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講師：石川 誠氏
プロフィール：初台リハビリテーション病院創設者、長嶋茂雄ジャイアンツ終身名誉監督の主治医、脳外科医 会場：インテックス大阪 日時：２月１７日 テーマ：「医学モデル」から「生活モデル」へ １．脳血管障害などによる高齢障害者が、増える傾向は先進諸国に共通に見られる現象だが、問題は高齢障害者が寝たきり老人になる確率がわが国において非常に高いということであり、その原因について、またそれを防ぐにはどうすればよいかについてお話をしたい。 ２．最近では厚生労働省も、寝たきり老人とは言わず「寝かせきり老人」と言うようになってきた事からも推測できるように、主にベッド上で安静な生活を続けることにより生活不活発病、廃用性症候群といわれる 骨粗しょう症・尿路結石・じょくそう・その他鬱的症状などのケースが増えている。 ３．３０年以上前、私が学生のころの教科書には、早期離床＝寝食分離と書いてあったが、日本の病院ではこのことを怠り、その結果欧米に比べて非常に在院日数の多い現状となった。 ４．私は、この寝食分離をさらに発展させて、寝・食・排泄・清潔分離を病棟生活の最低限の原則として実行している。食事は食堂で、排泄はトイレで、清潔は入浴それも必ず浴槽に入ること、本来の生活の姿をできる限り続ける、その上でいわゆるリハビリを行っていく。これらを実現するための支援体制が回復期病棟のあり方である。 ５．リハビリテーション（rehabilitation）の本来の意味--- re:再び、回復、元に戻る habilit:名誉、尊厳 ation:そうする、行う 直訳すると、再適応、その人らしく生き生きと生活する権利を回復すること。 フランスのために戦い、処刑されたジャンヌダルク。その２１年後に行われた名誉回復のための裁判を「リハビリテーション裁判」という。 広義の意味：人間の尊厳、権利の回復 狭義の意味：理学療法、作業療法、言語聴覚療法 ６．「医学モデル」から「生活モデル」へ 医学モデル：治る病気に対応する。診断→原因の特定→治療により原因の除去→治癒（例 肺炎→細菌特定→投薬→原因の除去→完治） その診断技術と治療技術を持った医師、更に脳や心臓に関する病気など特定の治療技術を持った専門医がもてはやされている。 生活モデル：治らない病気が増えている。従って臓器除去→移植などが盛んに行われている、治せないから。治らない病気＝慢性疾患、生活習慣病が非常な勢いで増えている。これは複合的な原因による。この場合・医師は悪くならない程度にしか処置できない。手術後、治療後のケア・リハビリに重点を置く必要性が生じている。 ７．現状のケアマネジメントは、明らかに不十分。ケアマネージャーが介護に関わる人を全て理解する体制になっていない。関係者が一度も集まらない場合すらある。 ８．『医師も含めた看護師・介護職・ＰＴ・ＯＴ・ＳＴ・栄養士などによる医療福祉チーム』の確立。患者さん、利用者の「生活モデル」を回復させる上でこれがもっとも大事。 ９．キュアからケアへ 聖路加病院の日野原院長が２０年前に言った言葉 今、私は「医学モデルから生活モデルへ」と言っている。しかし、現状はまだまだ医師による治療・キュアが中心。日本は、早期離床を怠った。医学モデル全盛で生活モデル確立を怠った。その結果寝たきりが増えた。 １０．ではどうすればよいか。今の医療の現状がどうなっているかについて認識したい。日本の医療費は年間３０兆円を超える。国家負担分が非常に重い、国の大問題として「医療費の適正化」予算の削減の大号令がかかっている。そこで厚生労働省は ◎生活習慣病の予防◎在院日数の短縮 の二つの目標を掲げ具体的に次の三つの方針を打ち出している。�＾緡田鷆‖寮�の見直し��医療と福祉の連携��在宅ケアの充実 １１．医療提供体制の見直し 医療連携クリティカルパス： 病気発症→急性期病院→リハビリ→在宅 病気や事故発生後、入院治療後、できるだけ早く自宅へ戻す、在院日数を短縮する。 医療の機能分化：我が国の未来図として、病院は、急性期病院、回復期病院、超重度系（気管切開人工呼吸器など）病院のみ。介護施設は老健のみ。特養は施設でなくなるのではないか。在宅として、有料老人ホーム、ケアハウス、グループホームなど。 １２．リハビリテーションも機能分化する。 �ゝ淦�期のリハ��回復期のリハ�０飮�期（慢性期）のリハ このうちの回復期のリハについて少し詳しく述べたい。 １３．回復期におけるリハビリテーションは、できる限り早く急性期病院から患者さんを受け取り、できる限り早く自宅へ戻すことがその責務。今、急性期病院における在院日数短縮の総司令がかかっている。医療点数の改定等により在院日数が増えれば、病院の経営が成り立たなくなる。回復期リハ病棟の対象になる患者さんは、脳卒中、頸椎損傷、大腿部骨折などである。これらの患者さんに対して、医師・看護師・介護職・ＰＴ・ＯＴ・ＳＴ・栄養士のチームによるリハビリテーションが大切になってくる。このチームが強力であればあるほど、ＡＯＬ・ＱＯＬが飛躍的に改善し寝たきりが減ることになる。 １４．回復期リハ病棟の現状：全国６７３病棟、３万棟。国の計画として６万棟にするとしている。私としては人口１０万人に５０床あれば何とかやれるのではないか。ちなみに東京都は全国で最低で、その次が神奈川県。 １５．初台リハビリテーション病院について：（スライド） １７３床全病棟が回復期リハ病棟、設立から３年半。何とか安定してきた。理念として�／祐屬梁左鍬⊆�主性と自己決定権の尊重�Ｃ楼茱螢魯咼螢董璽轡腑鵑鮨篆覆轡痢璽泪薀ぅ次璽轡腑鵑鮗存修垢襪燭瓩飽貊錣帽堝阿垢覘ど賊‘發両霾鶻�示 目指したものは、病院らしさをなくすこと。一階はホテルを思わせるようなロビー、コーヒーラウンジ、奥にテクノエイドショップ（誰にもわかりやすく展示された福祉機器のコーナー）吹き抜けからエスカレーターを設置。なぜ、エスカレーターかと言うと、日常生活に於いてエスカレーターに乗れなければ行動範囲が非常に狭くなる、そのための訓練施設の一環として重要。 １６．大事なのはケアの内容： 寝・食・排泄・清潔分離を徹底して実行している。いわゆる病衣は着ない。病衣は病人が着るもの。寝る時以外は自分で選んだ普段着に着替えていただく。オムツは原則しない。必ずトイレで排泄していただく。男性はできるだけ立位で。３０分ごとの頻尿の人でも、必ず３０分毎に職員が付き添ってトイレまで行っていただく。清潔は、ベッド上での清拭ではなく必ずお風呂に入っていただく。どんな患者さんでも１日おきに入っていただく。快適な入浴介護をしてくれる職員が多い。ごく一般的な浴槽を使用。特殊浴槽は寝たきりになった人のためのものであるから、使用しない。食事は、中央配膳ではなく病棟配膳。食堂まで歩行し、食事後各室まで歩行。歩行量ができるだけ多くなればなるほど回復が早くなる。入院時５０人の経管栄養の方が全員経口食に改善している。口腔ケアは毎食後。訓練棟はスライドのとおり、和室、キッチン、起き上がり訓練など。ともかく歩くことが大事。車椅子も使用する。全２００台ともモジュラー型で患者さんの体型に合わせて組みかえられる仕組みのもの。 １７．スタッフの数：3階４８床病棟の例：医師３名看護師１名ＰＴ１２名ＯＴ１２名ＳＴ５名ＣＷ１４名ＳＷ２名合計７１名の陣容。これだけ人手をかけてこそ充分な訓練を行うことができる。日本はケアに人を惜しんでしまった。 １８．スタッフのマネージメント 同じユニフォーム（白衣ではない）、ワッペン、そして私も含め、全員「さん」付けで呼び合う。職種によって違うのはワッペンの色だけ。各病棟２チームに分け、チームマネージャーのもとに活動。朝１５分、夕方１５分のミーティング。大事なことは職種の壁をなくしたこと。チームマネージャーの下、医師・看護師・介護師・ＰＴ・ＯＴ・ＳＴ・ＳＷ・栄養士全員が対等であるという意識でやっている。その意識があってこそ最高のケアができる。従来の病棟の姿、医師は医局、看護師はナースステーション、ＰＴはＰＴ室などのように別々の指示命令系統が混在していた。それではいいケアは実現しない。 １９．患者の姿：入院患者の７０％以上が脳卒中。退院先の７７パーセントが自宅。１．８パーセントが有料老人ホーム。 ２０．これからの医療のあり方： 治療延命主義の医学モデルからＡＯＬ・ＱＯＬ重視の生活モデルへ転換すること。 病気や障害をもっても、その人らしい尊厳性を保持しつつ自立した生活ができるようにすることが大事。そのために地域の医療福祉のネットワーク作りや、早期発見早期治療、早期回復の体制作りが望まれている。そのためには、特定の医師中心の個人プレイではなく「チーム」で関わり実行していくことが最も重要である。 スタッフの感想：石川ドクターご自身、群馬医大時代ラグビー選手として名を馳せたという経歴のためかもしれませんが、講演の中で「チーム」と言う力強い言葉が何度も出てきたことが、大変印象的でした。 編集：ヒューネット介護情報室
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