保険外併用療養費について

社労士の合格を目指す皆さん、おはようございます。



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関西は比較的暖かくなってきましたね。ようやく冬物のスーツを片づけることができそうです、
でもコートは裏地をはずして、まだおいています。


では早速本日の問題です。


保険外併用療養費の支給対象となる先進医療の実施に当たっては、先進医療ごとに、保険医療機関が、別に厚生労働大臣が定める施設基準に適合していることを地方厚生局長又は地方厚生支局長に届け出なければならない。


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答え　「　○　」　H18.9.29保医発0929002号


設問の通り正しいですね。

この設問は平成18年の通達からの出題ですが、平成18年に改正される前は、特定療養費において、保険医療機関において高度先進医療を行う場合には、厚生労働大臣の承認を必要とされていましたが、現在は『届出』ることになっています。



では次の問題です。


72歳で標準報酬月額が20万円である被保険者が評価療養を受け、その費用が保険診療の部分10万円、保険外診療の部分が5万円であるとき、被保険者の支払額は7万円（一部負担金等の特例措置により、平成22年度においては6万円）となる。


＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿


答え　「　○　」　


設問の通り正しいですね。

この設問の72歳の者は、標準報酬月額が20万円ですので一般所得者となり、一部負担金の割合は原則2割（平成22年度は特例措置により1割）ですので、、保険診療部分が2万円となります。
したがって、この2万円と保険外診療の部分の5万円を加えて、支払額は7万円となっています。



皆さん、法改正の対策はどうされていますか。これは必ずセミナーがあれば受けるようにしてください。
本試験には毎年法改正の部分が必ず出題されますので、この対策を行うことにより、過去問題だけではカバーしきれない問題に対応することができます。
私も毎年この法改正の短期ゼミには参加しています。



社労士受験応援団。
新大阪の社会保険労務士　井上光労務サポートオフィスでした。

入院時食事療養費について

社労士の合格を目指す皆さん、おはようございます。



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いよいよ3月も終わりに近づいてきましたね。明日の最期の土曜日、しっかり勉強してくださいね。

では早速本日の問題です。


では早速問題です。


入院時食事療養費の給付に係る標準負担額は1食につき260円が原則であるが、市区町村民税が非課税とされている被保険者は申請により減額が認められており、その減額後の額は70歳未満の場合、減額申請を行った月以前12か月以内の入院日数が90日以下のときは210円、90日を超えるときは160円である。


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答え　「　○　」　法第85条第2項、H18.9.8厚生労働省告示486号。

設問の通り正しいですね。
この設問は平成19年の出題ですが、この事項は頻出問題ですので確実に押さえておいてください。

尚、1日の食事療養標準負担額は、3食に相当する額が限度となっています。



では次の問題です。


保険医療機関に入院している被保険者が点滴による栄養補給のみが行われた場合、食事療養標準負担額は1日3食として算定される。


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答え　「　×　」　H18.3.6厚生労働省告示92号。


先程の問題の解説で「1日の食事療養標準負担額は、3食に相当する額が限度」と書いていますが、この問題の論点は、点滴が食事療養標準負担額に該当するかどうかという点ですので気を付けてくださいね。

点滴による栄養補給は『療養の給付』に要する費用の算定対象となりますので、入院時食事療養費に係る食事療養標準負担額には算定されませんので、この設問は誤りとなります。


既に本試験まで5か月を切っています。

1日の時間を大切にしてくださいね。



社労士受験応援団。
新大阪の社会保険労務士　井上光労務サポートオフィスでした。

一部負担金について。

社労士の合格を目指す皆さん、おはようございます。



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いよいよ3月も終わりですね。でもその前に今月最後土曜日の勉強はしっかりと。


では早速本日の問題です。


保険者は、被保険者が震災、風水害、火災等により、住宅、家財等が著しい損害を受け、その生活が困難となった場合において必要があると認めるときは、当該被保険者の申請により、6か月以上1年未満の期間を限って、一部負担金等の徴収を猶予することができる。


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答え　「　×　」　H18.9.14保保発0914001号

一部負担金の徴収が猶予することができる期間としては「6か月以内の期間」とされていますので、この設問は誤りとなります。

又、徴収の猶予の他には「減額」「免除」という措置がありますが、これらの措置は『保険者』が行うものであり、『保険医療機関等』が行うことは認められていません。また低所得者であるいう理由で減免されることもありません。



では次の問題です。


保険者が指定する病院等における療養の給付については、保険者が健康保険組合である場合には、規約で定めるところにより、一部負担金を減額し、又はその支払を要しないものとすることができる。

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答え　「　○　」　法第63条第3項第2号。

この設問の保険者が「指定」する病院等とは『事業主医局』が該当します。事業主医局の場合、一部負担金については原則徴収することになり、規約により減免することもできます。
これに対して、保険者が「開設」する病院等に該当するものとしては、『健康保険組合直営病院』となり、こちらは原則一部負担金を徴収しないこととなっていますが、規約により徴収することが可能となります。
「指定」なのか「開設」なのかに着目して判別してください。



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療養の給付について２

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では早速本日の問題です。


異常分娩のために行われた医師の処置手術等の治療に関する費用は、療養の給付として認められるが、経済的理由により医師の人工妊娠中絶手術を受けた場合は、療養の給付の対象とはならない。


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答え　「　○　」　S27.9.29保発56号

設問の通り正しいですね。

尚、正常分娩の場合においては医師の手当をうけても療養の給付の範囲外となり、これに要した費用は被保険者の負担となります。そしてこの場合には出産育児一時金として、一児に月42万円（産科医療補償制度に加入している病院等で出産した場合は39万円に3万円が加算される。）支給されることになります。



では次の問題です。


保険医療機関として指定を受けた病院が、特定の健康保険組合と契約し、その健康保険組合の被保険者及び被扶養者のみ診療する場合には、厚生労働大臣の承認を得なければならない。


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答え　「　×　」　S32.9.2保険発123号。

保険医療機関として厚生労働大臣の指定を受けた病院が、保険者を限定しその被保険者及び被扶養者のみを診療することは認められていませんので、この設問は誤りとなります。

尚、「事業主医局」や「健康保険組合直営病院等」が、受給対象者を当該健康保険組合の組合員に限定する場合であれば、保険医療機関としての指定をうけなくても療養の給付を行うことができますが、その他の被保険者に対して療養の給付を行うためには、保険医療機関としての指定を受ける必要があります。



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療養の給付について１

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では早速本日の問題です。


保険で受けられる診療の範囲は、病気又はけがを治療するために必要な診察、（　A　）又は治療材料の支給、処置、（　B　）その他の治療、（　C　）における療養上の管理及びその療養に伴う世話その他の（　D　）、（　E　）への入院及びその療養に伴う世話その他の（　D　）となっている。尚、（　F　）に関する給付は、療養上の給付から分離して（　F　）費という現金給付としてなされる。



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答え　
A　薬剤
B　手術
C　居宅
D　看護
E　病院又は診療所
F　移送



では次の問題です。


引き続き選択式の問題です。


次の語群から選んでください。これは平成19年の選択式の問題です。


療養病床に入院する65歳に達する日の属する月の翌月以後である被保険者を（　A　）といい、その者が健康保険法第63条第3項各号に掲げる病院又は診療所のうち（　B　）から療養の給付と併せて受けた生活療養に要した費用について、（　C　）として現物で支給する。
（　C　）の額は、原則として当該生活療養につき生活療養に要する平均的な費用の額を勘案して（　D　）が定めた基準により算定した額から、（　E　）を控除した額とする。


語群
１、入院時生活療養費　　　２、自己の選定するもの　　３、主治医の選定するもの
４、入院時食事療養費　　　５、厚生労働大臣　　　　　６、特定長期入院被保険者
７、特例長期入院被保険者　８、生活療養標準負担額　　９、食事療養標準負担額
１０、保険者


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答え　
A　特定長期入院被保険者
B　自己の選定するもの
C　入院時生活療養費
D　厚生労働大臣
E　生活療養標準負担額




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任意継続被保険者の標準報酬月額について。

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では早速本日の問題です。


任意継続被保険者の標準報酬月額は、当該任意継続被保険者が資格喪失したときの標準報酬月額と、前年（1月から3月までの標準報酬月額については、前々年）の9月30日における当該任意継続被保険者の属する保険者が管掌する全被保険者の標準報酬月額を平均した額（健康保険組合が当該平均した額の範囲内においてその規約で定めた額があるときは、当該規約で定めた額）を標準報酬月額の基礎となる報酬月額とみなしたときの標準報酬月額といずれか多い額である。


＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿


答え　「　×　」　法第47条。


このような長文問題となると、気ばかりが焦ってしまい、時間をかけて問題を読むことがついつい忘れがちですが、そのような時に落とし穴がまっています。

この問題は最後の「多い額」ではなく「少ない額」が正しいですね。
尚、標準賞与額はふくまれませんので注意してください。



では次の問題です。


任意継続被保険者の標準報酬月額は、変更されることはない。


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答え　「　×　」　法第47条。

前年の9月30日におけるその者の属する保険者が管掌する全被保険者の標準報酬月額を平均した額が変更になった場合には、任意継続被保険者の標準報酬月額が変更されることがありますのでこの設問は誤りとなります


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報酬・賞与、標準報酬月額等について

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では早速本日の問題です。


被保険者の在職時に、退職金相当額の全部又は一部が報酬又は賞与に上乗せして支払われる場合は、報酬又は賞与に該当するものとみなされるが、事業主の都合により退職前に退職一時金として支払われるものについては、報酬又は賞与に該当しないものとされている。


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答え　「　○　」　H15.10.1保保発1001002号。

設問の通り正しいですね。
尚、在職時に退職金相当額の全部又は一部を給与や賞与に上乗せするなど前払される場合は、報酬又は賞与に該当します。この前払退職金の支給時期が不定期である場合は賞与として取扱い、年4回以上支払われる場合は、報酬として通常の報酬月額に加算して取り扱うことになっています。


では次の問題です。



標準報酬月額の上限該当者が、3月31日において全被保険者の100分の5を超え、その状態が継続すると認められるときは、厚生労働大臣は社会保障審議会の意見を聴いてその年の9月1日から上限を改定することができる。ただし、改定後の上限該当者数が9月1日現在で全被保険者数の1％未満であってはならない。


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答え　「　×　」　法第40条第2項、第3項。


この設問には誤りが2か所ありますがわかりましたか。

１、「100分の5」ではなく『100分の1.5』
２、改定後の上限該当者数は「9月1日」ではなく『3月31日』
この条文は平成21年の選択式に出題されていますので、その問題も確認しておいてください。

尚、標準報酬月額の等級区分の上限改定については、厚生労働大臣が社会保障審議会の意見を聴いて政令をもって行われるものであり、保険者ごとに行うものではありませんので注意してください。



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被保険者証について

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3月も残り1週間ですよ。勉強の遅れ、挽回できていますか。
この土日は必ず挽回する日にしてくださいね。


では早速本日の問題です。



任意継続被保険者の被保険者証の交付は、保険者が、被保険者の資格喪失日の前日に当該被保険者を使用していた事業主を経由して送付することにより行われる。


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答え　「　×　」　則第47条第3項。


被保険者証を交付するときは、保険者は事業主に交付することになっていますが、この設問のように被保険者が任意継続被保険者である場合には、事業主を経由せずに被保険者に送付することになっていますのでこの設問は誤りとなります。



では次の問題です。



被保険者が70歳に達する日の属する月の翌月以後の被保険者に係る一部負担金の割合の規定の適用を受けるとき、又はその被扶養者が70歳以上の被扶養者に係る一部負担金の割合の規定の適用を受けるときは、原則として、保険者は、当該被保険者に、高齢受給者証を有効期限を定めて交付しなければならない。


＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿


答え　「　○　」　則第52条第1項。


設問の通り正しいですね。


被保険者又はその被扶養者が70歳以上の場合で、高齢受給者証の交付を受けた高齢受給者が保険医療機関等で療養の給付を受けるときは、被保険者証に高齢受給者証を添えて提示することになります。



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被扶養者・資格得喪の確認について

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では早速本日の問題です。


主として被保険者に生計を維持されており、被保険者と同一世帯にあった叔母は、疾病のため入院したとしても、引き続き被扶養者として認められる。


＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

答え　「　○　」　H11.3.19保険発24号。

設問の通り正しいですね。
被保険者と住居をともにしていた被扶養者が、病院等へ入院した場合であっても、一時的な別居であり退院すれば被保険者と同居の状態に戻ると考えられることから、同一の世帯に属しているとみなされています。



では次の問題です。


被保険者の資格の取得及び喪失は、健康保険組合の被保険者について当該健康保険組合が、全国健康保険協会の被保険者については全国健康保険協会が、それぞれ確認することによってその効力を生ずるが、任意継続被保険者及び特例退職被保険者の被保険者資格の得喪については保険者等の確認は行われない。


＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

答え　「　×　」　

被保険者の資格の取得及び喪失は、保険者等の確認によって効力が生じるとされていますが、この場合の保険者等とは、健康保険組合の被保険者については当該健康保険組合が、又全国健康保険協会の被保険者については『厚生労働大臣』となっていますのでこの設問は誤りとなります。

尚、任意継続被保険者及び特例退職被保険者の被保険者資格の得喪については、保険者等の確認が行われない点はその通り正しいです。



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被扶養者について。

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では早速本日の問題です。


被保険者の甥の子であって、同一世帯に属し、被保険者により生計を維持されている者は被扶養者として認められる。


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答え　「　×　」　法第3条第7項。

被扶養者となる条件としては、
１、主として生計維持
A,被保険者の直系尊属。
B,被保険者の配偶者（届出をしていないが、事実上婚姻関係と同様の事情、いわゆる内縁関係にあるものも含む。）
C,被保険者の子、孫及び弟妹

２、主として生計維持＋同一世帯
A,被保険者の三親等内の親族で前期１以外の者
B,被保険者の配偶者で届出をしていないが事実上婚姻関係と同様の事情にあるものの父母及び子
C,上記Bの配偶者の死亡後におけるそ父母及び子。

念のため皆さんのテキストにも親族表がでていると思いますので確認しておいてください。
それと「親等」の数え方も押さえておいてください。配偶者は「０親等」、父母が「一親等」、自分の兄弟姉妹が「二親等」です。

そしてこの設問の「甥の子」は「四親等」であり被扶養者となることはできませんのでこの設問は誤りとなります。


では次の問題です。


被保険者と同一の世帯に属し、58歳である被保険者の姉の年収が140万円である場合、当該被保険者の姉は当該被保険者の被扶養者としては認められない。

＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿


答え　「　○　」　H5.3.5保発15号。

設問の通り正しいですね。
被扶養者の生計維持の認定基準について「別居」している場合については昨年出題されました。そして「同一世帯」については最近でいうと平成17年に出題されています。

認定基準
原則として認定対象者の年間収入が130万円（60歳以上又は一定の障害者は180万円）未満であって、被保険者の年間収入の2分の1未満又は被保険者の年間収入を上回らない場合であって、被保険者が世帯の生計維持の中心的役割を果たしていることが必要です。

したがってこの設問の姉は60歳未満であるので、年間収入が130万円以上ですので被保険者となることはできません。



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任意継続被保険者の資格の取得・喪失について

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昨日の祝日は有効に活用できましたか。

私は、妻と早朝からイオンに買い物です。
祝日でしかも20日であり、さらに朝市。荷物持ちです。


では早速本日の問題です。


任意継続被保険者になるには、１、適用事業所に使用されなくなったため、又は適用除外に該当するに至ったため被保険者の資格を喪失した者であること、２、喪失の日の前日まで継続して2か月以上被保険者であったこと、３、被保険者の資格を喪失した日から2週間以内に保険者に申し出なければならないこと、４、船員保険の被保険者または後期高齢者医療の被保険者等でない者であること、以上の要件を満たさなければならない。


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答え　「　×　」　法第37条第1項。

任意継続被保険者になるにはこの設問の要件を満たさなければなりませんが、ただし、被保険者資格を喪失した日から『20日以内』に申し出をする必要がありますので、３の「2週間以内」という点が誤りとなります。

尚、細かい点ですが２の「喪失の日の前日まで」を「喪失の日まで」とした引っ掛け問題が出題されたことがありました。


では次の問題です。


任意継続被保険者は、１、任意継続被保険者となった日から起算して2年を経過したとき、２、死亡したとき、３、保険料を納付期日までに納付しなかったとき（納付の遅延について正当な理由があると保険者が認めたときを除く。）４、被保険者となったとき、５、船員保険の被保険者となったとき、６、後期高齢者医療の被保険者等となったときのいずれかに該当するに至ったときは、その日からその資格を喪失する。


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答え　「　×　」　法第38条。

この設問の１〜３に該当した場合には『その日の翌日』に資格を喪失しまうすのでこの設問は誤りとなります。
又、３の保険料の納付期日は『その月の10日』となっていますが、納付期日に納付しなかった場合でも督促状なしで『翌日』に資格を喪失することになります。

そして４〜６に該当した場合は、設問の通り『その日』から資格を喪失します。


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資格取得について。

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では早速本日の問題です。


新たに企業に使用されることとなった者が、企業の内規により一定期間が試用期間となっていて、その終了時まで辞令が発せられず、その間の賃金額が試用期間後の賃金額と異なっている場合、健康保険の被保険者の資格は試用期間終了時に取得する。


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答え　「　×　」　S26.11.28保文発5177号

まず被保険者資格の取得時期について確認しましょう。以下のいずれかに該当する日から資格を取得することになります。
１、適用事業所に使用されるに至った日。
２、その使用される事業所が適用事業所となった日。
３、適用除外の事由に該当しなくなった日。

そしてこの設問に照らしてみると、「試用期間終了時」に資格を取得するのではなく、「新たに企業に使用されることになった日」に資格を取得することになります。
つまり一定期間は臨時的又は試みに使用する場合であっても、『雇入れ当初』より被保険者となりますのでこの設問は誤りとなります。

尚、同じような内容で表現が異なる通達もありますのでここで紹介しておきます。
「新たに使用される者が、当初から自宅待機とされた場合であって、雇用契約が成立しており、かつ、休業手当等が支払われるときは、当該休業手当等の支払の対象となった日の初日に被保険者の資格を取得する。」


では次の問題です。


特別支給の老齢厚生年金の受給権者である被保険者が、定年による退職後引き続き再雇用された場合、使用関係はいったん中断したものとして被保険者資格を喪失させることができる。


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答え　「　○　」　法第36条、H22.6.10保保発0610第1号

設問の通り正しいですね。一般に退職後継続して再雇用されますと退職前よりも給与が大幅に下がります。すると随時改定の扱いとなりますが、こうすると標準報酬月額が変わるのが4月目からとなり、3月間は実際には給与が下がっているにもかかわらず保険料は給与が下がる前の標準報酬月額を基に計算されてしまいます。

その為この設問の場合では、資格の喪失取得が生じたものとして取り扱い、資格取得時決定により標準報酬月額を下げることにしています。

尚、この設問の通達番号の発行日に注意してください。以前はこの取扱いは定年により退職した場合に限り適用されましたが、特別支給の老齢厚生年金の受給権者である被保険者が、定年によらず退職して再雇用された場合にも適用されるようになりましたので、注意してください。





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被保険者、適用除外について。

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ようやく暖かくなったかな、と思ったのですが、また寒くなりますね。
油断をしていると風邪をひいてしまいますよ。


では早速本日の問題です。


臨時的事業の事業所に4月間使用される予定の者が、業務の都合により4月を超えて使用されることとなった場合、4月を超えた日から被保険者となることができる。


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答え　「　×　」　法第3条第1項第5号

臨時的事業所に使用される者は原則として被保険者となることができませんが、「当初から継続して6月を超えて」使用される予定の者は、当初から被保険者となります。
したがってこの設問のように業務の都合により途中から期間が延びたとしても、被保険者となりませんので誤りとなります。



では次の問題です。



法人経営である旅館や料理店のようなサービス業に従事している者は被保険者にはならない。


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答え　「　×　」　法第3条。

この設問のような適用事業所に該当しない業種であっても、法人に使用される者は被保険者となりますので誤りです。これが個人経営であれば、5人以上であっても任意適用業種となります。


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被保険者について。

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では早速本日の問題です。


法人の代表者または業務執行権者については、法人に使用される者ではないので、法人から報酬を受けている場合であっても、被保険者として扱うことはできない。

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答え　「　×　」　S24.7.28　保発74号

設問の法人の代表者（理事、監事、取締役、代表社員等を含む）又は業務執行者で法人から労働の対償として報酬を受けている者は、その法人に使用される者として被保険者の資格を取得しますので誤りとなります。

尚、法人でない社団又は組合の総裁、会長及び組合長等その団体の理事の地位びある者についても同様に取り扱われますので、こちらも注意してくださいね。


では次の問題です。


60日間の期間を定めて雇用される者が、その期間中に負傷し休業のまま引き続き60日を超えて使用関係が存在し、負傷の治癒後に労務に服することが見込まれるときは、61日目から被保険者の資格を取得する。


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答え　「　○　」　S5.8.6保規344号。

設問の通り正しいですね。

この設問は「2か月以内の期間を定めて使用される者」に該当しますので、61日目から被保険者の資格を取得することになります。



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任意適用事業所について。

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昨日は、朝更新できず夜中になってしまい申し訳ありませんでした。
今朝は間違いなく更新できているでしょう。


では早速本日の問題です。


任意適用事業所の事業主は、当該事業所に使用される者（被保険者である者に限る。）の2分の1以上の同意を得て、厚生労働大臣に申請し、認可を受けた場合、適用事業所でなくすることができる。


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答え　「　×　」　則第21条、22条。

まず、任意適用事業所の事業主は、厚生労働大臣の認可を受けて適用事業所とすることができます。そしてこの認可を受けようとする時は、被保険者となるべき者の『2分の1以上』の同意を得て日本年金機構又は地方厚生局長に提出します。

又、任意適用事業所の取消の認可を受けようとする場合には、被保険者の『4分の3以上』の同意を得て、日本年金機構又は地方厚生局長に提出しなければなりませんので、この設問は誤りとなります。


では次の問題です。

二以上の適用事業所の事業主が同一であって、当該事業主が厚生労働大臣の承認を受けて、当該二以上の事業所を一の適用事業所としている場合であっても、一括適用となっている二以上の事業所の従業員である被保険者が都道府県をまたいで転勤したときは、被保険者資格の取得・喪失の手続きが必要である。

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答え　「　×　」　法第34条第1項。

設問の場合には、一括適用となっている二以上の事業所の従業員である被保険者が都道府県をまたいで転勤した場合であっても、被保険者資格の取得・喪失の手続は不要ですので、この設問は誤りとなります。



社労士受験応援団。
新大阪の社会保険労務士　井上光労務サポートオフィスでした。