医師をとりまく環境は、山崎豊子『白い巨塔』の頃とは、ずいぶん変わった。
その変わりようの二、三を、「週刊ダイヤモンド」の特集「医師の秘密」から拾い出してみる。
目につく最も大きな変化は、「新医師臨床研修制度」と製薬会社との関係だ。
●新医師臨床研修制度
２００４年度に医師の新たな実地研修制度始まった。医師免許取得後、２年以上の研修が義務づけられ、広く医療現場のノウハウを身につける。それ以前では専門とする診療科の研修を受ける研修医が多かったが、新制度ではさまざまな診療科を回って幅広い能力を身につけるカリキュラムに変わった。併せて、無給に近かった研修医にも月２５〜３５万円程度の手当が支給されるようになり、研修に専念できる体制になった。
旧制度では、医学生は医師免許取得後、出身大学の医局に入り、大学病院で研修を受けるケースが７〜８割だった。雑用が多く、医師の数が多いため、現場経験が積めない。しかも、教授の手足として滅私奉公させられた。とはいえ、医局は最先端の医療を学ぶ場であり、就職先を斡旋してくれる組織でもあった。よって、医局を離れると研究の場を失い、雇用の安定も失った。
ところが新制度では、医局が介在せず、研修医を公募する病院と研修希望者をつなぐ「マッチング方式」が採用された。ために、地方の大学から都会の病院へ研修医が流れ込む現象も生じた。今の多くの若い研修医には博士号へのこだわりはないし、医師不足の世、就職先には困らないのだ。
かくて、新制度発足３年目（２００６年度）には、かつて７０％超だった大学病院研修医の在籍率は４５％まで減った。かかる医局の弱体化が、各地の医師不足を加速させた。かつては、将来の博士号や医局内のポストを餌に、地方や僻地の病院に若手医師を派遣していたが、その余力がなくなった。
文部科学省は「地域枠入試制度」を進め、一定の成果をあげているが、医師不足解消の決定打はまだ見つかっていない。
●医師と製薬会社との関係
米国で、講演料や顧問料などの費目ごとに製薬会社が医師に支払った金額を公表する取り組みが始まった。個人名も世間にさらされる。米医療制度改革法で義務づけられたこの制度は、２０１３年に導入される。これに先駆けて、各社が対応を開始した。
日本でも、製薬産業の団体が「透明性ガイドライン」を策定した。２０１３年度から、米国とほぼ同様の制度が実施される。２０１２年度分決算発表後に公表される。
大学の有名教授には打撃だ。複数の製薬会社からふんだんに委託研究費や寄付金を受けていたからだ。資金使途が多少いい加減でも大目に見られていたが、今後は監視と追及の目にさらされる。注目を集める初年度は、バッシングの標的になりそうだ。
製薬業界は、さらに、医師への接待の自主規制を今年４月から導入する。一人当たりに使える上限金額が設定されたのだ。二次会、ゴルフなどの娯楽はすべて禁止だ。
マイナーチェンジにも触れておこう。「在宅診療医」と診療報酬改定だ。
●在宅診療医
高齢化が進むなか、在宅介護を医療面から支える存在として、にわかに需要が増えている。自宅に住む高齢者の医療ニーズに２４時間体制で対応するのだ。
マンションの１室でも開業できるし、カバン一つで動き回れるから、病院勤務医の身分を脱して独立する医師が増えている。
「新宿ヒロクリニック」の平林あゆみ医師（４０歳）は、７０人の患者の主治医を務め、各患者を月２回訪問する。１日の訪問患者数は１０件前後。訪問日以外でも、勤務時間外でも、担当患者の容体が悪くなれば患者またはその家族らと電話で連絡を取り合う。ただちに往診の必要がある、と判断したときは、当直医または平林医師自身が往診する。
訪問すると、糖尿病患者には、聴診、体内酸素量、血圧などを測る。透析患者には、自宅でできる腹膜透析で対応する（通院できる患者は医療機関で血液透析を受ける）。
すべての病気が完治するわけではない。だから、病気に罹っても患者や家族が安心して生活できるようにサポートするのが医療者の役割だ。【平林医師】
癌の末期患者など約３０人を在宅で看取る。在宅医療の現場では、「治す」ことより以上に「寄り添う」ことを重視する。
●診療報酬改定
まもなく詳細が決まる２０１２年度の改定は、全体でわずか０．００４％増。ほぼ横ばいだが、個別項目では動きがありそうだ。大きく影響しそうなのは、「社会保障と税の一体改革」だ。
（ａ）限られた財源の有効活用のため、国は医療機関と介護施設の役割分担を進め、医療資源の効率的使用をめざす。
＜例１＞状態が安定している長期入院患者を自宅や介護施設に移すと報酬上有利になる。
（ｂ）２０１０年度改定に続き、病院勤務医の負担軽減策が取られそうだ。
＜例２＞患者の大病院志向、容易な受診に対する「抑制策」が取られる可能性が高い。
＜例３＞情報の共有など、病院と診療所の連携強化にも手厚い報酬が付きそうだ。
＜例４＞通常の看護師よりも高度な医療行為を認める「特定看護師」導入について、その是非が議論されている。
依然として存在する開業医優遇制度も挙げておく。
●開業医の優遇
今年、以下の「特権」の改定が見込まれていたが、厚労省によれば、（ａ）については２０１３年度の改正で「検討する」。（ｂ）への補助金削減については、「法案提出は決まっていない」。
（ａ）税
�／芭妬鷭靴僚蠧牲彁擦鬚垢觝櫃瞭知�････保険診療からの報酬が５，０００万円以下の医師・医療法人は、報酬額に一定の経費率（概算経費率）を乗じて経費を計算できる。５７〜７２％の４段階の経費率が設定されている。だが、実際の経費率は５０％程度だ。本来の税金より少ない額しか払っていないのだ。この特例で２４５億円の税金が減収になっている、と見られている。
�∋�業税････保険診療報酬にかかる事業税は非課税だ。保険外の報酬についても軽減税率が適用されている。保険診療の経費を自由診療の経費として、支払う税金を少なくするなどの処理が横行している。
（ｂ）医師国保
医師国民健康保険組合の保険料は、所得にかかわらず定額だ。同じような所得の中小企業経営者と比べて相対的に安くなることが多い。
＜例＞東京都。医師国保の医療保険料＋後期高齢者支援金等保険料＋介護保険料は月額２６，０００円。かたや、全国健康保険協会（東京都）は月額６６，４８９円。
厚生労働省は、加入者の保険料を引き上げれば、これら所得水準の高い国保組合に対する補助金を削減できる、としている。
以上、記事「医師の秘密」（「週刊ダイヤモンド」２０１２年２月１１日号）に拠る。
↓クリック、プリーズ。↓
その変わりようの二、三を、「週刊ダイヤモンド」の特集「医師の秘密」から拾い出してみる。
目につく最も大きな変化は、「新医師臨床研修制度」と製薬会社との関係だ。
●新医師臨床研修制度
２００４年度に医師の新たな実地研修制度始まった。医師免許取得後、２年以上の研修が義務づけられ、広く医療現場のノウハウを身につける。それ以前では専門とする診療科の研修を受ける研修医が多かったが、新制度ではさまざまな診療科を回って幅広い能力を身につけるカリキュラムに変わった。併せて、無給に近かった研修医にも月２５〜３５万円程度の手当が支給されるようになり、研修に専念できる体制になった。
旧制度では、医学生は医師免許取得後、出身大学の医局に入り、大学病院で研修を受けるケースが７〜８割だった。雑用が多く、医師の数が多いため、現場経験が積めない。しかも、教授の手足として滅私奉公させられた。とはいえ、医局は最先端の医療を学ぶ場であり、就職先を斡旋してくれる組織でもあった。よって、医局を離れると研究の場を失い、雇用の安定も失った。
ところが新制度では、医局が介在せず、研修医を公募する病院と研修希望者をつなぐ「マッチング方式」が採用された。ために、地方の大学から都会の病院へ研修医が流れ込む現象も生じた。今の多くの若い研修医には博士号へのこだわりはないし、医師不足の世、就職先には困らないのだ。
かくて、新制度発足３年目（２００６年度）には、かつて７０％超だった大学病院研修医の在籍率は４５％まで減った。かかる医局の弱体化が、各地の医師不足を加速させた。かつては、将来の博士号や医局内のポストを餌に、地方や僻地の病院に若手医師を派遣していたが、その余力がなくなった。
文部科学省は「地域枠入試制度」を進め、一定の成果をあげているが、医師不足解消の決定打はまだ見つかっていない。
●医師と製薬会社との関係
米国で、講演料や顧問料などの費目ごとに製薬会社が医師に支払った金額を公表する取り組みが始まった。個人名も世間にさらされる。米医療制度改革法で義務づけられたこの制度は、２０１３年に導入される。これに先駆けて、各社が対応を開始した。
日本でも、製薬産業の団体が「透明性ガイドライン」を策定した。２０１３年度から、米国とほぼ同様の制度が実施される。２０１２年度分決算発表後に公表される。
大学の有名教授には打撃だ。複数の製薬会社からふんだんに委託研究費や寄付金を受けていたからだ。資金使途が多少いい加減でも大目に見られていたが、今後は監視と追及の目にさらされる。注目を集める初年度は、バッシングの標的になりそうだ。
製薬業界は、さらに、医師への接待の自主規制を今年４月から導入する。一人当たりに使える上限金額が設定されたのだ。二次会、ゴルフなどの娯楽はすべて禁止だ。
マイナーチェンジにも触れておこう。「在宅診療医」と診療報酬改定だ。
●在宅診療医
高齢化が進むなか、在宅介護を医療面から支える存在として、にわかに需要が増えている。自宅に住む高齢者の医療ニーズに２４時間体制で対応するのだ。
マンションの１室でも開業できるし、カバン一つで動き回れるから、病院勤務医の身分を脱して独立する医師が増えている。
「新宿ヒロクリニック」の平林あゆみ医師（４０歳）は、７０人の患者の主治医を務め、各患者を月２回訪問する。１日の訪問患者数は１０件前後。訪問日以外でも、勤務時間外でも、担当患者の容体が悪くなれば患者またはその家族らと電話で連絡を取り合う。ただちに往診の必要がある、と判断したときは、当直医または平林医師自身が往診する。
訪問すると、糖尿病患者には、聴診、体内酸素量、血圧などを測る。透析患者には、自宅でできる腹膜透析で対応する（通院できる患者は医療機関で血液透析を受ける）。
すべての病気が完治するわけではない。だから、病気に罹っても患者や家族が安心して生活できるようにサポートするのが医療者の役割だ。【平林医師】
癌の末期患者など約３０人を在宅で看取る。在宅医療の現場では、「治す」ことより以上に「寄り添う」ことを重視する。
●診療報酬改定
まもなく詳細が決まる２０１２年度の改定は、全体でわずか０．００４％増。ほぼ横ばいだが、個別項目では動きがありそうだ。大きく影響しそうなのは、「社会保障と税の一体改革」だ。
（ａ）限られた財源の有効活用のため、国は医療機関と介護施設の役割分担を進め、医療資源の効率的使用をめざす。
＜例１＞状態が安定している長期入院患者を自宅や介護施設に移すと報酬上有利になる。
（ｂ）２０１０年度改定に続き、病院勤務医の負担軽減策が取られそうだ。
＜例２＞患者の大病院志向、容易な受診に対する「抑制策」が取られる可能性が高い。
＜例３＞情報の共有など、病院と診療所の連携強化にも手厚い報酬が付きそうだ。
＜例４＞通常の看護師よりも高度な医療行為を認める「特定看護師」導入について、その是非が議論されている。
依然として存在する開業医優遇制度も挙げておく。
●開業医の優遇
今年、以下の「特権」の改定が見込まれていたが、厚労省によれば、（ａ）については２０１３年度の改正で「検討する」。（ｂ）への補助金削減については、「法案提出は決まっていない」。
（ａ）税
�／芭妬鷭靴僚蠧牲彁擦鬚垢觝櫃瞭知�････保険診療からの報酬が５，０００万円以下の医師・医療法人は、報酬額に一定の経費率（概算経費率）を乗じて経費を計算できる。５７〜７２％の４段階の経費率が設定されている。だが、実際の経費率は５０％程度だ。本来の税金より少ない額しか払っていないのだ。この特例で２４５億円の税金が減収になっている、と見られている。
�∋�業税････保険診療報酬にかかる事業税は非課税だ。保険外の報酬についても軽減税率が適用されている。保険診療の経費を自由診療の経費として、支払う税金を少なくするなどの処理が横行している。
（ｂ）医師国保
医師国民健康保険組合の保険料は、所得にかかわらず定額だ。同じような所得の中小企業経営者と比べて相対的に安くなることが多い。
＜例＞東京都。医師国保の医療保険料＋後期高齢者支援金等保険料＋介護保険料は月額２６，０００円。かたや、全国健康保険協会（東京都）は月額６６，４８９円。
厚生労働省は、加入者の保険料を引き上げれば、これら所得水準の高い国保組合に対する補助金を削減できる、としている。
以上、記事「医師の秘密」（「週刊ダイヤモンド」２０１２年２月１１日号）に拠る。
↓クリック、プリーズ。↓
トータル
