
どちらにしても関節炎は炎症性（白血球＞２０００）で、透過せず濁っていてさらさらです。WBCが多い場合にはどろどろになることもあります。
３．プライマリケアとして関節内洗浄のみでも偽痛風、化膿性関節炎に対し有効であると考えますが、いかがでしょうか？
偽痛風では通常関節内洗浄は必要ありません。
化膿性関節炎に対してはドレナージが必要になることが多いです 特に股関節、肩など深部関節ではTube留置も必要になります。
ただし、抗菌薬投与も必須です 最低４Wは必要でしょう。それ以上長期に抗菌薬が必要になる場合もあります。
４．NSAIDｓに精神的依存が生じてしまう、あるいは関節穿刺に依存性が生じてしまうときどうされますか？
NSAIDｓをTaperして炎症所見がない場合にはなぜ服用するのか検索が必要です。
基礎にあるOAの痛みかもしれません あるいは線維筋痛症が隠れていたりすることもあります。あまり依存の経験はないですがNSAIDを長期服用することによる副作用のお話をしたうえで必要な時に服用するよう指導はします。
関節穿刺も同様で１０００人に1例は医原性に化膿性関節炎を起こす可能性があります。上記同様Riskもお話して必要なときに行うよう指導します。
５．関節炎の患者で少しでも化膿性関節炎の可能性がある場合は抗菌薬を培養が出るまで
投与しますか？どんなときいに抗菌薬開始を判断しますか？
講演でお話したように基礎疾患、関節の破壊、免疫抑制剤の服用などリスクのある患者で少しでも可能性のある場合は関節液の培養の結果が出るまで抗菌薬を投与することが多いです。投与しない場合でもステロイドは使わずNSAIDｓのみで注意深く経過をみます（翌日あるいは２−３日以内に再診してもらうなど）。
６．蜂窩織炎と化膿性関節炎の鑑別がつきにくい関節穿刺で医原性の関節炎を作ってしまう危険は高いでしょうか？
危険はあるとおもいますが、化膿性関節炎を見逃すほうが予後を悪くする危険が高いと思います。化膿性関節炎を疑うなら抗菌薬投与後ただちに穿刺します。
７．他医師がすでに尿酸降下薬を処方されていますが明らかに適応がないと思われる患者に対してどのようにアプローチすればよいか？薬剤中止はできないか？
医学的には中止するべきです。ただ、医師―Pt関係を損なわないように慎重に中止する必要があります。患者さんになぜ服用しているのかお聞きし 他医師と直接お話ししてみてもいいでしょう。患者さんの希望もお聞きし 中止できるものなら中止したいという意思があればなおさら他医師にお聞きして中止できると思います。
Communicationが重要です
８．上半身の単関節炎では頻度が少なくてもやはり関節穿刺により化膿性関節炎の除外
を毎回行う必要があるでしょうか？
初発であれば必ず行います。２回目以降も過去に同部位に偽痛風、痛風発作の既往があれば行わない場合もありますが、原則は穿刺です。穿刺しない場合には注意深く経過を見る必要があります。
９．NSAIDｓの種類によって鎮痛効果に差がありますか？ ジェネリックはどうですか？
鎮痛効果は個人差があります。ただ、短時間作用型と長時間作用型でくらべると前者のほうが患者さんはすぐに効果があり“効いた”と感じる方が多いように思います。
その他：
１．薬剤熱の比較的三原則は？
比較的除脈、比較的全身状態がいい、比較的CRPがあがらない、です。
２．システムレビュでひっかかったときこれがあったら専門医コンサルト、というものはありますか？
難しい質問ですね。目の充血にくわえ、羞明感や眼痛、視力低下のいずれかがある場合眼科コンサルトします。皮膚所見があれば生検の可能性も考え皮膚科コンサルトすることが多いです。その他の所見は状態によると思います
３．関節の動き、運動に伴う痛みの増悪、軽快の診断的意味はあるのでしょうか？
はい、動き・運動に伴う痛みは炎症性関節炎でも非炎症性関節炎でもともに起こりますので診断的意義はあまりありません。それに対し安静時、夜に痛くなるなどの所見は一部例外を除いて非炎症性では通常起こらず、炎症性疾患で起こると考えていいと思います。
４．病歴で性交歴をたずねる際どのように質問すれば聞きやすいでしょうか？
ご家族やPartnerが同席している場合、診察が終わって皆が外に出たあと「〜様だけもう一度よろしいでしょうか？」ともう一度診察室に入っていただき質問する理由もお話してから性交歴を聞きます。
５．膝痛 関節炎を見るときたとえば ��OA ��RA �Ｄ防� �さ仰防� �ゲ叔神�ぐらいしか鑑別していないのですが全身の病歴、身体診察は行う必要はあるのでしょうか？その場合,どのようなことにしぼって診察のポイントを教えてください？
講演でお話した全身所見、病歴、身体診察、システムレビュは行ってください。
たとえば、目の充血とくれば、角結膜炎ならシェーグレン症候群、反応性関節炎、ぶどう膜炎ならBehcet病、サルコイドーシス、血清反応陰性脊椎関節症を鑑別にあげ、強膜炎なら血管炎、RAなどを鑑別の上位にあげます。
皮膚所見も同様に重要です。乾癬性関節炎、成人発症スチル病、SLEなども鑑別にあがります。
関節リウマチについて
１．リマチルの投与量、使用法について
アザルフィジンで効果がない場合、リマチルを併用することが多いです。
５０ｍｇから始め２W後再診としてたんぱく尿を含めた副作用のないことを確認して１００ｍｇまで増量します。 １００ｍｇから２００ｍｇに増量しても個人的には果が増加するとは思っていません。
２．妊娠可能な年齢の女性のDMARDｓの使い方 リスクについて？
妊娠中に使用可能な薬剤としてはアザルフィジンでしょうか。
それでも薬剤服用していなくても一般敵に最大で３％は奇形が出る危険があることはお話しておきます。妊娠中は幸い約２／３のPtが症状軽減がみられるといわれており妊娠が分かったらDMARDを中止する場合もあります。
MTXは妊娠中禁忌ですが妊娠希望があれば３か月前に服用を中止します。
レフルノミドは数年体内にのこることが知られており使用しません。
３．TNF阻害剤の使い分けは？
RAに対する効果はほぼ同等ですので患者さんの希望、皮下注射か静注か、費用によるものが大きいと思います。あとは半減期の短さより副作用の危険の高い高齢者ではエタネルセプトを、若年で即効性を期待する場合インフリキシマブやヒュミラを使用します。
４．プレドニゾロンの投与法で分けるか、１日１回がいいのか？
基本的にはコンプライアンスをあげる目的で朝１回にしていることが多いです。
朝のこわばりが強い場合夜中に服用するとよいなどという研究もありますが夜中２時に起きて服用するのは現実的ではありません。
５．RAにおけるステロイドの使用の適応と意義 減量基準は？
DMARDｓの効果がでるまで１−３か月かかります。その間、痛みが強い場合症状緩和目的にてNSAID、だめなら少量Steroid（7.5ｍｇ/日以下）を併用することが多いです。
さらに早期のRAの治療をDMARD＋Steroid ｖｓDMARD単独で比較した臨床研究がありステロイド併用群のほうが症状の軽減、X線の進行を抑えました。
だからといって全例に使用するわけではありませんが、DMARDｓの効果が現れるまで使用して、症状が軽快したら数か月で漸減中止していきます。
PSLは５ｍｇでも骨粗鬆症の危険がありますのでVitD、Caの併用も忘れず、骨密度も測定して必要ならBisphosphanate製剤も追加します。
６．膠原病患者に治療効果判定にCRPは有用なのでしょうか
有用です。たとえばRAでは疾患活動性の指標であるDisease Activity Score(DAS)を糖尿病でHbA1cをモニターするかのようにモニターして治療調節を行っていきます。
このDASは医師の診察（圧痛関節数、腫脹関節数）、患者さんの病気に対する全般性評価（VAS：０−１００）、炎症反応（CRPあるいはESRを使用）をもとに計算するスコアーで、CRPも重要な指標となります。ただ、早期関節炎患者さんでRA診断時炎症反応が４割で正常といった報告もありCRP、ESRが正常でもRAを除外できないことは覚えておかなければなりません。SLEなどでも発熱時CRPがあがっていればSLEの再燃ではなく感染症をまず疑え！といった指導も多くの先生から受けました。実際SLEの再燃でも、Serositisや関節炎があればCRPが上昇しますが腎炎、CNS症状の再燃時ではCRPの上昇がみられないことも多いです。
ということで限界も知った上でCRPは非常に有用だと思っています。
７．リウマチと診断してどのタイミングでDMARDを開始しますか？
予後不良因子（RF、CCP抗体、関節外症状＋、XR骨ビラン等）、現在の病期、活動性（DAS使用）を評価して治療を開始します。以前は徐々にRAは進行していく疾患と思われていましたが、現在は発症後２年で約２／３の患者さんに骨びらん（骨破壊）がみられるといわれており“始めが肝心”といった“Remission Induction”ということばも使われ始めています。原則的には治療は診断後速やかに開始し、米国リウマチ学会の２００２年のRA診療ガイドラインでは、「DMARDsはRA診断後３か月以内に開始する」とされています。
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超超超超超ご多忙の中、現場感覚あふれるコメントをつけていただきありがとうございました。
今年度の岸本先生の講義のときに、メイン会場でたくさん質問をいただきました。
その中から、皆で共有しておくとよさそうなものをいくつか選んでいただき回答をつけていただきました。（すべてに回答できずすみません）
パーソナルな経験からのコメントも入っていますので、Evidence論で説明できないこと、他の症例で当てはまるわけではないことをご了承いただいた上で、参考になさってください。
（編集部）
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痛風 偽痛風について
１．NSAIDｓの投与方法は？
ナイキサン６００ｍｇ分２ or ロキソニン３T分３を発作が治まるまで
消化性潰瘍のリスクのある患者ではPPIも併用
腎障害のある患者ではステロイド投与あるいは関節注射を選ぶことも
２．関節液の性状に関する考察は？
痛風では９０％以上の症例で急性発作時Crystalが見られます。
偽痛風では検出率が若干落ちます 円枕後に行うほうが良いでしょう。
偽痛風を疑って結晶が見えなくても軟骨石灰化の所見も総合的に判断します。
どちらにしても関節炎は炎症性（白血球＞２０００）で、透過せず濁っていてさらさらです。WBCが多い場合にはどろどろになることもあります。
３．プライマリケアとして関節内洗浄のみでも偽痛風、化膿性関節炎に対し有効であると考えますが、いかがでしょうか？
偽痛風では通常関節内洗浄は必要ありません。
化膿性関節炎に対してはドレナージが必要になることが多いです 特に股関節、肩など深部関節ではTube留置も必要になります。
ただし、抗菌薬投与も必須です 最低４Wは必要でしょう。それ以上長期に抗菌薬が必要になる場合もあります。
４．NSAIDｓに精神的依存が生じてしまう、あるいは関節穿刺に依存性が生じてしまうときどうされますか？
NSAIDｓをTaperして炎症所見がない場合にはなぜ服用するのか検索が必要です。
基礎にあるOAの痛みかもしれません あるいは線維筋痛症が隠れていたりすることもあります。あまり依存の経験はないですがNSAIDを長期服用することによる副作用のお話をしたうえで必要な時に服用するよう指導はします。
関節穿刺も同様で１０００人に1例は医原性に化膿性関節炎を起こす可能性があります。上記同様Riskもお話して必要なときに行うよう指導します。
５．関節炎の患者で少しでも化膿性関節炎の可能性がある場合は抗菌薬を培養が出るまで
投与しますか？どんなときいに抗菌薬開始を判断しますか？
講演でお話したように基礎疾患、関節の破壊、免疫抑制剤の服用などリスクのある患者で少しでも可能性のある場合は関節液の培養の結果が出るまで抗菌薬を投与することが多いです。投与しない場合でもステロイドは使わずNSAIDｓのみで注意深く経過をみます（翌日あるいは２−３日以内に再診してもらうなど）。
６．蜂窩織炎と化膿性関節炎の鑑別がつきにくい関節穿刺で医原性の関節炎を作ってしまう危険は高いでしょうか？
危険はあるとおもいますが、化膿性関節炎を見逃すほうが予後を悪くする危険が高いと思います。化膿性関節炎を疑うなら抗菌薬投与後ただちに穿刺します。
７．他医師がすでに尿酸降下薬を処方されていますが明らかに適応がないと思われる患者に対してどのようにアプローチすればよいか？薬剤中止はできないか？
医学的には中止するべきです。ただ、医師―Pt関係を損なわないように慎重に中止する必要があります。患者さんになぜ服用しているのかお聞きし 他医師と直接お話ししてみてもいいでしょう。患者さんの希望もお聞きし 中止できるものなら中止したいという意思があればなおさら他医師にお聞きして中止できると思います。
Communicationが重要です
８．上半身の単関節炎では頻度が少なくてもやはり関節穿刺により化膿性関節炎の除外
を毎回行う必要があるでしょうか？
初発であれば必ず行います。２回目以降も過去に同部位に偽痛風、痛風発作の既往があれば行わない場合もありますが、原則は穿刺です。穿刺しない場合には注意深く経過を見る必要があります。
９．NSAIDｓの種類によって鎮痛効果に差がありますか？ ジェネリックはどうですか？
鎮痛効果は個人差があります。ただ、短時間作用型と長時間作用型でくらべると前者のほうが患者さんはすぐに効果があり“効いた”と感じる方が多いように思います。
その他：
１．薬剤熱の比較的三原則は？
比較的除脈、比較的全身状態がいい、比較的CRPがあがらない、です。
２．システムレビュでひっかかったときこれがあったら専門医コンサルト、というものはありますか？
難しい質問ですね。目の充血にくわえ、羞明感や眼痛、視力低下のいずれかがある場合眼科コンサルトします。皮膚所見があれば生検の可能性も考え皮膚科コンサルトすることが多いです。その他の所見は状態によると思います
３．関節の動き、運動に伴う痛みの増悪、軽快の診断的意味はあるのでしょうか？
はい、動き・運動に伴う痛みは炎症性関節炎でも非炎症性関節炎でもともに起こりますので診断的意義はあまりありません。それに対し安静時、夜に痛くなるなどの所見は一部例外を除いて非炎症性では通常起こらず、炎症性疾患で起こると考えていいと思います。
４．病歴で性交歴をたずねる際どのように質問すれば聞きやすいでしょうか？
ご家族やPartnerが同席している場合、診察が終わって皆が外に出たあと「〜様だけもう一度よろしいでしょうか？」ともう一度診察室に入っていただき質問する理由もお話してから性交歴を聞きます。
５．膝痛 関節炎を見るときたとえば ��OA ��RA �Ｄ防� �さ仰防� �ゲ叔神�ぐらいしか鑑別していないのですが全身の病歴、身体診察は行う必要はあるのでしょうか？その場合,どのようなことにしぼって診察のポイントを教えてください？
講演でお話した全身所見、病歴、身体診察、システムレビュは行ってください。
たとえば、目の充血とくれば、角結膜炎ならシェーグレン症候群、反応性関節炎、ぶどう膜炎ならBehcet病、サルコイドーシス、血清反応陰性脊椎関節症を鑑別にあげ、強膜炎なら血管炎、RAなどを鑑別の上位にあげます。
皮膚所見も同様に重要です。乾癬性関節炎、成人発症スチル病、SLEなども鑑別にあがります。
関節リウマチについて
１．リマチルの投与量、使用法について
アザルフィジンで効果がない場合、リマチルを併用することが多いです。
５０ｍｇから始め２W後再診としてたんぱく尿を含めた副作用のないことを確認して１００ｍｇまで増量します。 １００ｍｇから２００ｍｇに増量しても個人的には果が増加するとは思っていません。
２．妊娠可能な年齢の女性のDMARDｓの使い方 リスクについて？
妊娠中に使用可能な薬剤としてはアザルフィジンでしょうか。
それでも薬剤服用していなくても一般敵に最大で３％は奇形が出る危険があることはお話しておきます。妊娠中は幸い約２／３のPtが症状軽減がみられるといわれており妊娠が分かったらDMARDを中止する場合もあります。
MTXは妊娠中禁忌ですが妊娠希望があれば３か月前に服用を中止します。
レフルノミドは数年体内にのこることが知られており使用しません。
３．TNF阻害剤の使い分けは？
RAに対する効果はほぼ同等ですので患者さんの希望、皮下注射か静注か、費用によるものが大きいと思います。あとは半減期の短さより副作用の危険の高い高齢者ではエタネルセプトを、若年で即効性を期待する場合インフリキシマブやヒュミラを使用します。
４．プレドニゾロンの投与法で分けるか、１日１回がいいのか？
基本的にはコンプライアンスをあげる目的で朝１回にしていることが多いです。
朝のこわばりが強い場合夜中に服用するとよいなどという研究もありますが夜中２時に起きて服用するのは現実的ではありません。
５．RAにおけるステロイドの使用の適応と意義 減量基準は？
DMARDｓの効果がでるまで１−３か月かかります。その間、痛みが強い場合症状緩和目的にてNSAID、だめなら少量Steroid（7.5ｍｇ/日以下）を併用することが多いです。
さらに早期のRAの治療をDMARD＋Steroid ｖｓDMARD単独で比較した臨床研究がありステロイド併用群のほうが症状の軽減、X線の進行を抑えました。
だからといって全例に使用するわけではありませんが、DMARDｓの効果が現れるまで使用して、症状が軽快したら数か月で漸減中止していきます。
PSLは５ｍｇでも骨粗鬆症の危険がありますのでVitD、Caの併用も忘れず、骨密度も測定して必要ならBisphosphanate製剤も追加します。
６．膠原病患者に治療効果判定にCRPは有用なのでしょうか
有用です。たとえばRAでは疾患活動性の指標であるDisease Activity Score(DAS)を糖尿病でHbA1cをモニターするかのようにモニターして治療調節を行っていきます。
このDASは医師の診察（圧痛関節数、腫脹関節数）、患者さんの病気に対する全般性評価（VAS：０−１００）、炎症反応（CRPあるいはESRを使用）をもとに計算するスコアーで、CRPも重要な指標となります。ただ、早期関節炎患者さんでRA診断時炎症反応が４割で正常といった報告もありCRP、ESRが正常でもRAを除外できないことは覚えておかなければなりません。SLEなどでも発熱時CRPがあがっていればSLEの再燃ではなく感染症をまず疑え！といった指導も多くの先生から受けました。実際SLEの再燃でも、Serositisや関節炎があればCRPが上昇しますが腎炎、CNS症状の再燃時ではCRPの上昇がみられないことも多いです。
ということで限界も知った上でCRPは非常に有用だと思っています。
７．リウマチと診断してどのタイミングでDMARDを開始しますか？
予後不良因子（RF、CCP抗体、関節外症状＋、XR骨ビラン等）、現在の病期、活動性（DAS使用）を評価して治療を開始します。以前は徐々にRAは進行していく疾患と思われていましたが、現在は発症後２年で約２／３の患者さんに骨びらん（骨破壊）がみられるといわれており“始めが肝心”といった“Remission Induction”ということばも使われ始めています。原則的には治療は診断後速やかに開始し、米国リウマチ学会の２００２年のRA診療ガイドラインでは、「DMARDsはRA診断後３か月以内に開始する」とされています。
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超超超超超ご多忙の中、現場感覚あふれるコメントをつけていただきありがとうございました。
